BETA-BLOCKERS senza attività simpaticomimetica intrinseca, amitriptilina, divalproex sodio/valproato di sodio, e topiramato sono i farmaci più efficaci per prevenire l’emicrania episodica (forza della raccomandazione: A, studi randomizzati controllati multipli e ben disegnati).
Sommario delle prove
Molti farmaci sono stati valutati per la profilassi dell’emicrania. Tuttavia, sono stati pubblicati pochissimi studi testa a testa su più di 2 farmaci e non sono state effettuate meta-analisi recenti delle classi di farmaci disponibili. Il risultato più comunemente valutato è una riduzione del 50% della frequenza del mal di testa.
Propranololo e timololo offrono una prevenzione coerente
Propranololo e timololo hanno dimostrato un’efficacia costante nella prevenzione dell’emicrania episodica. In una meta-analisi del 1991, il propranololo ha portato a una riduzione del 44% dell’indice di cefalea – un punteggio composito che tiene conto sia dell’intensità che della durata – rispetto a una riduzione del 14% del placebo.1
Meno prove a sostegno di altri beta-bloccanti
Atenololo, metoprololo e nadololo hanno dimostrato un effetto moderato, ma esistono meno prove a sostegno del loro uso.2 Un recente studio che ha confrontato metoprololo e nebivololo ha dimostrato una risposta positiva – definita come una riduzione del 50% della frequenza della cefalea – per ciascun farmaco a 14 settimane (57% dei pazienti trattati con metoprololo e 50% di quelli trattati con nebivololo), ma ha notato che il nebivololo era meglio tollerato.3
I beta-bloccanti con attività simpaticomimetica intrinseca (acebutololo, alprenololo, oxprenololo, pindololo) sembrano essere inefficaci per la prevenzione dell’emicrania.4
L’amitriptilina funziona meglio del propranololo per alcune emicranie
L’amitriptilina è l’antidepressivo più spesso studiato e l’unico con un supporto coerente di efficacia nella prevenzione dell’emicrania. Uno studio del 1981 ha trovato l’amitriptilina più efficace del propranololo nell’emicrania mista con cefalea di tipo tensivo, mentre il propranololo era più efficace per la sola emicrania.5
Qualche supporto per la fluoxetina, nessuno per farmaci simili
Esistono prove limitate sull’uso della fluoxetina, 20 mg al giorno. Un piccolo studio del 1999 su pazienti con emicrania senza aura ha riscontrato una riduzione del 57% dell’indice di dolore totale – un valore basato sull’intensità del dolore e sulle ore di mal di testa al mese – con la fluoxetina rispetto a una riduzione insignificante del 31% con il placebo.6
Nessuna prova da studi controllati supporta l’uso di fluvoxamina, paroxetina, sertralina, fenelzina, venlafaxina, mirtazapina, trazodone o bupropione.4
Divalproex sodio, valproato di sodio sono efficaci
Divalproex sodio e valproato di sodio mostrano forti e consistenti prove di efficacia; possono essere particolarmente utili per i pazienti con aura emicranica prolungata o atipica.4 Gli studi iniziali sul divalproex a rilascio ritardato a dosi comprese tra 500 e 1500 mg al giorno hanno rilevato che il 44% dei pazienti trattati con divalproex ha riportato una riduzione del 50% della frequenza dell’emicrania, rispetto al 21% del gruppo placebo (numero necessario per il trattamento =4).7
Uno studio più recente sulla forma a rilascio prolungato del divalproex sodico ha dimostrato una riduzione di 4 settimane del tasso di cefalea a 1,2 da una base di 4.4, rispetto a una diminuzione di 0,6 per il placebo (intervallo di confidenza al 95% della differenza di trattamento, 0,2-1,2).8
Tabella
Farmaci consigliati per la profilassi dell’emicrania13
| Farmaco | Dose | ||
|---|---|---|---|
| Propranololo | 80-240 mg/d | Può causare affaticamento. Quando viene utilizzato in combinazione con rizatriptan, dare una dose inferiore di rizatriptan. | |
| Timololo | 20-30 mg/d | Come con propranololo, può causare fatica. Evitare β-bloccanti in pazienti con asma o malattia di Raynaud. |
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| Amitriptilina | 25-150 mg/d | Sonnolenza, aumento di peso ed eventi avversi anticolinergici significativi sono comuni. | |
| Divalproex sodio; Sodio valproato |
500-1500 mg/d; 800-1500 mg/d |
Gli effetti collaterali includono nausea, sonnolenza, aumento di peso, perdita di capelli e tremore. Epatotossicità, pancreatite e iperammonemia sono stati riportati raramente. Gravidanza categoria D. | |
| Topiramato | 100-200 mg/d | Parestesia è l’evento avverso più comune; affaticamento, nausea, anoressia e sintomi cognitivi sono meno comuni. L’inibizione dell’anidrasi carbonica può causare acidosi metabolica. Miopia acuta e glaucoma chiusura angolo sono eventi rari. |
Topiramato può diminuire la frequenza tanto quanto il propranololo
Topiramato ha ridotto significativamente la frequenza media di emicrania episodica a dosi di 100 a 200 mg al giorno e anche migliorato punti finali secondari, compreso il numero di giorni di emicrania al mese, uso di farmaci acuti, e l’attività quotidiana.9 Uno studio ha trovato che il topiramato 100 mg al giorno aveva un’efficacia paragonabile al propranololo 160 mg al giorno; entrambi i farmaci hanno diminuito la frequenza mensile di emicrania a 1,6 da una base di 4,9 con topiramato e 5,1 con propranololo (95% CI per la differenza di coppia di topiramato meno propranololo,-0,58 a 0,60).10