Durante as sessões científicas da American Heart Association (AHA) realizadas em Novembro de 2018, foi apresentada à comunidade cardiológica a nova Directriz da Ultisociedade sobre a Gestão do Colesterol Sanguíneo1 , enfatizando algumas recomendações chave anteriores e novos conceitos na prevenção das doenças cardiovasculares ateroscleróticas (ASCVD). As principais actualizações destas directrizes são:
- p> uma nova categorização de risco ASCVD de 10-y para adultos dos 40 aos 75 anos de idade e uma estimativa de risco vitalício em pacientes jovens;
- p>graduação de terapias não estereotipadas para o tratamento de redução do colesterol LDL;
- p> utilização de limiares de LDL-c (e não apenas de redução percental) para considerar a intensificação da terapia;
- p>p> tempo de colheita de sangue para medir os níveis lipídicos;
- p>p>inclusão da pontuação de cálcio da artéria coronária (CAC) no processo de tomada de decisão na gestão de doentes de risco intermédio.
Um estilo de vida saudável incluindo uma dieta anti-aterogénica, actividade física, controlo de peso e não fumar continua a ser a pedra angular para a prevenção cardiovascular. Independentemente do tratamento farmacológico utilizado, estes hábitos são importantes em todas as idades, e são algumas das principais recomendações para a prevenção da ASCVD.
Sobre o tratamento com fármacos que reduzem os lípidos, as estatinas permanecem como os agentes de primeira escolha. No entanto, os inibidores de ezetimibe e proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) ganharam atenção como drogas adicionais numa abordagem mais agressiva para a redução do colesterol lipoproteico de baixa densidade (LDL-c). O Ezetimibe, um inibidor de absorção de colesterol, é o fármaco mais utilizado em combinação com estatinas, contribuindo para uma redução adicional de 15-30% nos níveis de LDL-c.
Foram feitas alterações consideráveis na terapia de redução de lipídios com o uso de anticorpos monoclonais que inibem o PCSK9, como o evolocumab e o alirocumab. Com base em estudos que mostram uma redução do risco absoluto de 1,5% nos resultados de ASCVD compostos num seguimento de 2,2-2,8 anos, estes novos medicamentos são agora recomendados e devem ser incluídos na terapia se os objectivos lipídicos não forem atingidos após doses máximas toleradas de estatina e ezetimibe. As recomendações são detalhadas abaixo:
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– ASCVD estabelecida: a estatina de alta intensidade deve ser indicada com vista a uma redução de LDL-c de ≥ 50% (e LDL-c < 70 mg/dl naqueles com risco muito elevado de ASCVD – Tabela 1). Se este objectivo não for alcançado, ezetimibe deve ser adicionado seguido de inibidores de PSCK9. A fundamentação baseia-se nos resultados que apoiam a segurança de níveis extremamente baixos de LDL, e que, para níveis de LDL-c, “mais baixo é melhor”.2
Quadro 1 ASCVD estabelecido e AltoFactores de risco
>br>>p>Maior ASCVDbr>>p>ACS nos últimos 12 mesesbr>>p>História do IM (excepto o recente evento ACS listado acima) br>>p>História do AVC isquémico br>>p>Doença arterial periférica sintomática br>>p>elevada…Condições de riscobr>>p>Age ≥ 65 y br>>>p>Heterozigotolemia familiar >br>>p>História da cirurgia prévia de revascularização do miocárdio ou intervenção coronária percutânea fora do(s) evento(s) ASCVD maior(es) br>>p>Diabetes mellitus br>>p>Hypertension br>>p>CKD (eGFR 15-59 mL/min/1.73 m2)br>>>p>Fumo corrente br>>p>P>LDL-C (LDL-C ≥100 mg/dl) apesar da terapia com estatinas e ezetimibe tolerada ao máximo br>>p>História de HF congestiva br>ABI: indica índice tornozelo-brachial; ACS: síndrome coronária aguda; ASCVD: doença cardiovascular aterosclerótica; CKD: doença renal crónica; eGFR: taxa de filtração glomerular estimada; HF: insuficiência cardíaca; LDL: colesterol lipoproteico de baixa densidade; e MI, enfarte do miocárdio.
– Prevenção primária (Figura 1)
p>Figure 1 Flowchart of guidelines for primary prevention care.ASCVD: doença cardiovascular aterosclerótica; CAC: cálcio da artéria coronária; LDL-C: colesterol lipoproteico de baixa densidade. Adaptado de Grundy SM, et al. 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines. – 10 anos de cálculo do risco de ASCVD: o risco de 10 anos de ASCVD (calculado pela equação de coorte combinada – PCE) é agora categorizado como:
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low (< 5%) – são indicadas as mudanças de estilo de vida;
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b>borderline (5% -< 7.5%) – o início da terapia com estatina de intensidade moderada é recomendado em casos seleccionados;
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intermediário (7,5% -< 20%) – esta é uma das principais actualizações da directriz. Na presença de factores de aumento de risco, sugere-se iniciar uma estatina de intensidade moderada neste novo grupo (Tabela 2). Além disso, se a necessidade de terapia com estatina pelo paciente permanecer incerta (uma situação comum), a pontuação CAC pode ser um instrumento razoável para avaliar o risco de ASCVD nestes pacientes. Uma vez que a pontuação CAC é a ferramenta que melhor acrescenta valor preditivo dos resultados cardiovasculares às calculadoras de risco,3 a sua utilização é recomendada pelas directrizes mais recentes quando o tratamento medicamentoso não está bem definido.
Table 2 Risk-Enhancing Factors
– História familiar de ASCVD prematura – (homens < 55 anos; mulheres
< 65 anos)>br>>p>- Hipercolesterolemia primária (LDL-C 160-189 mg/dl;
não-HDL-C 190-219 mg/dl >br>>>p>- Síndrome metabólico
>p>- Doença renal crónica (eGFR 15- 59 ml/min por 1.73 m2)>br>>– Condições inflamatórias crónicas: psoríase, artrite reumatóide (AR) ou vírus da imunodeficiência humana (VIH)/síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA)
br>>p>- História de menopausa prematura (antes dos 40 anos de idade) e história de pré-eclâmpsia na gravidezbr>>p>- Etnias de alto risco (e.g. Sul da Ásia) >br>
– Lípidos/Biomarcadores:
br>>p>a. Hipertrigliceridemia primária, persistentemente elevada
(≥ 175 mg/dl);
>p>b. Se medido:
>p>- Proteína C-reativa de alta sensibilidade ≥ 2.0 mg/L
>p>- Lp(a) ≥ 50 mg/dL ou ≥ 125 nmol/L
>p>>- Apo B ≥ 130 mg/dL
>p>- ABI < 0.9AIDS: síndrome de imunodeficiência adquirida; ABI: índice tornozelo-braquial; apoB: apolipoproteína B; ASCVD: doença cardiovascular aterosclerótica; eGFR: taxa de filtração glomerular estimada; HDL-c: colesterol lipoproteico de alta densidade; HIV: vírus da imunodeficiência humana; LDL-c: colesterol lipoproteico de baixa densidade; Lp(a): lipoproteína (a); e RA: artrite reumatóide.
Assim, no caso de uma pontuação CAC de 1 a 99 unidades Agatston, a introdução da terapia farmacológica deve ser individualizada, particularmente naqueles ≥ com 55 anos de idade.4 Também, em qualquer paciente com CAC ≥ 100 Agatston ou ≥ 75º percentil (independentemente da pontuação CAC), deve ser introduzida a terapia com estatina. Por outro lado, em indivíduos com CAC de zero, a terapia com estatina pode ser retida ou atrasada, considerando a incidência muito baixa de eventos cardiovasculares observados nesta população.5
- p>alto risco (≥ 20%) – como recomendado na declaração anterior, a estatina de alta intensidade é indicada com o objectivo de reduzir os níveis de LDL-c por ≥%.
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– Situações específicas
- p>- Hipercolesterolemia severa (LDL-c ≥190 mg/dl): são indicadas estatinas de alta intensidade, sem necessidade de cálculo de risco. Ezetimibe deve ser adicionado se a redução do LDL-c for ≤ 50% ou permanecer ≥ 100 mg/dl. Este grupo, composto principalmente de pessoas com hipercolesterolemia familiar, recebeu atenção especial devido à elevada taxa de eventos cardiovasculares, o que corresponde a um risco 3-4 vezes maior em comparação com outros indivíduos com os mesmos níveis de LDL-c.
- p>- Diabetes: pacientes com 40-75 anos de idade com diabetes devem ser tratados com estatina de intensidade moderada e, no caso de um risco de 10-y ASCVD ≥ 20%, deve ser adicionada estatina de alta intensidade.
Estas recomendações actualizadas destacam uma abordagem mais personalizada, com um acompanhamento do perfil lipídico até aos 20 anos de idade, com reavaliação a cada 4-6 anos. Se a terapia farmacológica for implementada, recomenda-se um acompanhamento mais próximo para verificar os níveis de LDL-c, segurança e aderência. Em relação aos adultos jovens (20 a 39 anos de idade), é crucial excluir causas secundárias de hipercolesterolemia, como hipotiroidismo (TSH), doença hepática obstrutiva, doença renal e nefrose, bem como dislipidemia alimentar e relacionada com medicação. Também, como mencionado anteriormente, a mudança intensiva do estilo de vida é fortemente indicada devido ao seu potencial para reduzir o risco de ASCVD. Para adultos jovens com hipercolesterolemia persistente (níveis de LDL-c acima de 160-189 mg/dL), recomenda-se considerar factores de aumento de risco na decisão de prescrever ou não estatinas. Para todos os doentes com LDL-c ≥ 190 mg/dl, o tratamento deve ser conduzido como previamente descrito na secção “hipercolesterolemia grave”.
As terapias de estilo de vida são também fundamentais na gestão de crianças e adolescentes com valores lipídicos anormais, visando tratar a obesidade e outros factores de risco ASCVD. Além disso, isto ajuda a identificar indivíduos que beneficiariam claramente das estatinas,6 especialmente entre aqueles com LDL-c persistente ≥ 190 mg/dl (ou LDL-c ≥ 160 mg/dl com hipercolesterolemia familiar). Devido ao processo aterogénico muito precoce na hipercolesterolemia familiar, crianças e adolescentes com antecedentes familiares de ASCVD precoce ou hipercolesterolemia grave devem ser avaliados quanto ao perfil lipídico logo aos 2 anos de idade. Uma vez detectada a hipercolesterolemia, recomenda-se um rastreio familiar abrangente para detectar formas familiares de hipercolesterolemia.
Em conclusão, embora a estratificação do risco clínico seguida do uso selectivo de intervenções farmacológicas preventivas seja ainda a principal estratégia de prevenção primária, estas novas directrizes permitem a individualização do tratamento por estratificação complementar do risco, novas terapias e facilitação do envolvimento do paciente num processo de tomada de decisão partilhada.