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Pain é uma experiência pessoal mas pode ser difícil de comunicar. É vital que os enfermeiros saibam como melhor avaliá-la para assegurar o tratamento ideal

Introdução

Pain é uma experiência pessoal, e cada experiência dela é única. Não é apenas uma sensação física, mas está ligada a uma resposta emocional e a um acto de raciocínio; é por isso que a dor é conhecida como uma experiência multidimensional (Fillingim et al, 2014). A dor também tem consequências físicas e emocionais; pode levar-nos à fadiga, irritabilidade, depressão ou incapacidade de realizar actividades da vida diária (Fillingim et al, 2014). A dor crónica também afecta o bem-estar social e económico, restringindo o trabalho e as actividades sociais (Morgan et al, 2011).

Pain é difícil de explicar e o uso de analogias é comum (Schott, 2004). Por exemplo, “Parece que a minha cabeça está num vício” comunica imediatamente o que o paciente está a sentir, enquanto que “Esta dor está a matar-me” demonstra o impacto psicológico da dor. Os pacientes precisam de comunicar a dor porque querem que os outros saibam como se sentem, porque isso é reconfortante e suscita empatia e ajuda (Buenaver et al, 2007). Os profissionais de saúde querem compreender a dor dos pacientes porque isso os ajudará a diagnosticar o problema, seleccionar um programa de tratamento eficaz e monitorizar o seu progresso.

Propósito da avaliação da dor

É realizada uma avaliação da dor para:

• Detectar e descrever a dor para ajudar no processo diagnóstico;
• Entender a causa da dor para ajudar a determinar o melhor tratamento;

Monitorizar a dor para determinar se a doença ou desordem subjacente está a melhorar ou a deteriorar-se, e se o tratamento da dor está a funcionar.

O conteúdo e âmbito da avaliação depende da sua finalidade e do tipo de dor. A dor aguda é causada por um processo patológico de curta duração, tal como uma incisão cirúrgica ou uma entorse. Desde que esta dor seja tratada e não haja danos nos nervos, resolve-se normalmente à medida que o corpo cicatriza (Grichnik e Ferrante, 1991).

A dor crónica dura por um período prolongado – pelo menos três meses (este é o momento em que a cicatrização dos tecidos deve estar completa) (Hughes, 2008). O termo descreve dores complexas onde pode ter havido um desencadeamento patológico mas, embora a cura tenha tido lugar, a dor continua – por exemplo, dores lombares crónicas. Outro tipo de dor crónica relaciona-se com processos patológicos em curso, tais como a osteoartrite, e com dores que são causadas por danos ou disfunções do sistema nervoso; isto inclui dores tão diversas como dores pós-choque e neuropatia diabética.

As avaliações iniciais cobrirão muito terreno porque são utilizadas como parte de um exercício muito mais amplo concebido para ajudar os profissionais de saúde a compreender porque é que os pacientes procuram tratamento, que tratamento e intervenções foram experimentados, e a sua compreensão da sua situação actual. As avaliações da dor após este ponto podem centrar-se numa gama mais pequena da experiência de dor para monitorizar o tratamento, a recuperação do paciente ou o curso da doença.

p>Up>A 20% da população europeia sofre de dor crónica (van Hecke et al, 2013) e por isso é provável que os pacientes no contexto da dor aguda possam ter tanto dor aguda como dor crónica.

Participação dos doentes

Os doentes variam na sua capacidade de liderar ou participar em discussões sobre a sua dor e é importante que os enfermeiros considerem isto antes de escolherem a estratégia de avaliação mais apropriada. O auto-relatório da dor utilizando um conjunto de perguntas orientadas é a melhor forma de avaliar a dor (MacIntyre e Schug, 2014). Quando os pacientes não podem comunicar verbalmente a dor, há uma série de outras opções, incluindo escalas de classificação da dor, para as quais o paciente pode apontar se for capaz de o fazer. A escala Wong-Baker FACES Pain Scale foi endossada por muitos grupos como uma ferramenta eficaz para utilização em pessoas com deficiência cognitiva leve a moderada (Scherder et al, 2009), embora seja mais conhecida como uma ferramenta utilizada com crianças.

p>algumas ferramentas, tais como a escala COMFORT (Bit.ly/COMFORTScale; Van Dijk et al, 2000), concentram-se nos sinais de comportamento da dor (Caixa 1), que podem também incluir alterações fisiológicas. Quando uma pessoa com demência não pode participar no processo de avaliação, recomenda-se que seja utilizada uma ferramenta especificamente concebida para avaliar a dor em adultos idosos não-verbais: uma revisão exaustiva de 17 destes pode ser encontrada no website do Centro de Recursos da Cidade da Esperança para a Dor e Cuidados Paliativos.

Os profissionais de saúde não devem assumir que um paciente não pode participar numa avaliação da dor. As pessoas com demência podem frequentemente utilizar escalas de auto-relato da dor, mas podem precisar de ser ensinadas de novo a fazê-lo de cada vez (Kaasalainen et al, 2013). Quase universalmente, os pacientes mudam o seu comportamento “normal” quando estão com dor, por isso conhecer os pacientes individuais e o seu comportamento normal é vital.

Elementos comuns da avaliação

Informação principal é comum a todas as avaliações da dor. A mnemónica ou as iniciais podem ser indicações úteis para recordar o conteúdo da informação de base essencial. Duas das sugestões mais populares são PQRST e SOCRATES (Fig 1, em anexo).

A ênfase colocada nos diferentes componentes da avaliação depende do contexto em que esta tem lugar. Como exemplo, as pessoas com dor crónica podem sofrer alterações de humor a longo prazo (Eccleston et al, 2013) e assim o impacto emocional da dor constitui uma parte importante do plano de tratamento – muitas vezes é dada mais atenção a estes componentes emocionais na dor crónica do que na dor aguda.

Onset of pain

Pain está frequentemente associado a um processo de lesão ou doença mas também pode emergir lentamente, geralmente em relação a uma doença ou desordem progressiva, como osteoartrite ou desordens degenerativas dos nervos. Com alguns tipos de dor crónica, os pacientes podem não ser capazes de identificar um evento que o desencadeou e a falta de uma patologia identificável e tratável pode ser preocupante para eles.

Questões sobre o início da dor revelam o que os pacientes sabem ou acreditam sobre o que lhes está a acontecer. A sua compreensão pode ter uma influência significativa na sua capacidade de enfrentar, seguir instruções e responder ao tratamento. Tomando a dor no peito como exemplo, muitas pessoas associam isto ao enfarte do miocárdio e há provas de que, mesmo quando o enfarte do miocárdio é excluído, os pacientes ainda sentem medo, stress e uma sensação de perda de força (Jerlock et al, 2005).

A causa da dor

A fim de seleccionar o tratamento mais adequado é necessário para identificar o mecanismo da lesão (como aconteceu). Algumas questões-chave incluem:

• Esta dor está relacionada com danos nos tecidos? Este tipo de dor é chamado dor nociceptiva, dor fisiológica, dor inflamatória e dor nos tecidos. Pode ser causada por trauma directo nos tecidos (por exemplo, queimadura, cirurgia, pastagem, entorse) ou processo de doença em curso (como a artrite). Pode ser superficial (relacionada com a pele e músculo), que é chamada dor somática, ou profunda e relacionada com os órgãos (por exemplo, intestino, pâncreas, coração), que é chamada dor visceral.

li>Esta dor está relacionada com danos nos nervos ou uma desordem dos nervos ou do sistema nervoso? Este tipo de dor é chamado dor neurogénica, dor neuropática, dor central e dor fantasma. Pode ser causada por trauma directo nos nervos devido a compressão, corte ou insulto químico; mau funcionamento ou dano relacionado com doença dos nervos (como neuropatia diabética, neuropatia alcoólica resultante de, por exemplo, diabetes ou ingestão excessiva de álcool respectivamente, esclerose múltipla, dano da medula espinal); dano no tecido do sistema nervoso central (por exemplo, AVC); ou perda de input sensorial na medula espinal e cérebro (como dor fantasma, avulsão do plexo braquial).

• Esta dor é uma mistura de ambas as anteriores? Este tipo de dor é complexo e muitas vezes é difícil diferenciar entre os diferentes componentes. Um bom exemplo seria a dor crónica (a longo prazo) nas costas.
• Existe uma ausência de uma explicação patológica para a dor? Algumas formas de dor crónica parecem não ter uma causa patológica óbvia, mas a dor é muito real. Esta dor pode ser desencadeada por um episódio doloroso após o qual a dor nunca foi resolvida ou alterações na forma como o sistema nervoso gere os sinais de dor.

As palavras que os pacientes usam para descrever a sua dor podem muitas vezes ajudar a diferenciar a dor resultante de mecanismos nociceptivos ou neuropáticos (Caixa 2), embora haja algum cruzamento e outros conhecimentos terão de ser usados para determinar a causa principal da dor.

Site e radiação

O site da dor fornece frequentemente informações sobre o diagnóstico do paciente e, portanto, informa o tratamento futuro. A dor é normalmente mais fácil de localizar com precisão quando é aguda e somática – ou seja, relacionada com algum tipo de dano superficial do tecido. Dor mais profunda e dor crónica tendem a ser mais difíceis de localizar.

A dor pode ter uma causa específica, tal como a osteoartrite da anca, mas a dor causada por esta é frequentemente sentida em vários locais, incluindo as costas, virilhas e joelhos (Izumi et al, 2014). A dor que resulta de doença ou lesão de órgãos ocos (vísceras) também pode ser sentida num local cutâneo distante. Fig 2 (em anexo) dá exemplos dos locais de dor referida.

Em muitos casos, os pacientes podem explicar ou apontar o local da dor mas se isso não for possível – geralmente devido à complexidade – podem desenhar a sua dor num diagrama do corpo (Fig 3, em anexo). Isto envolve mover o local da sua dor e outros sintomas sensoriais, tais como pinos e agulhas num diagrama de corpo negro. Os pacientes escolhem espontaneamente utilizar diferentes tipos de sombras para denotar diferentes sensações, pelo que estas provam ser uma ferramenta de comunicação eficaz.

Diagramas corporais também podem oferecer uma visão do impacto psicológico da dor: a angústia e a frustração são frequentemente marcadas com sombras muito densas, com linhas mais longas que por vezes se estendem para além do corpo (Fishbain et al, 2003); mais uma vez, o paciente faz uma escolha espontânea sem orientação para utilizar a ferramenta desta forma, proporcionando aos profissionais de saúde uma visão valiosa.

Associações de dor com outros sintomas

Alguns tipos de dor estão associados a sintomas específicos – por exemplo, suor, palidez, náuseas e vómitos são comuns em pacientes com dores abdominais, enquanto a aura (luzes intermitentes, visão turva, fraqueza, dormência, dificuldade em falar) está frequentemente associada à enxaqueca. A observação destes sintomas é, portanto, relevante quando se tenta diagnosticar a causa de uma dor. Os sintomas associados à dor também devem ser investigados, tais como perturbações do sono, depressão, ansiedade e incapacidade de trabalhar.

Mudança na dor ao longo do tempo

A dor pós-operatória é um exemplo de dor aguda que deve melhorar gradualmente ao longo de um período relativamente curto até o paciente estar livre de dor e ser capaz de voltar, mais ou menos, aos níveis normais de actividade. No entanto, muitos pacientes descobrem que a sua actividade, sono e humor podem ser perturbados pela dor durante semanas após a cirurgia (Leegaard et al, 2010; Wiggins, 2009).

Althaus et al (2014) identificaram a melhoria gradual da dor pós-operatória para a maioria das pessoas, e também demonstraram que aqueles que têm uma fraca taxa de melhoria da dor nos primeiros dias são mais propensos a desenvolver um estado de dor crónico (dor que não desaparece). É importante, portanto, não só monitorizar a dor ao longo do tempo, mas também assegurar que tanto os pacientes como os enfermeiros compreendem a importância da gestão da dor.

Variação na intensidade da dor e interferência nas actividades pode ajudar a diferenciar as diferentes causas da dor. A dor neuropática – que é a dor causada por um dano ou disfunção dos nervos e do sistema nervoso, como a neuropatia diabética dolorosa – tende a ser pior à noite, e também se torna progressivamente pior ao longo do dia (Gilron et al, 2013). A dor artrítica tende a ser pior ao acordar, mas diminui ao longo do dia (Buttgereit, 2011; Cutolo et al, 2006). A dor pós-operatória também tende a ser pior de manhã do que mais tarde no dia (Boscariol et al, 2007).

Factores de exacerbação e alívio

Esta secção da avaliação ajuda a diagnosticar a causa da dor e também a direccionar eficazmente o tratamento. Muitas dores serão exacerbadas pelo movimento: nas dores músculo-esqueléticas os movimentos exactos que levam a um aumento da dor podem ajudar os especialistas a compreender que estruturas estão envolvidas e como; e isto pode ser particularmente importante em distúrbios comuns como a dor lombar (Konstantinou et al, 2012). A dor no peito pode ser devida a uma série de causas diferentes e estabelecer uma ligação à inspiração, ingestão de alimentos, posição corporal, exercício, ou emoção e stress pode ser a chave para diferenciar entre causas pleurais, gástricas e cardíacas.

Dores neuropáticos – por exemplo, neuralgia do trigémeo ou neuralgia pós-herpética – não tendem a ser agravadas pelo movimento, mas podem ser exacerbadas significativamente por um estímulo inócuo como a pele ser escovada levemente por um botão de algodão ou o contacto com algo frio ou quente; a isto chama-se alodinia. Os doentes com dor neuropática também experimentam uma redução do seu limiar para responder a um estímulo potencialmente nocivo. Como exemplo, imagine alguém pressionando o fim de um clipe de papel desdobrado – um ponto rombo – sobre a pele; a pressão necessária para evocar a dor será menor na área da dor neuropática do que seria em áreas de pele normal; a isto chama-se hiperalgesia. Estes conceitos são delineados claramente por Jensen e Finnerup (2014).

Factores de elasticidade, também chamados factores paliativos, dão muitas vezes uma visão útil da resposta real ou potencial do paciente à terapia. A dor músculo-esquelética geralmente responde bem ao repouso; para danos agudos dos tecidos moles, o RICE mnemónico (repouso, gelo, compressão e elevação).

Na dor crónica, o RICE é inapropriado porque o desuso exacerba a dor à medida que os músculos enfraquecem. O paciente torna-se menos flexível e flexível, e tem uma resposta dolorosa acrescida às tentativas de aumentar novamente os níveis de actividade.

A dor aguda relacionada com danos nos tecidos tende a responder bem aos medicamentos para aliviar a dor, tais como paracetamol, opiáceos e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) ou agentes. A dor crónica não tende a responder tão bem a estes medicamentos, embora possam trazer alívio parcial. Os doentes podem também estar a tomar medicamentos adjuvantes para aliviar a dor, tais como antidepressivos e anticonvulsivos, que estão mais geralmente associados à dor crónica e, em particular, à dor neuropática. Uma série de questões diferentes precisam de ser cobertas numa avaliação de medicamentos:

• O que é prescrito (fármaco, dose, tempo, via)?
• Como é que o paciente está a tomar o fármaco (com que frequência, quanto)?
• Há quanto tempo é que o fármaco é utilizado pelo paciente? Isto ajudará a determinar potenciais questões de alto risco, tais como o risco de trombose no uso do AINE;

>Quanto satisfeito está o paciente com os medicamentos e como estão a ser tomados?Quanto alívio da dor está o paciente a receber?>Que efeitos secundários está o paciente a sofrer?>Que estratégias de gestão estão em vigor para gerir os efeitos secundários?

É útil notar que a redução da dor só se torna clinicamente significativa para um doente quando está na região de 30% ou mais (Mease et al, 2011; Lee et al, 2003).

Quando os doentes experimentam efeitos secundários, por exemplo náuseas e vómitos, como resultado da toma de opiáceos, podem sentir que a dor é preferível aos efeitos secundários – isto irá impedi-los de usar o medicamento da forma mais útil. Os efeitos secundários, incluindo a obstipação, o embotamento cognitivo e os efeitos de ressaca da sedação, são importantes preditores da adesão a estratégias de gestão da dor aguda e crónica.

Esta secção da avaliação (que determina os factores agravantes e aliviadores) também deve ser utilizada para identificar a utilização pelos doentes de terapias alternativas e complementares, bem como terapias e medicamentos que já foram experimentados ou estão a ser utilizados actualmente. Para cada uma destas terapias, é importante extrair do paciente a forma como foram utilizadas e os benefícios – se é que algum deles existe – que o paciente experimentou.

Há muitos fóruns de pacientes que fornecem exemplos de como os pacientes podem sentir-se julgados durante esta parte da avaliação, sentindo que os profissionais de saúde estão a fazer julgamentos negativos dos seus esforços para encontrar estratégias e terapias que os ajudem a lidar com a dor. É importante utilizar uma abordagem sistemática para determinar se cada estratégia foi utilizada de forma útil, e se teve um custo financeiro ou físico que o paciente não pode suportar indefinidamente.

Severidade da dor

Severidade ou intensidade da dor é o aspecto geralmente utilizado para acompanhar a recuperação, resposta ao tratamento ou trajectória da doença. Escalas numéricas simples são eficazes e, ao repetir as medições ao longo do tempo, é possível desenvolver uma tendência gráfica mostrando como a dor varia com o tempo e com as actividades. Com a dor aguda, esta deve ser facilmente acessível no gráfico do paciente para que a analgesia e a recuperação possam ser avaliadas; aos pacientes com dor crónica pode ser pedido que mantenham um diário.

Ferramentas comuns incluem a escala de classificação numérica (NRS), o que implica pedir aos pacientes que classifiquem a sua intensidade de dor numa escala de 0-10, em que 0 significa nenhuma dor e 10 é a pior dor que já sentiram ou a pior dor imaginável. Embora a âncora da “pior dor imaginável” seja frequentemente utilizada no final da escala, os pacientes têm dificuldade em compreendê-la e preferem a âncora “pior dor jamais experimentada” (Yokobe et al, 2014).

O NRS funciona bem para adultos (Williamson e Hoggart, 2005) e tem sensibilidade suficiente para permitir que os pacientes comuniquem as mudanças na sua dor ao longo do tempo. Uma alternativa é a escala visual analógica (EVA), que é normalmente apresentada ao paciente sob a forma de uma linha de 100mm desenhada em papel, ou uma régua de plástico com um deslizador; as âncoras são as mesmas que no NRS 0-10. A escala de classificação verbal (VRS) consiste numa lista de 4-6 palavras denotando uma intensidade de dor crescente:

• Sem dor;

Li>Dores leves;Li>Dores moderados;Li>Dores graves.

Em termos de facilidade de utilização ou aderência por adultos, o NRS tende a ser mais eficaz do que a EVA e o VRS (Hjermstad et al, 2011) e é o escolhido em muitos cenários clínicos.

Conclusão

O factor mais importante na avaliação da dor é o auto-relato do paciente. No entanto, alguns pacientes podem estar relutantes em desencadear a avaliação, pelo que é vital para os enfermeiros que se inicie uma discussão sobre a dor com os pacientes. A avaliação da dor pode ser complicada, especialmente nas fases iniciais e quando não existe uma causa aguda óbvia; no entanto, mesmo uma simples avaliação do local e da gravidade da dor pode fornecer informação suficiente para que o tratamento possa ser iniciado.