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Discussão

A prática clínica diária actual oferece várias opções de imagem para compreender e gerir de forma óptima a disfunção cardíaca e a insuficiência cardíaca. Este caso ilustra vários desafios clínicos que persistem apesar da utilização de ferramentas de imagiologia de ponta e cateterização invasiva. Em retrospectiva, as pistas mais importantes para a cardiomiopatia hipertensiva subjacente foram a história de 20 anos de mau controlo da PA, hipertensão grave na apresentação apesar da disfunção do VE, e características do ECG de hipertrofia do VE e alterações secundárias do ST-T. Tanto o ecocardiograma como a RM cardíaca demonstraram disfunção sistólica grave do VE, hipocinesia global e apenas hipotrofia ligeira do VE. Os resultados globais da RM cardíaca foram consistentes com DCM não isquémica com enfarte do miocárdio embólico sobreposto na zona da bacia hidrográfica entre os territórios da ADA e da artéria coronária direita.1 O angiograma coronário invasivo também apoiou estes resultados da RM cardíaca.

a hipertrofia do VLV é amplamente reconhecida como um marcador de imagem de lesão de órgãos terminais por hipertensão. As provas de doppler para disfunção diastólica e insuficiência cardíaca clínica com EF preservada são manifestações comuns na hipertensão de longa duração.2 Quase metade dos casos de DCM são de origem isquémica. Miocardite viral prévia, álcool ou hipertensão são as etiologias comuns na prática clínica para muitos dos pacientes que se manifestam com cardiomiopatia idiopática.3 No entanto, não nos deparámos com nenhum caso na literatura publicada onde a hipertensão causou este tipo de quadro clínico com remodelação do VE e padrão cicatrizante do DCM. Retrospectivamente, acreditamos que a hipertensão do nosso doente causou hipertrofia concêntrica grave, mas quando desenvolveu insuficiência cardíaca, o quadro era mais sugestivo de DCM com disfunção sistólica grave e características de realce retardado.

Publicámos a nossa experiência com cardiomiopatias reversíveis em doentes com doença crítica devido a cardiomiopatia de stress (SC), inotropos, desarranjos metabólicos e em situações de pós-paragem cardíaca.4 Independentemente da anormalidade do movimento da parede, definimos SC como redução aguda da função cardíaca muitas vezes devido a stress mental ou físico com normalização completa espontânea da função cardíaca dentro de dias a semanas.5 Acreditamos firmemente que vários casos de SC nos doentes críticos se manifestam como disfunção global do VE. A SC global não está adequadamente representada nos registos internacionais, uma vez que a cateterização não é realizada rotineiramente neste grupo. Se considerarmos a hipertensão como um agente de stress agudo, o tratamento da disfunção do VE e da insuficiência cardíaca com inibidores da ECA, bloqueadores beta e diuréticos reduzem a PA e, assim, aliviam o stress pós-carga. Este paciente poderia ter tido SC induzida por hipertensão que normalizou com controlo adequado da PA.5

Este caso ilustra os desafios clínicos na determinação da etiologia e um diagnóstico definitivo, apesar do ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca e cateterismo cardíaco invasivo. Outra consideração nesta situação é a miocardite aguda com disfunção transitória do VE que mais tarde foi resolvida. Contudo, a miocardite aguda é improvável neste doente, dado que o edema teria aumentado ainda mais a espessura da parede do VE em comparação com o ecocardiograma subsequente; tipicamente, não há tempo suficiente para a dilatação ventricular que foi observada neste doente; e a pequena extensão do realce miocárdico em relação à gravidade da disfunção do VE. Como a biopsia miocárdica frequentemente não altera os cuidados clínicos na suspeita de miocardite, é adiada a menos que o paciente não responda à terapia apropriada.6 A angiografia coronária é um passo crucial no início da exclusão definitiva da etiologia isquémica da disfunção do VE.

Em conclusão, sugerimos uma elevada suspeita clínica para um diagnóstico diferencial mais amplo quando os pacientes apresentam inicialmente disfunção do VE e insuficiência cardíaca clínica. Os ecocardiogramas seriados podem ajudar a minimizar testes mais invasivos ou extensivos. A variante global SC é provavelmente muito mais prevalecente do que amplamente reconhecida. Os primeiros testes invasivos com angiograma coronário e RM cardíaca ajudam a optimizar a gestão nestas situações complexas.