Hipotensão | Heading

I. Problema/Condição.

Hipotensão é definida como tensão arterial anormalmente baixa (PA) ou uma diminuição significativa da PA. A hipotensão levará a uma perfusão inadequada de órgãos e, com o tempo, a disfunções orgânicas. Muitas vezes, a hipotensão resultará em sinais e sintomas devido ao baixo fluxo de sangue para as artérias e veias. Em geral, a PA normal de adultos saudáveis varia entre 90-120 e 60-80mmHg.

Contrário a hipertensão, a hipotensão é definida por sinais e sintomas de baixo fluxo sanguíneo, e não por um número específico. Por exemplo, uma pessoa que vive com PA persistentemente elevada (i.e. sys 180’s) pode desenvolver tonturas e não tolerar uma queda súbita para pressões “normais”. Como tal, essa pessoa seria considerada hipotensa. Pelo contrário, há alguns adultos saudáveis que podem viver com TA sistólica inferior a 90. Por conseguinte, é importante identificar a PA de base da pessoa e avaliar os sintomas antes de concluir que a pessoa está hipotensa.

A. Qual é o diagnóstico diferencial para este problema?

É útil construir um diagnóstico diferencial de hipotensão pensando no problema de um ponto de vista fisiológico. A PA está dependente do produto de 2 factores: débito cardíaco e resistência vascular sistémica. O débito cardíaco é então determinado pelo volume do AVC e pelo ritmo cardíaco. O volume do AVC é uma função da pré-carga, pós-carga e contractilidade.

Medicamentos

Ao rever as causas da hipotensão, é útil rever primeiro a lista de medicamentos se nenhuma causa aparente for evidente. Considerar manter ou baixar a dosagem de medicamentos que possam causar hipotensão.

Anti-hipertensivos:

1. Diuréticos: BP mais baixa por diminuição das reservas corporais de sódio

a. Tiazida (isto é, hidroclorotiazida, metolazida)

b. Diurético de laço (isto é, furosemida, bumetanida)

c. Diurético de K sparing (isto é, espirinolactona)
2. Agentes simpatolíticos

a. Agentes de acção central (i.e. clonidina): Este é um agonista alfa-2 e funciona centralmente para reduzir o tom simpático e aumentar o tom parassimpático, o que resulta em diminuição da PA e diminuição da frequência cardíaca.

b. Agentes de acção periférica

i. Beta-bloqueadores (i.e. Metoprolol, Carvedilol, Labetalol, Atenololol): O Labetalol (alfa/beta-bloqueador) é considerado o mais potente beta-bloqueador.

ii. Alfa-bloqueadores (ou seja, Doxazosina, Tamsulosina, Terazosina): Bloqueadores alfa-receptores em músculo liso de artérias periféricas em todo o corpo. Muitas vezes estes fármacos são usados para tratar hiperplasia benigna da próstata (BPH).

3. Vasodilatadores directos

a. Hidralazina

b. Minoxidil

c. Nitroprussiato

4. Inibidores da ACE-I (i.e. Lisinopril): Conversão em bloco de angiotensina I para II. A angiotensão II leva ao aumento da BP.

5. ARB (i.e. Losartan): Os bloqueadores dos receptores de angiotensina bloqueiam a angiotensina II.

6. Bloqueador dos canais de cálcio

a. Dihidropiridina (i.e. amlodipina, nifedipina): reduzir a resistência vascular sistémica.

b. Não dihidropiridina (i.e. diltiazem, verapamil): inverter espasmo coronário e tratar angina; muito menos efeito na PA.

7. nitratos (i.e. Nitropaste, mononitrato de isossorbida, dinitrato): o nitropaste é um agente eficaz utilizado para urgência/emergência hipertensiva devido à sua potente redução rápida da PA. Como tal, pode também causar hipotensão. Nesses casos, pode-se pôr rapidamente termo aos efeitos da droga removendo o penso e limpando o nitropaste.

p> Hiperplasia benigna da próstata (ou seja, Tamsulosina, terazosina)
p>Anti-Parkinsonian9
p>p>Combinação: Nitratos & sildenafil (Viagra)
p>Tricyclic anti-depressores
p>Narcóticos

Resistência vascular sistémica

Anaphylaxis

Sepsis/SIRS

Insuficiência adrenal

Choque espinal

Síndrome do choque tóxico

Hipertiroidismo

Saída cardíaca

>li>>p>Volume de batida/li>

1. Contractilidade
p> a. Insuficiência cardíaca congestiva (CHF)
p> b. Insuficiência cardíaca direita
p>2. Pré-carga
a. Hemorragia b. Esgotamento de fluidos c. Regurgitação mitral aguda
d. Regurgitação aórtica aguda
p>3. Pós-carga a. Estenose aórtica grave

taxa de corrimento

p>p>1. Bradicárdias
2. Taquicárdias

Extracardia (obstrutiva)

p>p> Tamponamento cardíaco

Informação histórica importante no diagnóstico deste problema.

p>p>1. Existe alguma alteração no estado mental do paciente? Se sim, ver capítulo sobre Choque.
2. Algum dos medicamentos tomados causa hipotensão? Quaisquer novos medicamentos recentemente adicionados?
3. Quaisquer novos alimentos ou medicamentos que possam causar anafilaxia?
p>p>4. Tome uma história cardíaca focalizada: dores no peito, falta de ar, edema nas pernas.
5. Qualquer procedimento ou cirurgia recente que possa resultar em perda significativa de sangue ou tamponamento? ou seja, cateterização cardíaca, cirurgia de revascularização do miocárdio (RM)
6. O paciente toma esteróides cronicamente? A paragem súbita dos esteróides pode causar insuficiência adrenal e hipotensão. Em alternativa, um paciente que esteja cronicamente a tomar esteróides e tenha uma infecção significativa pode desenvolver insuficiência adrenal.
7. Alguma utilização de tampões recentemente? Isto pode resultar em síndrome de choque atóxico que se manifesta como febre alta, erupção difusa, mal-estar, confusão, hipotensão e falência de múltiplos órgãos.

Manobras de Exame Físico que provavelmente serão úteis no diagnóstico da causa deste problema.

1. Tamponamento – avaliação do paradoxo do pulso é útil para descartar o tamponamento. Insuflar o punho à pressão arterial sistólica conhecida. Insuflar lentamente a manga até ouvir pela primeira vez os sons de Korotkoff. Nessa altura, fixe a manga, anote a pressão arterial e observe a expansão e deflação do tórax. Os primeiros sons de Korotkoff são ouvidos apenas com deflação do tórax (expiração). Agora, desaperte lentamente a braçadeira até ouvir os sons de Korotkoff tanto com expansão torácica (inspiração) como com deflação (expiração). Esta é a sua segunda pressão. Se a diferença de pressões for superior a 12mmHg, existe um paradoxo de pulsos anormal e isto sugere um possível tamponamento.
2. Estenose aórtica – classicamente descrita por um murmúrio duro em forma de diamante na borda superior direita do esterno; contudo, a gravidade do AS não é caracterizada pela intensidade do murmúrio e em alguns casos de AS grave um murmúrio é difícil de detectar; a melhor maneira de caracterizar a gravidade é avaliar o murmúrio de pico tardio durante a sístole.Regurgitação mitral aguda – geralmente holosistólica e melhor ouvida no ápice; sem correlação entre intensidade e severidade do MR.
4. Choque séptico – a sepse precoce apresenta-se normalmente com extremidades quentes e pulsos limitantes. A sepse tardia revelará extremidades cianóticas frias e pálidas com mosqueado.
5. Choque cardiogénico – Apresenta-se como extremidades frias, pulsos fracos, e distensão venosa jugular.

3. Testes laboratoriais, radiográficos e outros testes que provavelmente serão úteis no diagnóstico da causa deste problema.

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1. A avaliação da relação BUN/Cr pode ser útil para identificar o esgotamento do volume. Contudo, CHF pode também resultar numa imagem pré-renal.
2. O raio-X do tórax (CXR) é útil para determinar CHF, pneumonia.
3. O peptídeo natural do cérebro é um bom marcador, se normal, excluindo CHF. No entanto, compreender que pode ser falsamente elevado em casos de insuficiência renal, embolia pulmonar, regurgitação mitral ou quaisquer condições que causem alongamento atrial.
4. O eco à beira do leito pode ser feito para avaliar a fracção de ejecção cardíaca, função valvular, tamponamento.
5. Culturas de sangue, urina, expectoração, fezes e/ou quaisquer outros locais potenciais de infecção se houver suspeita de septicemia.

C. Critérios para Diagnóstico de Cada Diagnóstico no Método Above.

1. Medicamentos – diagnosticados pela história e excluindo outras causas.
2. Anafilaxia – história e exame com inchaço dos lábios, língua e dificuldade em respirar.
3. Sepsis/SIRS – suspeita de infecção com contagem elevada de glóbulos brancos, taquicardia e taquipneia.
4. Insuficiência adrenal – história de utilização de esteróides crónicos com paragem súbita e ainda mais exacerbada pela infecção; nível de cortisol 5AM inferior ou igual a 3 satisfaz os critérios.
5. Choque espinal – disfunção autonómica grave, hipotensão, bradicardia relativa, vasodilatação periférica e hipotermia.
6. Síndrome do choque tóxico – início súbito de febre alta, hipotensão grave, falência de múltiplos órgãos. Outras características incluem uma erupção cutânea difusa e descamação das palmas das mãos e das plantas dos pés que ocorre 1-2 semanas depois. A história clássica é uma mulher que usa um tampão durante períodos de tempo mais longos. Outros cenários clínicos incluem infecções de feridas cirúrgicas, infecções pós-parto, abcessos profundos, osteomielite, empiema, abcesso peritonsilar, e sinusite.
p>7. CHF – história, resultados do exame físico, CXR, nível de BNP, ou eco.
8. insuficiência cardíaca direita – resultados do exame físico com JVD, refluxo hepatojugular, edema de perna mas pulmões limpos.
9. Hemorragia – geralmente em pacientes pós-catástrofe com hemorragia retroperitoneal e quantidade significativa de desconforto abdominal ou na virilha.
10. Esgotamento de fluidos – historial de BUN/Cr – um normal que provavelmente exclui o esgotamento de fluidos.
11. Regurgitação mitral aguda – história de súbita e grave falta de ar com edema pulmonar intermitente, IM recente ou endocardite infecciosa, história de prolapso da válvula mitral; echo.
12. Regurgitação aórtica aguda – historial de súbita e grave falta de ar com edema pulmonar com flash, dor torácica também pode ser queixa se devido a dissecção da aorta; echo.
13. Estenose aórtica grave – história e exame.
14. Bradicardias – electrocardiografia (ECG) mostra bloqueio cardíaco completo ou de alto grau; estas são as únicas bradicardias que causam hipotensão.
15. Taquicardias – ECG para avaliar se é taquicardia ventricular ou taquiarritmia atrial.

III. Gestão enquanto o Processo de Diagnóstico está a decorrer

1. Existe alguma alteração no estado mental do paciente?
2. Obtenha o historial do paciente. O historial irá muito provavelmente ajudá-lo a diagnosticar a causa da hipotensão.
3. Se o paciente desenvolver hipotensão sintomática, considere parar todos os medicamentos anti-hipertensivos, removendo manchas como clonidina, uma mancha de nitroglicerina.
4. Se a hipotensão for de CHF, avalie se o paciente é compensado (extremidades quentes) ou não compensado (extremidades frias). Se o paciente for compensado, só são necessários diuréticos. Contudo, se o paciente for não compensado e hipotenso, necessitará de diuréticos mais inotropos. Consultar com cardiologia.
p>5. Se a hipotensão for de sepsis/SIRS, começar a dar fluidos generosamente para encher as perdas e tratar com antibióticos de largo espectro. O paciente pode necessitar de pressurizadores se a tensão arterial não responder a fluidos.
6. Se houver preocupação de insuficiência adrenal como acima, iniciar a dose de esteróides de stress, mas lembrar de adicionar a um nível de cortisol, se possível cortisol AM.
p>7. Se houver preocupação de RM aguda ou RA pela história, chame a cardiologia para um eco stat bedside.
p>8. Se houver EA grave, tente evitar redutores de pós-carga (i.e. ACEI) e redutores de pré-carga (i.e. nitratos, diuréticos). Chamar a consulta cirúrgica de cardiologia e TC.
9. Se houver bloqueio cardíaco completo ou de alto grau, chamar imediatamente a cardiologia e ter atropina à beira do leito. Segurar todos os beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, e digoxina. O paciente precisa de ter um leito monitorizado.

B. Armadilhas comuns e efeitos secundários da gestão deste problema clínico

1. Choque Séptico: As armadilhas que os médicos encontram frequentemente são insuficientes ou com excesso de líquido. Os pacientes podem receber múltiplos bólus de fluido com soro fisiológico normal que varia entre 250cc a 1000cc. Em geral, é seguro dar 1000cc de líquido a menos que o paciente esteja em diálise ou tenha CHF, caso em que se pode considerar 250cc de bolus.

Após cada bolus, deve-se reavaliar o paciente para uma sobrecarga de líquido por auscultação dos pulmões e avaliar a distensão venosa jugular. Não há contra-indicação para fluidos agressivos face à oligúria e hipotensão. A monitorização do débito urinário é útil para avaliar a perfusão renal adequada. Durante e após o bolus, é necessário assegurar uma MAP superior a 60mm Hg para perfusão cerebral. Considerar também a transfusão com concentrado de glóbulos vermelhos se o doente for significativamente anémico, isto é, hgb inferior a 10,

2. Insuficiência cardíaca congestiva: Outra dificuldade ocorre quando os prestadores de cuidados podem querer reter todos os anti-hipertensivos em doentes com tensão arterial baixa (ou seja, sistólica de 100) que têm insuficiência cardíaca sistólica. Em geral, se um doente for assintomático e tiver geralmente tensão arterial baixa, não se deve reter todos os antihipertensivos, a menos que o doente seja sintomático. Como tal, deve considerar-se diminuir a dose de certos anti-hipertensivos ou reter certos anti-hipertensivos.

Qual é a evidência?

Hollenberg, Steven, M., Parrillo, Joseph E.. “Capítulo 38: Choque”. Harrison’s Principles of Internal Medicine. pp. 214-222.