A Realização de uma Ideia
pelo Dr. Wallace Mandell
O termo higiene mental tem uma longa história nos Estados Unidos, tendo sido usado pela primeira vez por William Sweetzer em 1843. Após a Guerra Civil, que aumentou a preocupação com os efeitos de condições insalubres, o Dr. J. B. Gray, um eminente psiquiatra, visionou uma higiene mental comunitária que funcionaria através da educação, cultura social, religião e envolvimento na vida nacional. Em 1893, Isaac Ray, fundador da Associação Psiquiátrica Americana, forneceu uma definição do termo higiene mental como “a arte de preservar a mente contra todos os incidentes e influências calculadas para deteriorar as suas qualidades, prejudicar as suas energias, ou desvirtuar os seus movimentos”. A gestão dos poderes corporais em matéria de exercício, repouso, alimentação, vestuário e clima, as leis da criação, o governo das paixões, a simpatia pelas emoções e opiniões actuais, a disciplina do intelecto – todos eles se inserem na província da higiene mental”. (Rossi, A., Some Pre-World War II Antecedents of Community Mental Health Theory and Practice. Higiene Mental, 1962, 46, 78-98).
Na viragem do século XIX, o pensamento darwiniano dominava as ciências biológicas e sociais. Dentro da comunidade científica, os desvios mentais, ou seja, variações extremas, foram concebidos como tendo uma base biológica, principalmente genética, representando mutações que foram adaptações sem sucesso para a sobrevivência nos ambientes em que apareceram. Esta visão proporcionou pouca esperança de recuperação do mentalmente desviante. Por volta de 1900, alguns médicos e psicólogos convenceram-se de que o comportamento desviante era uma expressão de doenças que estavam na outra extremidade de um continuum da saúde mental. Entre os principais pensadores deste período, G. Stanley Hall estava convencido de que um tratamento precoce poderia reduzir tanto a gravidade como a reincidência de doenças mentais. Adolph Meyer foi provavelmente o maior defensor deste ponto de vista. Em 1906 escreveu sobre “The Problem of Aftercare and the Organization of Societies for the Prophylaxis of Mental Disorders” (Winters, E.E., The Collected Papers of Adolph Meyer, Vol. IV, Mental Hygiene. Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1952).
Por volta de 1890, Meyer tinha-se convencido pela sua experiência com doentes mentais hospitalares de que a industrialização e urbanização estavam a minar o potencial humano de contínua adaptabilidade e actividade construtiva (Meyer 1921, citado em Dreyer 1976). Meyer, combinando a ideologia da reforma social do século XIX com a sua formação como médico, sustentou que o que o homem precisava era de um idealismo biologicamente sólido (Dreyer 1976). O seu conceito de higiene mental surgiu da experiência com o movimento de estudo da criança da época. Ele propôs aplicar essas técnicas a pacientes de hospitais psiquiátricos através do estudo das suas histórias de vida, incluindo também factores familiares e comunitários. Em 1908, estes estudos expandiram a concepção de Meyer de higiene mental de modo a incluir a aproximação à comunidade para prevenir doenças mentais e preservar a boa saúde mental. Adolph Meyer, um dos fundadores do movimento de higiene mental nos Estados Unidos, recordou que este novo empreendimento surgiu de “uma mistura de factores humanitários, fiscais e médicos” (Meyer 1952).
Clifford Beers, após a sua libertação de um asilo de loucos, redigiu o manuscrito do seu livro A Mind That Found Itself, que incluía uma agenda para sociedades de higiene mental. Sob o patrocínio de William James e Adolph Meyer, o livro foi publicado em 1908. Beers apelou à formação de uma agência de saúde voluntária permanente cuja principal função seria a de prevenir a doença da insanidade, fornecendo informação sobre a mesma ao público. No prospecto de 1908 da Sociedade de Higiene Mental de Connecticut, a primeira da nação, foi incluído um artigo que a comprometia a “entrar em guerra contra a ignorância prevalecente sobre as condições e modos de vida que tendem a produzir perturbações mentais”. Para este fim, a sociedade preparou-se para assegurar legislação e dotações estatais, desenvolver programas locais coordenados para impregnar as escolas e tribunais com a visão preventiva, e disseminar atitudes correctas em relação a problemas mentais e emocionais. Meyers queria mover o movimento de higiene mental, concentrando-se depois em programas de intervenção em problemas sociais, para aceitar a necessidade de basear as suas propostas na investigação científica. Ele propôs um programa de investigação baseado na crença de que as causas das doenças mentais estavam enraizadas na interacção entre a biologia e os acontecimentos da história da vida. Meyers iniciou uma abordagem biográfica ou “história de vida” ao estudo de doentes mentais para fornecer uma base de conhecimentos científicos para os esforços de higiene mental (Dreyer 1976).
Em 1908, William Welch, reitor da Escola Médica Johns Hopkins, esteve presente na reunião fundadora do Comité Nacional de Higiene Mental. Tornou-se seu vice-presidente nesse ano e, mais tarde, em 1923, o seu presidente. Em 1912, Thomas W. Salmon tornou-se o director médico do Comité Nacional. Sob estes auspícios, compilou estatísticas sobre doenças mentais para os Estados Unidos. O Cirurgião Geral do Exército dos Estados Unidos interessou-se pelo problema das baixas psiquiátricas em resposta aos dados sobre este problema no exército em tempo de paz compilados por Pearce Bailey Sr., chefe de neurologia, psiquiatria e psicologia do Gabinete do Cirurgião Geral. Salmon trabalhou com Welch sobre o problema das baixas psiquiátricas durante a Primeira Guerra Mundial. Durante a Primeira Guerra Mundial, o Comité Nacional de Higiene Mental voltou a sua atenção para os problemas de saúde mental nos serviços armados. Os psiquiatras americanos foram capazes de detectar e tratar as vítimas de “choque de concha” com taxas de sucesso que se acredita serem superiores às de outros países (Strecker, E.A., Psiquiatria Militar: Primeira Guerra Mundial, em Cem Anos de Psiquiatria Americana. Nova Iorque, Columbia U. Press, 1944, 385-418). Com base nestas experiências, William H. Welch e Witcliffe Rose incluíram a higiene mental como parte do curso de estudos no seu prospecto propondo a fundação da Escola de Higiene e Saúde Pública Johns Hopkins ao Conselho Geral de Educação da Fundação Rockefeller em 1915.
Em linha com o pensamento sobre o papel emergente dos departamentos locais de saúde pública, em 1915 Meyer visionou distritos comunitários de higiene mental nos quais os serviços das escolas, parques infantis, igrejas, agências de aplicação da lei e outras agências sociais seriam coordenados por pessoal de saúde mental para prevenir distúrbios mentais e promover uma boa saúde mental (Meyer, A.., Organizando a Comunidade para a Protecção da sua Vida Mental. Survey, 1915, 34, 557-560).
Aparentemente Welch procurava um líder para a actividade de higiene mental e considerou oferecer a posição de professor de Higiene Mental ao Salmão em 1918. No entanto, Salmon não estava interessado (Lemkau 1961). Apesar da falta de um professor, a higiene social e mental foi incluída em áreas de estudo para candidatos ao grau de Doutor em Saúde Pública em 1920 (Anúncio Preliminar, Escola de Higiene e Saúde Pública, Baltimore, Johns Hopkins Press, 1981.)
C.E.A. Winslow, professor de Saúde Pública em Yale, também estava preocupado em incluir a higiene mental na educação em saúde pública. Ele descreveu a higiene mental em 1933 como “uma resposta comunitária organizada a uma necessidade comunitária reconhecida; e coloca a sua principal ênfase na detecção e controlo daqueles desajustes incipientes com os quais o médico qua médico nunca entra em contacto, a menos que se forneça maquinaria comunitária específica e instalações educacionais de grande alcance para o efeito”. (Winslow, C. A. E., The mental hygiene movement and its founder, in National Committee on Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement, Garden City, NY, Country Life Press, 1938, pp. 303-17.)
O primeiro Congresso Internacional de Higiene Mental realizado em 1933. Incluído na declaração de objectivos estava a ideia de que era necessário determinar “como melhor cuidar e tratar os doentes mentais, prevenir doenças mentais, e conservar a saúde mental” (em National Committee for Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement). Na Segunda Guerra Mundial, o movimento de higiene mental tinha-se expandido para as ideias de que 1) os desajustes que não são psiquiátricos mas que colocam a criança em conflito com a lei são preocupantes para a saúde mental; 2) mesmo pequenos desvios da harmonia com o ambiente no mundo social da escola e da creche estão próximos das raízes das últimas dificuldades que produzem distúrbios mentais; 3) devem ser encorajados programas institucionais que sejam favoráveis à criação de um ambiente mentalmente saudável; 4) as forças comunitárias devem ser coordenadas para fornecer ambientes de saúde mental; e 5) os princípios de saúde mental devem ser integrados nas práticas de trabalho social, enfermagem, administração da saúde pública, educação, indústria e governo.
O movimento de higiene mental, como foi chamado, foi criticado em alguns círculos médicos pela sua falta de uma base científica objectiva para as suas propostas e pelo seu enfoque “não científico” em factores sociológicos como sendo a chave para a prevenção de doenças mentais e preservação da saúde. O movimento de higiene mental foi rasgado por diferenças entre psiquiatras dedicados ao tratamento de doentes mentais através de meios biológicos e higienistas mentais que tentavam promover a saúde mental através da mudança das instituições da sociedade.
Numa tentativa de aumentar a base científica para as actividades de higiene mental, foi criada uma unidade de estudo de higiene mental com pessoal a tempo inteiro em Johns Hopkins em 1934 (Dra. Ruth Fairbank, psiquiatra; Dr. Bernard Cohen, estatístico; e Miss Elizabeth Green, assistente social) (Lemkau 1961) para ser a contraparte urbana de um estudo rural realizado no condado de Williamson, Tennessee. Neste primeiro estudo, no Distrito de Saúde Oriental da Cidade de Baltimore, todos os casos de perturbação mental, doença ou atraso foram identificados a partir de registos de agências e auto-relatos de sintomas e foram analisados em termos de idade, sexo, localização geográfica e estatuto socioeconómico.
Adolph Meyer propôs um jovem médico, Paul Lemkau, a quem tinha formado como psiquiatra na Johns Hopkins, para continuar o trabalho no Estudo de Baltimore sobre Doenças Crónicas na Escola de Higiene e Saúde Pública. Em 1936, foram recolhidos e analisados mais dados pela equipa de Lemkau, Tietze e Cooper (Cohen e Fairbank, American Journal of Psychiatry 1937-38; Lemkau, Tietze, Cooper, 1940-41). Este estudo foi pioneiro na medida em que incluiu dados sobre a extensão da doença mental numa amostra populacional definida, utilizando tanto métodos de inquérito como registos institucionais. Trabalhando com o Dr. A. W. Freeman, Lemkau convenceu-se de que o estudo epidemiológico da prevalência de doenças mentais era possível.
Psiquiatras clínicos desse período rejeitaram inventários de sintomas como base inadequada para determinar a prevalência da doença (Kleiman e Weisman). Lemkau acreditava, consequentemente, que a higiene mental teria a sua base na investigação baseada no tratamento de doentes individuais. Ele sustentava que poderiam ser formuladas teorias a partir desta investigação clínica que serviriam de base para programas preventivos dirigidos a populações inteiras.
Trabalhar com Meyer, Lemkau tinha desenvolvido um profundo compromisso com a visão de que as perturbações mentais tinham uma base biológica, e uma convicção de que os eventos da vida eram os precipitantes da doença. Estes eventos, identificados pelo método da história de vida, forneceriam a base de dados para uma teoria na qual os programas de prevenção se poderiam basear. Meyer tinha imaginado a nação dividida em distritos de higiene mental nos quais psiquiatras catalisariam amizades e cooperação entre professores, trabalhadores de parques infantis, organizações de caridade, ministros e médicos, para ajudar indivíduos e famílias a manter a sua saúde mental, ensinando às pessoas tolerância construtiva para as diferenças individuais. Em 1941, Lemkau apresentou o primeiro curso na Escola de Saúde Pública, relacionando o material resultante da investigação do desenvolvimento da personalidade com a prática da saúde pública. Trabalhando com o corpo docente ensinando a prática da saúde pública aos futuros comissários de saúde, ele ficou convencido de que a expansão do sistema de saúde pública proporcionaria a oportunidade institucional de levar a higiene mental à população. Tal como ele previa, os profissionais da saúde mental na saúde pública utilizariam as ferramentas da epidemiologia e da bioestatística para diagnosticar as necessidades de saúde mental da população enquanto a educação em saúde mental poderia produzir efeitos análogos à imunização para as perturbações mentais.
A Segunda Guerra Mundial interveio, e em 1941 Lemkau entrou para o Exército e foi destacado para o Hospital Walter Reed. Ele continuou a dirigir o estudo de higiene mental e a ensinar na Escola de Higiene à noite. Isto levou a esforços para integrar experiências psiquiátricas de guerra na saúde pública. O trabalho com vítimas psiquiátricas convenceu Lemkau de que a detecção precoce de perturbações mentais e o tratamento precoce poderiam reduzir a duração dos episódios de doença mental. Ele observou que os indivíduos que dispunham de tratamento rápido a curto prazo em clínicas psiquiátricas de primeira linha tinham menos probabilidades de desenvolver distúrbios neuróticos duradouros. Tecendo estas vertentes de experiência em conjunto, Lemkau concebeu a ideia de localizar as actividades de higiene mental em departamentos de saúde locais próximos de fontes comunitárias de stress. Ele idealizou uma clínica psiquiátrica localizada em cada departamento de saúde local. As clínicas psiquiátricas ambulatórias do departamento de saúde curariam os doentes e também preveniriam futuras perturbações (Lemkau 1955). Com base na sua experiência de guerra, ele acreditava que a personalidade danificada poderia ser alterada no tratamento ambulatório através da reconstrução verbal de experiências de stress passadas inadequadamente assimiladas. Para os indivíduos que tinham sofrido lesões que levaram a uma condição mental crónica, o tratamento clínico devolver-lhes-ia a vida eficiente através da educação, para substituir funções em falta. A observação de que “a personalidade tende a recuperar da doença mental quando os agentes etiológicos tais como o stress foram removidos” (p. 8) sugeriu que as clínicas psiquiátricas também deveriam trabalhar para diminuir os factores de stress na comunidade descobertos durante o tratamento.
Lemkau propagou o conceito de que a saúde mental poderia ser promovida pelas clínicas psiquiátricas do departamento de saúde através da educação da população sobre como os indivíduos poderiam processar experiências stressantes de forma mais saudável. A formação em processamento apropriado produziria personalidades que poderiam resistir melhor ao stress (Lemkau, Pasamanick e Cooper 1953). Ele acreditava que a promoção do desenvolvimento de personalidade precoce e resiliente era complementar à actividade tradicional de saúde pública de protecção do cérebro contra danos, e por isso encaixaria bem no trabalho das agências de saúde pública.
Numa reunião dos oficiais de saúde pública da nação em 1948, e mais tarde como parte do comité encarregado de conceber o novo Instituto Nacional de Saúde Mental após a aprovação da Lei Nacional de Saúde Mental, Lemkau foi capaz de promover a ideia de que a higiene mental e a saúde pública pertenciam em conjunto. Este conceito foi expresso no seu livro de 1949, “Mental Hygiene and Public Health”. Em 1949, o Departamento de Saúde do Estado de Maryland convidou Lemkau para ser o director de uma nova Divisão de Saúde Mental. Quatro anos de experiência nessa posição convenceram-no de que, enquanto as clínicas de higiene mental deviam continuar a promover actividades de prevenção de doenças mentais psicogénicas, outras agências encarregadas de combater a pobreza extrema e fornecer educação pública atingiriam segmentos maiores da população. Uma vez que estas agências não eram equipadas com pessoal de saúde mental, o pessoal de saúde mental teria de influenciar estas agências de maior alcance através de estudos epidemiológicos que as convencessem a estabelecer políticas e programas de promoção da saúde mental. Observou que os profissionais que operam clínicas psiquiátricas dentro dos departamentos de saúde locais tinham tendência a isolar-se de outro pessoal, continuando a prestar serviços psiquiátricos ambulatórios tradicionais (Mental Hygiene and Public Health, edição de 1955). Viu a necessidade de pessoal profissional de saúde mental especialmente formado que trabalhasse a partir do departamento de saúde pública como uma base. Apelou à experimentação na expansão do papel dos profissionais de saúde mental para incluir a educação e consulta ao pessoal da saúde e de outras agências. O pessoal da saúde mental precisaria de novas competências, incluindo as necessárias para mudar as atitudes do público através dos meios de comunicação de massas, para fornecer educação em serviço ao pessoal dos serviços humanos, e para consultar líderes comunitários e grupos comunitários.
Lemkau iniciou um estudo activo das opções de organização dos serviços de saúde mental a nível nacional, estatal e local. Lemkau apoiou serviços descentralizados de saúde mental, com a responsabilidade de coordenação dos serviços de tratamento e prevenção a descansar dentro do departamento de saúde local, quer os serviços de hospitalização psiquiátrica fossem ou não unidos aos serviços de prevenção a nível estatal. Ele propôs a regionalização dos serviços públicos de saúde mental e a utilização de clínicas itinerantes para melhorar a prestação de cuidados aos doentes mentais. Lemkau também apoiou o desenvolvimento de organizações de saúde mental fortes, independentes, não governamentais e voluntárias como uma circunscrição política para apoiar o desenvolvimento de serviços públicos de saúde mental. Ele via estas organizações voluntárias, quando mantinham o seu carácter de representantes do povo, como o meio mais eficaz para educar o público. Ele estava ciente de que os grupos voluntários querem um desenvolvimento mais rápido dos programas do que as agências públicas, mas manteve que estas diferenças por vezes stressantes entre organizações oficiais e não-governamentais eram para benefício geral da sociedade.
Lemkau despediu-se da Escola de Saúde Pública para servir como o primeiro Director de Serviços de Saúde Mental para o Conselho de Saúde Mental da Comunidade de Nova Iorque. A segunda edição do Mental Hygiene and Public Health, publicada em 1955, preencheu uma necessidade importante ao oferecer uma abordagem sistemática à organização de serviços de saúde mental numa sociedade cada vez mais exigente. Publicada em 12 línguas, teve influência mundial. Lemkau utilizou a Divisão de Higiene Mental da Escola de Saúde Pública para criar um modelo e pessoal para a sua abordagem. A expansão do ensino da Higiene Mental sob os auspícios do Instituto Nacional de Saúde Mental levou à designação formal da divisão como Departamento de Higiene Mental como parte regular da Escola de Higiene e Saúde Pública, em 1963.
O seu trabalho forneceu uma base firme para a higiene mental e a saúde pública; perdura nos serviços de saúde mental em todo o mundo e no Departamento de Saúde Mental na Escola de Saúde Pública Johns Hopkins Bloomberg.
O Dr. Mandell escreveu este artigo em 1995 durante o seu mandato como presidente do departamento (1993 – 1997).