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História e Física

Avaliação e identificação de murmúrios cardíacos benignos pode ser feita principalmente através de história médica completa e exame físico focalizado.

História

Neonatos e lactentes

Conduzir uma história perinatal, pré-natal, bem como a história materna, se for primordial na avaliação de recém-nascidos com sopros cardíacos. Incluir:

• div> Idade materna, porque a idade materna avançada está associada a um risco acrescido de todos os defeitos cardíacos.
• div>História de infecções maternas, como a TORCH, com especial incidência na infecção por rubéola no primeiro trimestre, dada a sua elevada associação com o canal arterial patente (PDA), anomalias da válvula pulmonar, estenose pulmonar periférica, e defeitos do septo ventricular (CIV).
• div>Maternal diabetes mellitus é também importante devido à sua associação com cardiomiopatia hipertrófica assimétrica.

A história pós-natal é igualmente importante, e deve concentrar-se nas dificuldades de alimentação (suor durante a alimentação), incapacidade de prosperar, cianose durante a alimentação ou actividade, sintomas respiratórios (taquipneia e aumento do trabalho de respiração).

Nota que os murmúrios de grau 2/6 e os murmúrios mais altos nas primeiras 24 horas de vida são mais susceptíveis de ter uma doença cardíaca subjacente, enquanto os murmúrios de menor intensidade no primeiro, segundo ou terceiro dia de vida podem estar relacionados com alterações na resistência vascular pulmonar, um PDA de fecho, e/ou regurgitação tricúspide fisiológica.

A importância da saturação de oxigénio pré-ductal e pós-ductal em recém-nascidos é também uma parte importante desta avaliação inicial, uma vez que diferenças inferiores a 3% com saturações normais globais excluem muitas patologias cardíacas congénitas.

Crianças

Em crianças e adolescentes mais velhos, o acima exposto ainda é válido, embora se deva prestar especial atenção ao nível de actividade. Qualquer paciente com um novo sopro e diminuição do nível de actividade, ou agravamento da tolerância ao exercício (especialmente em comparação com os colegas), ou queixas de falta de ar, dores no peito ou síncope ao esforço, deverá levantar grandes preocupações quanto a patologias cardíacas subjacentes.

Ao avaliar a tolerância ao exercício, é importante fazê-lo com uma abordagem apropriada à idade.

Exame físico

Geral

Como em qualquer outro paciente, é sempre importante iniciar o exame de uma criança que tenha um sopro por inspecção geral e não directamente com auscultação. O examinador deve prestar muita atenção a quaisquer características dismórficas, alterações de cor, esforço respiratório, ou outras anomalias congénitas.

Sinais vitais

Todos os pacientes devem ter um conjunto completo de sinais vitais, incluindo a tensão arterial (PA). Se já existe uma preocupação com doenças cardíacas subjacentes, então a tensão arterial de 4 membros seria altamente recomendada. Procurar quaisquer discrepâncias na pressão sanguínea dos membros superiores e inferiores, uma vez que isto poderia excluir a coarctação da aorta. Lembre-se que a pressão sanguínea dos membros inferiores é geralmente 10 a 20 mm Hg mais elevada do que a dos membros superiores, e se a pressão sanguínea dos membros superiores for mais elevada, então a coarctação precisa de ser descartada.

Saturação de oxigénio também é importante. Lesões cardíacas cianóticas podem não se apresentar ao nascimento, especialmente lesões dependentes de ductal ou tetralogia de Fallot. Se se suspeitar de manobras intra/extra-cardíacas, então a oximetria das extremidades superior e inferior deve ser medida.

Palpação

Palpação dos pulsos distais deve ser sempre feita em doentes cardíacos. A qualidade e o tempo dos pulsos podem ser muito importantes no achado físico associado a certas lesões cardíacas. Em sopros benignos, os clínicos devem ser capazes de sentir os pulsos iguais e normais ao longo de todo o corpo, tendo em conta que fisiologicamente, os pulsos femorais devem ser sentidos mais cedo do que os pulsos braquiais num paciente normal.

Palpação do tórax também é importante, uma vez que pode dar informação de cardiomegalia devido a um ponto deslocado de impulso máximo (PMI) ou um precórdio hiperdinâmico. As emoções também são importantes, uma vez que ajudarão a classificar qualquer murmúrio (discutido mais tarde).

Por último, a palpação do abdómen é crucial. O exame abdominal pode dar ao examinador uma visão dos órgãos do paciente, por exemplo, situs inversus, bem como descobertas de insuficiência cardíaca congestiva, como a hepatomegalia.

Auscultação

O exame auscultatório deve ser sempre feito sistematicamente. As 4 áreas gerais do exame cardíaco (aórtica, pulmonar, tricúspide e mitral) devem ser examinadas primeiro, seguidas por áreas de radiação como o pescoço, axila, e costas.

Cada som cardíaco deve ser avaliado independentemente para quaisquer anomalias, cliques, sons extra, e finalmente a presença de murmúrios.

Nota especial deve ser feita às seguintes características de qualquer murmúrio:

Timulação: Sistólico versus diastólico. Nota que os murmúrios holosistólico/pansistólico estão mais frequentemente associados a lesões cardíacas como o VSD. Os murmúrios puramente diastólicos são por definição sempre patológicos até prova em contrário por ecocardiograma ou cateter cardíaco.

Intensidade: Escala de classificação de 1 a 6. Note-se que um especialista deve avaliar qualquer sopro com uma classificação superior a 3 e considerá-lo patológico até prova em contrário.

• Grade 1 é um som mais suave que os sons cardíacos
• Grade 2 é um som tão alto como os sons cardíacos
• Grade 3 é mais alto que os sons cardíacos
• Grade 4 é um som de grau 3 mais presença de uma emoção palpável
• Grade 5 é um som muito alto ouvido com o estetoscópio mal no peito
• Grade 6 é um som muito alto ouvido com o estetoscópio mal na superfície do peito

Localização: Localização do murmúrio no tórax pelas regiões auscultatórias acima mencionadas. A região onde o murmúrio é ouvido mais alto deve ser especificada aqui.

Qualidade: Duro, soprado, musical, e guinchante. Os murmúrios benignos são mais frequentemente soprados ou musicais em qualidade.

Lanço: Baixo, Médio, ou Alto. Os murmúrios de alto tom são na maioria das vezes patológicos. A maioria dos murmúrios benignos têm uma qualidade vibratória de passo baixo e suave.

Radiação: Os murmúrios são muitas vezes ouvidos mais alto numa região e mais suaves noutras. As áreas para as quais os murmúrios irradiam devem ser dignas de nota. Especificamente radiação para axilas unilaterais como na regurgitação mitral, ou radiação para o pescoço como na estenose aórtica. Alguns murmúrios benignos podem também irradiar como murmúrios de fluxo pulmonar que irradiam para o dorso ou estenose da artéria pulmonar periférica que irradiam para linhas axilares bilaterais.

Resposta a Manobras: Os murmúrios patológicos, especialmente os de origem valvular, não mudarão de intensidade com as manobras. Outros murmúrios patológicos, tais como os de cardiomiopatia hipertrófica, podem mudar, mas isso não será discutido neste artigo.

Os murmúrios benignos mudam frequentemente de forma significativa com a posição. Especificamente de notar é o murmúrio de alambique/fluxo que é mais alto enquanto o paciente está supino dada a diminuição de pós-carga observada nesta posição. Os murmúrios de zumbido venoso também mudam, mas da forma oposta. Os zumbidos venosos são melhor ouvidos com o paciente sentado e na maioria das vezes desaparecem completamente com o paciente na posição supina.

Um achado auscultatório a ter em mente é o de um murmúrio de fluxo na presença de um S2 fendido amplamente fixado. O som do segundo coração fendido é o achado mais consistente de um ASD, mesmo sem a presença de um sopro sistólico de ejecção.

Tipos de Murmúrio Benigno

Murmúrio de Ejecção Sistólica

Sistólico Murmúrio

• div>Mais comum; geralmente desaparece na adolescência mas pode persistir na idade adulta
• Musical, suave, vibratório, sopro de ejeção sistólica de baixa intensidade ouvido melhor sobre a borda esternal inferior esquerda e o ápice. Grau 1 a 3/6. Mais alto quando está supino. Sem radiação.

Um murmúrio de fluxo pulmonar intermitente

• Segundo mais comum,
• Soft, sopro, sopro de ejeção sistólica de baixa intensidade, grau 1 a 3/6, geralmente melhor ouvido sobre a borda esternal superior esquerda e pode irradiar para as costas e axila.

Estenose periférica da artéria pulmonar

• div>>Muito comum no primeiro ano de vida, especialmente em bebés prematuros
• div>Sistólica curta, suave, murmúrio de ejecção sistólica média, grau 1 a 2/6, melhor ouvido sobre a borda esternal superior direita/esquerda, com radiação para a axila.

Murmúrio supraclavicular arterial

• >div>Muitas vezes visto no final da infância e início da adolescência
• div>>>brief, murmúrio de baixa intensidade, grau 1 a 3/6, melhor ouvido na fossa supraclavicular e pode irradiar para o pescoço.

Benigno Murmúrio Contínuo

Venoso Hum

• div>Mais comum murmúrio benigno contínuo, mais frequentemente visto entre 2 a 8 anos de vida
• div>Soft, rodopiante, murmúrio de baixa intensidade, grau 1 a 3/6, ouvido melhor na borda esternal direita alta e na zona infraclavicular direita na posição vertical. O murmúrio não irradia, desaparece completamente quando supino ou quando a paciente estende o pescoço e vira para a direita.

Sabonete Mamário

• p>div>Muito comum, geralmente ouvido principalmente em mulheres adultas jovens, especialmente quando grávidas ou a amamentar.
• div>Soft, sopro, sopro sistólico de alta intensidade, grau 1 a 2/6, melhor ouvido sobre o peito anterior, especificamente sobre os seios, mais suave quando em pé ou com alta pressão de estetoscópio.