P>Novo folheto do cliente actualizado
Trabalhámos com a Dra. Margie Scherk para actualizar um folheto do cliente sobre obstipação felina. Obtenha-o aqui mesmo.
Treinamento na caixa da ninhada – possivelmente até a gritar ou a deixar pellets duros e indesejáveis à volta dos felinos com prisão de ventre caseira – são desconfortáveis. E a obstipação pode interferir com o apetite de um gato e até resultar em vómitos. As abordagens tradicionais a este problema duro incluem a administração de enemas, laxantes para suavizar as fezes ou aumentar as contracções, fibra alimentar, e agentes promocionais. Poderá estar-nos a faltar algo realmente básico? E quando devemos preocupar-nos com os efeitos a longo prazo da obstipação?
CAUSAS DE CONSTIPAÇÃO
A obstipação é um sinal clínico que não é patognomónico para nenhuma causa em particular. Mais frequentemente, a obstipação é um resultado e um sinal de desidratação. O corpo é de 65% a 75% de água, dependendo da idade do gato e da percentagem de gordura corporal. A homeostase tenta manter um ambiente celular e extracelular consistente. Quando as células ficam desidratadas, o corpo toma medidas para corrigir o défice hídrico. Beber mais e concentrar a urina são úteis, mas uma vez que essas capacidades tenham sido maximizadas, a água é reabsorvida no cólon, resultando em fezes mais secas que são mais difíceis de passar. Tendo isto em mente, a terapia médica pode não ser a melhor abordagem terapêutica inicial.
Outras causas de obstipação incluem problemas que resultam em obstrução (quer mecânica ou funcional), defecação dolorosa, stress dentro do ambiente doméstico (social ou uma sanita suja), e possivelmente doenças metabólicas (Quadro 1).
EVALUAR O PACIENTE
História
Dada a miríade de causas possíveis, bem como problemas simultâneos, é muito importante obter uma história apropriada. Os clientes podem interpretar mal a estrangúria como tenesmus. Não só é importante perguntar sobre a dieta actual do gato (tipo, frequência, apetite), mas também ter a certeza de fazer perguntas para determinar se o paciente pode estar desidratado (devido a diminuição da ingestão ou aumento da perda de água), pode ter dores ortopédicas, ou pode não estar inclinado a usar a caixa de lixo devido a factores sociais ou de higiene (medo, caixa desagradável). Clique aqui para descarregar um formulário de cliente com perguntas específicas a fazer para responder longamente a estas possíveis preocupações.
Constipação leve não requer muito trabalho ou tratamento, mas a identificação das suas causas é relevante para a gestão a fim de reduzir a possibilidade de progressão. A obstipação crónica e recorrente resulta na dilatação do cólon e obstipação, que em alguns gatos se torna irreversível, megacólon idiopático que é refratário à cura devido à perda da função neuromuscular normal (ver a barra lateral “Curso crónico da obstipação”).1
Exame físico
No exame, a hidratação é avaliada através da avaliação da elasticidade da pele mais o brilho da pelagem, humidade da membrana mucosa, e posição dos olhos (Tabela 2). A elasticidade da pele pode ser enganadora em pacientes mais velhos (bem como em gatinhos jovens) devido a alterações relacionadas com a idade na distribuição de água corporal, elastina e colagénio. O peso corporal, a alteração de peso em relação à avaliação anterior, a pontuação da condição corporal (indicando percentagem de gordura corporal), e a pontuação da condição muscular (indicando adequação de proteínas) ajudam a determinar a progressão da desidratação, bem como as quantidades necessárias para re-hidratar o indivíduo.
Testes de diagnóstico
Se um gato estiver a experimentar o seu primeiro episódio de obstipação sem complicações, poderão não ser necessários mais testes e a reidratação terapêutica será provavelmente adequada. Para a obstipação recorrente ou quando estão presentes complicações tais como traumas ou doenças degenerativas das articulações (DJD) ou sinais neurológicos, recomenda-se a adopção de medidas adicionais. Uma base de dados mínima constituída por um hemograma completo (CBC), perfil químico sérico, medição da concentração de tiroxina total (T4), e urinálise deve ser realizada para avaliar o estado metabólico global e para obter mais informações sobre o grau de desidratação.
A palpação abdominal revela a presença de fezes firmes no cólon, a menos que as fezes estejam escondidas no recto pélvico. As radiografias são necessárias para confirmar que a massa firme é intraluminal, bem como para identificar possíveis problemas extraluminais tais como massas obstrutivas ou problemas ortopédicos ou esqueléticos. A espondilose deformante da coluna vertebral lombossacral, bem como a dor causada por alterações degenerativas nos ombros, cotovelos, ancas, sufocos, ou jarretes podem limitar a mobilidade, tornando mais difícil chegar à caixa de lixo ou agachar-se confortavelmente. Podem ser observadas provas de fractura pélvica ou outras fracturas mal alinhadas.
Sedação pode ser útil, permitindo uma manipulação suave das articulações para avaliar se o alcance do movimento é restrito ou se há dor. Todos os gatos com obstipação recorrente devem ser submetidos a um exame rectal digital. Isto ajuda a avaliar as anomalias das glândulas anais, próstata e entrada pélvica e a presença de diverticulum rectal, pólipos, ou outras massas obstrutivas. O tenesmo crónico pode resultar em hérnia perineal.
A ultrassonografia abdominal é útil para avaliar a motilidade, para examinar melhor as estruturas abdominais, e para recolher amostras finas de biopsia de agulhas de lesões suspeitas. A colonoscopia pode ser necessária para biopsia de massas murais ou intraluminais. A tomografia computorizada ou a ressonância magnética podem ser usadas se estiver presente uma lesão intrapelvica ou se estiverem presentes défices neurológicos.
Gatos com evidência de problemas neurológicos (por exemplo, paraparesia, hiporreflexia, retenção urinária, regurgitação) devem ter um exame neurológico completo para excluir a disgénese sacrocaudal (por exemplo, raça Manx), neoplasia espinal, ou disautonomia.
TREATING A CONSTIPATED CAT
Cinco passos estão envolvidos no alívio da obstipação em gatos (ver a barra lateral “Os passos no tratamento da obstipação em gatos” para uma visão geral do processo de tratamento).
Etapa 1: Reidratação
A pedra angular da terapia para a obstipação é a reidratação e a manutenção de um estado hidratado. A terapia de fluidos para a reidratação pode consistir em fluidos intravenosos, mas a terapia subcutânea é geralmente adequada. O volume de líquidos necessário para corrigir o défice de líquidos é baseado no peso previamente hidratado do paciente. Se não for conhecida, a concentração total de proteínas em conjunto com o volume de células embaladas pode ser útil.
Um líquido isotónico poliónico (por exemplo, solução de Ringer lactado) é apropriado para re-hidratação subcutânea. Uma solução de substituição, como Normosol-R (Hospira) ou Plasma-Lyte 148 (Baxter), seria melhor escolha se a via intravenosa fosse utilizada. Uma solução de manutenção é preferível para a terapia de manutenção contínua para prevenir hipernatremia e hipocalemia, mas se o uso subcutâneo resultar em desconforto, pode ser considerada a solução de Ringer lactativo. O volume necessário para manter a hidratação é de 60 ml/kg normal, peso hidratado/dia (ver a barra lateral “Exemplo de caso”: Volume de fluido para correcção do défice e manutenção da hidratação”).2
Etapa 2: Remoção de fezes
Remoção das fezes com enemas ou extracção manual pode ser feita enquanto o paciente está a ser re-hidratado. Mas não iniciar a terapia dietética, agentes procinéticos, e laxantes até o paciente ter sido rehidratado. Isto porque a fibra dietética e a terapia médica aumentam a água fecal ou interferem com as tentativas do cólon de reabsorver a água necessária para a hidratação celular.3
Administrar volumes mais pequenos (por exemplo 35 ml) de água quente (ou solução salina) misturada com 5 ml de óleo mineral, glicerina, polietilenoglicol (PEG ou PEG 3350), lactulose, ou docusato de sódio várias vezes durante um período de 24 horas é mais seguro e eficaz do que administrar todo o volume como um bolus.1 Uma vez que o docusato de sódio aumenta a absorção do conteúdo intraluminal na corrente sanguínea, não deve ser administrado concomitantemente com óleo mineral.
Supositórios pediátricos rectal também podem ser utilizados (por exemplo, bisacodilo, docusato de sódio). Se o paciente for anestesiado ou sedado para manipulação rectal (exame digital, extracção fecal manual, ou administração de enema), usar um tubo endotraqueal algemado para evitar a aspiração de vómitos.
P>Passo 3: Terapia dietética
Fibras solúveis (por exemplo pectina, oligossacarídeos) são capazes de adsorver (ligar) água e formar um gel. As fibras insolúveis aumentam o volume fecal, resultando em distensão e contracção reflexa. Ambas interferem com a reabsorção de água no corpo e só devem ser consideradas quando um paciente está bem hidratado. Diferentes fontes de fibras têm diferentes proporções solúveis:insolúveis.
Fibras também podem ser caracterizadas por diferenças na fermentabilidade. Isto refere-se à capacidade das bactérias intestinais de produzir ácidos gordos de cadeia curta (SCFA) e gás a partir da fibra. Fibras moderadamente fermentáveis, tais como polpa de beterraba, são preferíveis a uma fonte de fibras altamente fermentáveis e de alta formação de gás.4-6 Os SCFAs são vitais como fonte de energia para os colonócitos e são fundamentais na motilidade.
Embora uma dieta seca enriquecida com psílio se tenha mostrado eficaz no tratamento da obstipação,7 aumentar o consumo de água através da inclusão de alimentos húmidos e aumentar as estações de água desejáveis em casa é benéfico. Como acontece com todas as coisas em gatos, a individualização é fundamental. Independentemente da dieta escolhida, reavaliar o paciente para garantir que a dieta está a ter o efeito desejado.
P>Passo 4: Administração de laxantes
Catárticos são agentes que aumentam a motilidade do cólon. Incluem laxantes hiperosmóticos tais como polissacarídeos (por exemplo, lactulose) e PEGs ou que irritam e estimulam a mucosa (por exemplo, óleos vegetais, senósido, glicerina).
Os verdadeiros laxantes actuam por outros mecanismos. Laxantes lubrificantes (por exemplo, óleo mineral, remédios de bola de pêlo) prejudicam a absorção de água do cólon para o corpo; laxantes emolientes (por exemplo, detergente aniónico como o docusato de sódio) aumentam a absorção de lípidos pelo corpo, mas impedem a absorção de água pelo corpo; laxantes formadores de volume (e.g. celulose ou polissacáridos pouco digeríveis, tais como cereais em grão) aumentam o volume fecal, fermentação e viscosidade.
P>Passo 5: Administração de medicamentos promocionais
Considerar os medicamentos promocionais depois de outras terapias terem sido instituídas e demonstrados como insuficientes. Os agentes colinérgicos (por exemplo, bethanechol) têm efeitos secundários indesejáveis e não podem ser recomendados.8 Foram utilizados medicamentos que afectam os receptores de serotonina 5-HT4 (por exemplo, cisapride, mosapride, prucalopride, tegaserod).9-11 Estes devem ser administrados oralmente, uma vez que a via transdérmica não fornece níveis terapêuticos.11 Experimentalmente, a nizatidina e a ranitidina inibem a actividade anti-colinesterase, actuando em sinergia com o cisapride.12
Se o paciente tiver problemas médicos simultâneos, pode estar a receber outros medicamentos que podem exacerbar a obstipação. Estes incluem os que aumentam a desidratação, tais como diuréticos, e os que interferem com a motilidade intestinal, tais como anti-colinesterase e agentes simpaticomiméticos, bário, opiáceos, antidepressivos tricíclicos, e alguns anti-histamínicos H1.
O PAPEL DE ÁGUA FAZ O JOGO DO AMBIENTE?
Uma necessidade ambiental básica é ter recursos múltiplos mas separados.13 Estes incluem duplicados de cada água, alimentos, caixas de lixo ou latrinas exteriores, poleiros, áreas de repouso, e estações de brinquedos. Ao ter múltiplos locais, separados uns dos outros, a hipótese de agressão ou ameaça (perceptível ou real) entre os outros indivíduos é minimizada. Ter caixas de lixo não adulteradas é importante para eliminar o risco de emboscada.
Caixas de areia precisam de ser grandes (pelo menos 1,5 vezes o comprimento do gato) e muito limpas. Os caixotes de lixo – e todas as estações de recursos – precisam de ser de fácil acesso, especialmente para um gato com restrições de mobilidade (por exemplo, devido ao DJD).
As estações de água também devem ser mantidas limpas e refrescadas regularmente. A alimentação com pequenas quantidades de alimentos resulta frequentemente em gatos que bebem um maior volume de água.14 A alimentação húmida aumenta significativamente o consumo de água, favorecendo um estado de hidratação positiva.
P>A CORTE É PARA CURAR?
Colectomia deve ser considerada um “último recurso” para um gato com megacólon que é refractário à gestão médica e que tem lutado com a obstipação há mais de seis meses. Se o trauma pélvico resultar em mal-estar ocorrido mais de seis meses antes, a colectomia é igualmente justificada.
O traumatismo pélvico deveria ter ocorrido há menos de seis meses, contudo, a osteotomia pélvica pode ser tudo o que é necessário para evitar o desenvolvimento de megacólon em gatos.
Colectomia é um procedimento com potenciais complicações significativas e deve ser encaminhado para um cirurgião com capacidades avançadas de tecido mole e anastomose sempre que possível.
SUMÁRIO
A correcção precoce e a gestão da obstipação ajudará a evitar o desenvolvimento de problemas irreversíveis. Os efeitos de todos os medicamentos e manipulações dietéticas dependem de o paciente ser adequadamente hidratado. Os aspectos comportamentais e ambientais não devem ser negligenciados.
Caixas de lixo limpas e atraentes, que são seguras e de fácil acesso, não só melhoram uma qualidade de vida positiva como também evitam a retenção de fezes ou a eliminação inadequada.
O acompanhamento regular é muito importante. Avaliar o efeito das recomendações sobre o indivíduo e fazer os ajustamentos que se justifiquem proporcionará o melhor resultado.
Margie Scherk, DVM, DABVP (prática felina)
catsINK
Vancouver, Canadá
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