MR Imaging of Desmoid Tumors
Robert Lefkowitz, MD, Professor Associado, Radiologia, Weill Cornell Medical College/Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
p>Introduction:p>Magnetic ressonance imaging (MRI) é a modalidade de escolha para a imagem de tumores desmoidais na maioria dos casos. A ressonância magnética utiliza uma série de campos magnéticos complexos e mutáveis e impulsos electromagnéticos de baixa energia (ondas de radiofrequência) para criar imagens do corpo. Ao contrário dos raios X e das tomografias computorizadas, a ressonância magnética não emite radiação ionizante. As sequências de imagem padrão da RM que são utilizadas para a imagem de tumores de tecidos moles na minha instituição (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) são as seguintes:
imagens ponderadas T1 (T1WI) nos planos axial e coronal (ou sagital)
imagens ponderadas T2 (T2FS) nos planos axial e coronal (ou sagital)
imagens ponderadas T1 no plano axial tanto antes como depois da administração de contraste intravenoso (gadolínio)
Em T1WI, a gordura é brilhante (sinal alto) e o fluido e o músculo são escuros (sinal baixo). No T2WI, o fluido é muito brilhante e a gordura e o músculo são escuros. Os tumores desmoidais são geralmente de sinal baixo em T1WI mas podem ser de sinal alto ou baixo em T2FS, dependendo da sua composição.
Composição de tumores desmoidais:
Tumores desmoidais são compostos principalmente por células chamadas fibroblastos e o colagénio que produzem. No início da sua evolução, os tumores desmoidais contêm uma elevada percentagem de fibroblastos; neste estado são referidos como desmoidais “celulares”. Ao longo do tempo, o número de fibroblastos dentro de um tumor desmoidal diminui enquanto a proporção relativa de colagénio aumenta. No decurso do seu ciclo de vida, os tumores desmoidais atingem frequentemente um estado em que são compostos principalmente de colagénio com relativamente poucos fibroblastos, altura em que podem ser referidos como tumores desmoidais “colagénicos” ou “predominantes no colagénio”.1 Como os fibroblastos têm um elevado teor de água, são brilhantes no T2WI; em contraste, o colagénio tem um teor relativamente baixo de água e, portanto, é escuro no T2WI.2 Uma vez que os tumores desmoidais são sobretudo celulares no início do seu ciclo de vida, são predominantemente altos no sinal T2, frequentemente misturados com bandas lineares de colagénio de sinal T2 baixo; estas “bandas” de sinal T2 baixo são altamente características dos tumores desmoidais precoces, e servem de pista para o radiologista quando o diagnóstico não é previamente conhecido.3 À medida que amadurecem, o grau de celularidade diminui com uma diminuição concomitante da percentagem de sinal T2 alto. Eventualmente, os tumores desmoidais tornam-se quase inteiramente escuros no T2WI, indicando que o tumor é maioritariamente colagénio e pouco provável que cresça significativamente no futuro.
As imagens melhoradas de tumores desmoidais parecem semelhantes ao T2WI, na medida em que os tumores celulares são de sinal elevado (aumentando avidamente) e os tumores com predomínio de colagénio são muito mais baixos em sinal (apenas ligeiramente aumentando). Os T1WI sem contraste são também utilizados no protocolo de imagem padrão: Tanto os tumores celulares como os predominantes de colagénio são de sinal baixo em T1, embora os tumores de colagénio sejam extremamente escuros. Contudo, o objectivo do T1WI não é avaliar o grau de celularidade dos tumores desmoidais, mas sim avaliar a relação destes tumores com as estruturas circundantes, tais como osso, vasos sanguíneos e nervos.
Terapia Médica:
p>Embora a maioria dos tumores desmoidais acabem por se tornar menos celulares com o tempo, a taxa a que esta alteração ocorre é imprevisível. O objectivo da terapia médica é acelerar este processo, particularmente em pacientes que são sintomáticos. A terapia médica pode causar a diminuição dos tumores desmoidais tanto no tamanho como na celularidade; contudo, mesmo na ausência de uma diminuição notável do tamanho, uma diminuição do grau de celluaridade por si só está frequentemente associada a uma melhoria dos sintomas. Os medicamentos mais comuns utilizados para tratar tumores desmoidais são Sorafenibe, Doxorubicina, Metotrexato e Tamoxifina.
MRI vs. CT:
MRI é a modalidade de escolha para a imagiologia de tumores desmoidais. A RM tem um contraste superior de tecido mole em comparação com a TC; por outras palavras, os tumores desmoidais são mais fáceis de ver na RM contra um fundo de outros tecidos moles como o músculo (na TC, os tumores musculares e desmoidais têm uma densidade semelhante, e portanto, podem ser difíceis de distinguir uns dos outros). Além disso, a RM é capaz de avaliar o grau de celluaridade (sinal T2 elevado), o que é benéfico para determinar a resposta ao tratamento – a TC é menos precisa na determinação do grau de celulite do tumor desmoído.
Outra grande vantagem da RM em relação à TC é a falta de radiação ionizante associada à RM. A TC, ao contrário da RM, utiliza um conjunto complexo de raios X para gerar uma imagem. Os raios X são uma forma de radiação ionizante, e a radiação ionizante tem potencial cancerígeno. A dose média de radiação de um único TAC é aproximadamente 10 milisievert, o que é cerca de três vezes a exposição anual à radiação para a pessoa média que vive nos Estados Unidos (principalmente de fontes como a radiação cósmica, radão transmitido pelo ar, procedimentos médicos, exposição comercial e industrial, etc.).4 Foi estimado que esta dose de radiação de um único TAC está associada a um risco acrescido de 1/1000 (0,1%) de desenvolver cancro. Este risco é cumulativo, de modo que uma pessoa que recebe 5 tomografias computorizadas durante um período de meses ou anos, tem um risco aumentado de 5/1000 de desenvolver cancro (um risco aumentado de 0,5% de contrair cancro para além do risco de base do paciente). Dado este risco pequeno, mas real, é prudente ponderar os riscos versus os benefícios quando se fazem imagens de doentes com múltiplas tomografias computorizadas. A RM é frequentemente uma alternativa viável em pacientes que requerem imagens repetidas para a vigilância de tumores desmoidais.
Outras vezes, o contraste IV utilizado com RM (gadolínio) tem menos toxicidade renal e está associado a menos reacções alérgicas do que o contraste iodado utilizado com TC. Mesmo para doentes com função renal gravemente comprometida, que não podem receber qualquer tipo de contraste intravenoso, ainda é possível obter imagens de RM de alta qualidade sem contraste. Pelo contrário, as imagens de TC de tumores de tecidos moles sem contraste intravenoso são frequentemente significativamente comprometidas.
TC tem várias vantagens sobre a RM. Por exemplo, alguns pacientes são claustrofóbicos e não podem tolerar que se deitem dentro do furo relativamente estreito da ressonância magnética para todo o exame, que normalmente dura pelo menos 30 minutos (o Valium pode ser administrado para ajudar a aliviar este problema). Os scanners de TAC são muito menos restritivos e estão associados a tempos de imagem muito mais curtos (apenas alguns minutos). Alguns dispositivos metálicos são incompatíveis com os fortes campos magnéticos utilizados para a ressonância magnética: Estes incluem pacemakers, implantes cocleares e certos clips de aneurisma mais antigos. Os corpos estranhos metálicos próximos da órbita também estão contra-indicados. Os pacientes que têm estes dispositivos precisam de ser imitados com TC em vez de RM.
Embora a RM seja claramente a modalidade de escolha para a imagiologia de tumores desmoidais extra-abdominais (incluindo a parede abdominal), muitos radiologistas preferem a tomografia computorizada de contraste melhorado à RM para avaliar tumores desmoidais intra-abdominais, especialmente quando estes tumores estão localizados no mesentério. As imagens de TC são muito menos sensíveis ao movimento associado com peristaltismo intestinal e excursão diafragmática durante a respiração, e podem mais facilmente distinguir os tumores desmoidais da gordura mesentérica adjacente ou dos loops intestinais preenchidos com fluido, que podem parecer semelhantes aos tumores desmoidais no T2WI usado na RM.
Métodos de Medição de Tumores na RM e na TC:
RECIST (Critérios de Avaliação de Resposta em Tumores Sólidos) é um método comummente usado para medir o tamanho do tumor: É o mais simples de todos os métodos, exigindo uma medição unidimensional do maior eixo do tumor.
O critério da OMS (Organização Mundial de Saúde) é um método bidimensional que mede o maior eixo do tumor e a maior medição perpendicular. Este método é um pouco mais preciso do que RECIST para medir tumores desmoidais, porque os tumores desmoidais encolhem frequentemente mais no eixo curto do que no eixo longo – o eixo curto não é medido em RECIST. Nestes casos, a OMS reflectirá com maior precisão a resposta terapêutica.
Medições tridimensionais são também normalmente utilizadas e consomem apenas um pouco mais de tempo. Finalmente, as medições volumétricas (medir a área de todo o tumor em cada fatia e multiplicar a soma destas medições pela espessura da fatia), se realizadas correctamente, são o método mais preciso para medir o tamanho do tumor, mas são de longe mais demoradas do que qualquer dos outros métodos. Dado que este método é tão trabalhoso, estão actualmente a ser realizados estudos para determinar se a precisão acrescida deste método acrescenta valor clínico suficiente para justificar a sua utilização. Outros estudos estão a ser conduzidos com software numa tentativa de medir o volume tumoral de forma automatizada.
Qualquer que seja o método utilizado para medir o tamanho do tumor, é importante que as medições sejam conduzidas por um radiologista que tenha experiência com tumores desmoidais, a fim de distinguir adequadamente o tumor do tecido normal adjacente e reconhecer o significado das alterações do sinal T2. Igualmente importante é a consistência entre as medições – radiologistas diferentes medirão frequentemente o mesmo tumor de forma diferente (variabilidade inter-observador). Por conseguinte, pode ser útil que o mesmo radiologista reveja cada exame do mesmo paciente, se possível. Mesmo o mesmo radiologista pode por vezes medir o mesmo tumor de forma diferente (variabilidade intra-observador), particularmente se a extremidade do paciente for posicionada de forma ligeiramente diferente em cada varredura. Portanto, o radiologista deve ser meticuloso ao comparar o mesmo tumor em varreduras diferentes, certificando-se de distinguir as margens do tumor do tecido normal adjacente e de medir o tumor usando eixos semelhantes.
Conclusion:
MRI é a modalidade preferida para a imagiologia de tumores desmoidais extra-abdominais, enquanto que a TC é geralmente preferida para tumores desmoidais intra-abdominais, com algumas excepções. Os doentes devem tentar que as suas tomografias sejam lidas por radiologistas com experiência na leitura de tumores desmoidais, para que alterações subtis no tamanho e sinal T2 sejam adequadamente avaliadas.