Qual è il miglior trattamento iniziale di un paziente adulto con polmonite associata all'assistenza sanitaria?

Caso

Un uomo di 68 anni con ipertensione, diabete e recente frattura dell’anca con scarso stato funzionale si presenta da una casa di cura con una tosse produttiva, mancanza di respiro e brividi di due giorni. Ha finito un corso di cinque giorni di cefalexina per un’infezione del tratto urinario una settimana fa. I suoi segni vitali rivelano una pressione sanguigna di 162/80 mm/Hg, una temperatura di 101.9°F, una respirazione di 26 respiri al minuto e una saturazione di ossigeno dell’88% su aria ambiente. Si notano suoni respiratori grossolani nel campo polmonare destro e la sua radiografia del torace rivela un infiltrato del lobo medio-destro.

E’ ricoverato in ospedale con una diagnosi di polmonite associata all’assistenza sanitaria. Qual è la migliore copertura antibiotica empirica per questo paziente?

SCOTT CAMAZINE/ALAMY

Una radiografia del torace che evidenzia una polmonite del lobo medio destro.

Overview

La medicina moderna esiste su un continuum di cure che vengono fornite in una molteplicità di impostazioni diverse. I pazienti ricevono abitualmente cure mediche complesse a casa, compresa la cura delle ferite e l’infusione di antibiotici per via endovenosa. Inoltre, molti pazienti si interfacciano regolarmente con il sistema sanitario attraverso centri di emodialisi o centri di riabilitazione sub-acuta. Come risultato di queste interazioni, i pazienti sono esposti e colonizzati da diversi patogeni batterici che possono provocare una varietà di infezioni.1

Mentre i pazienti con polmonite associata all’assistenza sanitaria (HCAP) possono presentarsi in modo simile a quelli con polmonite acquisita in comunità (CAP) – i pazienti con CAP normalmente presentano un’infezione del tratto respiratorio inferiore – le differenze nei probabili patogeni eziologici impongono che questi pazienti siano considerati per antibiotici empirici a spettro più ampio. Gli ospedalieri continueranno ad essere responsabili della scelta del regime antibiotico iniziale per questi pazienti e devono essere in grado di riconoscere questo processo patologico per trattarlo in modo appropriato.

Le linee guida congiunte dell’American Thoracic Society (ATS) e dell’Infectious Diseases Society of America (IDSA), pubblicate nel 2005, sottolineano che alcuni fattori di rischio clinico dell’HCAP sono incentrati su maggiori interazioni e incontri con strutture sanitarie.2 Questi fattori di rischio si stanno evolvendo nel tempo per includere lo stato funzionale del paziente, l’uso recente di antibiotici e la gravità clinica.

Rassegna dei dati

Differenze tra HCAP e CAP

HCAP rappresenta una categoria diagnostica di polmonite creata per differenziare i pazienti con infezioni causate da un diverso sottoinsieme microbiologico di batteri, compresi possibili organismi multi-resistenti (MDR), dai pazienti con CAP. Finora, i dati colturali supportano questa dicotomia.3,4

Kollef e colleghi hanno eseguito uno studio di coorte multicentrico e retrospettivo su 4.543 pazienti con polmonite batterica respiratoria positiva alla coltura tra il 2002 e il 2003. Lo studio ha esaminato le differenze batteriologiche tra CAP e HCAP. In questo studio, i pazienti HCAP sono stati definiti come aventi: trasferimento da un’altra struttura sanitaria; emodialisi a lungo termine; o precedente ospedalizzazione entro 30 giorni in cui hanno avuto una polmonite non associata al ventilatore (VAP). I pazienti CAP sono stati definiti come non-VAP e nonHCAP.

Lo studio ha mostrato che la frequenza di Pseudomonas aeurginosa (25% HCAP vs. 17% CAP) e Staphylococcus aureus (46% vs. 25%), che includeva Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) (18% vs. 6%), era significativamente più alta nei pazienti con HCAP rispetto a quelli con CAP. Inoltre, la frequenza delle infezioni da Streptococcus pneumoniae (5% vs. 16%) e Haemophilus influenza (5% vs. 16%) è stata notata come significativamente più bassa.3

Un’analisi di coorte retrospettiva in un unico centro di 639 pazienti fatta da Micek et al ha prodotto differenze culturali simili tra pazienti con CAP e HCAP. In questo studio, i criteri per l’HCAP erano definiti come l’ospedalizzazione nell’ultimo anno, l’immunosoppressione, la residenza in una casa di cura o l’emodialisi. Gli autori dello studio hanno scoperto che una percentuale significativamente più alta di pazienti con HCAP era infettata da MRSA (30% contro 12%), Pseudomonas aeurginosa (25% contro 4%), e altri bastoncini gram-negativi non fermentanti (GNR) (10% contro 2%). I pazienti con HCAP sono stati di nuovo notati per avere significativamente meno infezioni da S. pneumoniae (10% vs. 40%) e Haemophilus influenza (4% vs. 17%).

Oltre a mostrare una differenza nella batteriologia di CAP e HCAP, lo studio Kollef ha anche valutato i tassi di mortalità, la durata della degenza e le spese ospedaliere. I tassi di mortalità per l’HCAP (19,8%) erano simili a quelli della polmonite acquisita in ospedale (HAP) (18,8%), ed entrambi erano significativamente più alti della CAP (10%). La durata della degenza e i costi ospedalieri sono aumentati in tutto lo spettro, da CAP a HCAP a HAP, con differenze significative tra ciascuno di essi.3

Linee guidaATS/IDSA

Nel 2005, un comitato congiunto dell’ATS e dell’ISDA ha aggiornato le sue linee guida iniziali del 1996 sulla polmonite nosocomiale. L’aggiornamento delle linee guida includeva la nuova categoria HCAP.2 L’obiettivo n. 1 di queste linee guida era quello di enfatizzare la somministrazione precoce e appropriata di antibiotici, seguita da un regime di trattamento personalizzato basato sulla coltura e sui dati clinici. A tal fine, i fattori di rischio HCAP sono stati sviluppati tramite estrapolazione da dati osservazionali generati da pazienti HAP e VAP.5,6,7

I fattori di rischio sono riassunti nella tabella 1 (vedi pag. 19).2 Le linee guida hanno stabilito che l’identificazione di uno qualsiasi di questi fattori di rischio nei pazienti con polmonite al momento dell’ammissione indica un aumento del rischio di infezione da un organismo MDR. Questi pazienti ad alto rischio richiedono l’inserimento nella categoria diagnostica dell’HCAP.

clicca per la versione grande

Una volta che un paziente è stato diagnosticato con HCAP, le linee guida raccomandano di ottenere colture del tratto respiratorio inferiore e di iniziare una terapia antibiotica ad ampio spettro. La terapia antibiotica empirica appropriata è stata suggerita come per l’HAP. Questo regime richiede la copertura con due agenti anti-pseudomonici, così come un agente con attività contro MRSA.

Il razionale dietro la copertura iniziale con due agenti anti-pseudomonici deriva dalla constatazione che lo pseudomonas ha un alto tasso di resistenza a molti antibiotici, e che se due agenti sono iniziati empiricamente, le possibilità di una copertura adeguata aumentano fin dall’inizio. Questo è importante, poiché è stato dimostrato che la somministrazione tempestiva di antibiotici appropriati diminuisce la mortalità nelle infezioni.8

Ulteriori considerazioni per il trattamento antibiotico empirico includono la sensibilità dei dati microbiologici locali, così come qualsiasi regime antibiotico recente dato al paziente. Dopo questa ampia copertura antibiotica primaria, la de-escalation è stata raccomandata in base ai risultati delle colture respiratorie inferiori e al miglioramento clinico.2

Evoluzione dei criteri diagnostici e della copertura antibiotica empirica

Dalla pubblicazione delle linee guida ATS/IDSA del 2005, i suddetti fattori di rischio per l’HCAP sono stati messi in discussione, poiché devono ancora essere convalidati da studi prospettici. C’è una crescente preoccupazione che questi criteri possano non essere adeguatamente specifici e, quindi, potrebbero richiedere che troppi pazienti siano trattati con uno spettro più ampio di copertura antibiotica, aumentando così la probabilità di sviluppare batteri MDR.

Per analizzare ulteriormente i criteri HCAP, Poch e Ost hanno scritto una revisione all’inizio di quest’anno esaminando i dati dietro ciascuno dei fattori di rischio citati nelle linee guida ATS/IDSA; hanno trovato una notevole eterogeneità nell’entità del rischio di infezione MDR per questi criteri.9 Gli autori hanno anche esaminato gli studi che esaminano altri fattori di rischio per le infezioni MDR in pazienti che vivono in case di cura o affetti da CAP. Hanno proposto che fattori aggiuntivi come i rischi specifici del paziente (tra cui lo stato funzionale e la precedente esposizione agli antibiotici) e i rischi contestuali (tra cui il rapporto infermiere-paziente) siano valutati ed eventualmente incorporati nei criteri.

clicca per la versione grande

Tra tutti i pazienti con criteri HCAP, i residenti nelle case di cura sono stati studiati meglio. Loeb et al, mentre cercavano un modo per diminuire le ospedalizzazioni per i residenti nelle case di cura, hanno dimostrato che i pazienti che si ammalano di polmonite (secondo la definizione delle linee guida HCAP) possono essere efficacemente trattati come pazienti ambulatoriali con un singolo agente antibiotico.10 Questo studio controllato randomizzato su 680 pazienti, tutti con HCAP, sono stati trattati con levofloxacina orale nella casa di cura o ammessi in ospedale. Non ci sono state differenze significative tra la mortalità (8% vs. 9%) e le misure di qualità della vita tra i due gruppi. Inoltre, l’analisi dei dati degli anni ’80 ha dimostrato che la polmonite acquisita in casa di cura poteva essere trattata efficacemente con agenti singoli.11,12

Per rispondere ad alcune delle domande riguardanti l’HCAP, sono stati riuniti i leader nazionali delle malattie infettive per rispondere a una serie di domande sull’HCAP.13 Una delle domande riguardava la copertura empirica raccomandata per l’HCAP. Dati gli studi sopra citati sui pazienti delle case di cura, è emerso un disaccordo sulla necessità di trattare empiricamente tutti i pazienti con HCAP con antibiotici ad ampio spettro. Pertanto, è stata proposta un’altra valutazione dei fattori di rischio per le infezioni MDR (vedi Tabella 2, pag. 20) ed è stato raggiunto un consenso che ha portato alle attuali raccomandazioni. Le attuali linee guida affermano che una volta che un paziente ha soddisfatto i criteri dell’HCAP, se ha ulteriori fattori di rischio MDR, allora si raccomanda un’ampia copertura antibiotica; tuttavia, se non si riscontra un ulteriore rischio MDR, allora si può dare una copertura più conservativa e più stretta (vedi Tabella 3, pag. 31).13

Considerazioni aggiuntive

Sono necessari ulteriori studi per perfezionare e convalidare i criteri diagnostici specifici dell’HCAP, così come i fattori di rischio infettivo MDR. Inoltre, le raccomandazioni attuali prevedono che le colture delle vie respiratorie inferiori siano ottenute su tutti i pazienti con polmonite e che la copertura antibiotica sia titolata in base a questi risultati. Questa pratica, tuttavia, sembra essere poco comune. Sono necessari più dati per guidare ulteriormente il trattamento dopo l’inizio della copertura antibiotica empirica senza la guida dei dati della coltura, facendo invece affidamento sui parametri clinici.

clicca per la versione grande

Torna al caso

Questo paziente ha soddisfatto i criteri iniziali per l’HCAP perché era residente in una casa di cura, ed è stato trovato con ulteriori fattori di rischio MDR (scarso stato funzionale e un recente ciclo di antibiotici). Pertanto, sono state ottenute colture delle vie respiratorie inferiori, è stato iniziato l’ossigeno supplementare e sono stati somministrati piperacillina/tazobactam più levofloxacina e vancomicina (con considerazione dei modelli di resistenza locali). È migliorato clinicamente nei due giorni successivi. La sua coltura dell’espettorato è cresciuta Pseudomonas aeuroginosa, che era sensibile alla piperacillina/tazobactam ma resistente alla levofloxacina.

La vancomicina e la levofloxacina sono state sospese, ed è stato trattato con un ciclo di sette giorni di piperacillina/tazobactam.

Bottom Line

Per gli adulti che presentano una polmonite dalla comunità, bisogna prestare particolare attenzione a certe parti della storia del paziente per determinare se hanno l’HCAP.

I pazienti che hanno l’HCAP possono beneficiare di una copertura antibiotica empirica ad ampio spettro, che l’attuale consenso degli esperti ritiene dipenda da ulteriori fattori di rischio di infezione MDR. TH

Il dottor Rohde è hospitalista della facoltà di medicina presso l’Università del Michigan ad Ann Arbor.

Jernigan JA, Pullen AL, Flowers L, Bell M, Jarvis WR. Prevalenza e fattori di rischio per la colonizzazione con Staphylococcus aureus resistente alla meticillina al momento del ricovero in ospedale. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(6):409-414.
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Linee guida per la gestione degli adulti con polmonite acquisita in ospedale, associata al ventilatore e associata all’assistenza sanitaria. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.
Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiologia ed esiti della polmonite associata all’assistenza sanitaria: risultati da un grande database statunitense di polmonite positiva alla coltura. Chest. 2005;128(5):3854-3862.
Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MH. Polmonite associata all’assistenza sanitaria e polmonite acquisita in comunità: un’esperienza in un solo centro. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(10):3568-3573.
Chastre J, Fagon JY. Polmonite associata al ventilatore. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7):867-903.
Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodríguez-Roisin R, Augustí-Vidal A. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest. 1988;93(2):318-324.
Lim WS, Macfarlane JT. Un confronto prospettico della polmonite acquisita in casa di cura con la polmonite acquisita in comunità. Eur Respir J. 2001;18(2):362-368.
Kollef MH. Trattamento antimicrobico inadeguato: un importante determinante dell’esito per i pazienti ospedalizzati. Clin Infect Dis. 2000;31 Supple 4:S131-S138.
Poch DS, Ost DE. Quali sono i fattori di rischio importanti per la polmonite associata all’assistenza sanitaria? Semin Respir Crit Care Med. 2009;30(1):26-35.
Loeb M, Carusone SC, Goeree R, et al. Effetto del percorso clinico per ridurre i ricoveri in casa di cura residenti con polmonite: uno studio controllato randomizzato. JAMA. 2006;295(21):2503-2510.
Peterson PK, Stein D, Guay DR, et al. Studio prospettico delle infezioni del tratto respiratorio inferiore in un programma di assistenza domiciliare estesa: ruolo potenziale della ciprofloxacina orale. Am J Med. 1988;85(2):164-171.
Trenholme GM, Schmitt BA, Spear J, Gvazdinskas LC, Levin S. Randomized study of intravenous/oral ciprofloxacin versus ceftazidime in the treatment of hospital and nursing home patients with lower respiratory tract infections. Am J Med. 1989(5A);87:116S-118S.
Kollef MH, Morrow LE, Baughman RP, et al. Healthcare-associated pneumonia (HCAP): a critical appraisal to improve identification, management and outcomes-proceedings of the HCAP summit. Clin Infect Dis. 2008;46 Suppl. 4:S296-S334.
Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studi sulla malattia negli anziani. L’indice di ADL: una misura standardizzata della funzione biologica e psicosociale. JAMA. 1963;185:914-919.
El Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Bhora M, Berbary E. Indicatori di batteri potenzialmente resistenti ai farmaci in gravi polmoniti acquisite in casa di cura. Clin Infect Dis. 2004;39(4):474-480.

Se sei interessato ad unirti al nostro programma di coinvolgimento dei lettori, manda un’e-mail al redattore Jason Carris a .

Heading