US Pharm. 2009;34(3):33-35.
I genitori di solito si rivolgono a farmaci senza prescrizione per il trattamento del comune raffreddore nei bambini. I farmaci utilizzati possono includere antistaminici, decongestionanti, espettoranti, antitussivi, o una combinazione. Anche se la confezione attuale di questi prodotti afferma: “Non usare nei bambini sotto i 4 anni di età”, la conoscenza accurata del dosaggio è estremamente importante, poiché gli operatori sanitari di base possono ancora raccomandare ai genitori di usare questi agenti nei bambini sotto i 4 anni. Se usati come indicato, i prodotti per la tosse e il raffreddore senza ricetta possono essere sicuri per la popolazione pediatrica, e la consulenza di un farmacista è fondamentale per garantire che siano usati in modo sicuro e a dosi appropriate.1
Antistaminici
Gli antistaminici sono antagonisti reversibili del recettore H1 che bloccano l’attività dell’istamina nel tratto respiratorio, gastrointestinale (GI) e nei vasi sanguigni. Possono aiutare a prevenire e trattare il prurito nasale e oculare, la rinorrea e gli starnuti associati al comune raffreddore, ma non hanno dimostrato di prevenire il raffreddore, di curarlo o di abbreviarne il decorso. Gli effetti collaterali degli antistaminici includono sonnolenza, nervosismo, insonnia, bocca secca e vertigini. Le formule OTC per il raffreddore e le allergie per i bambini contengono antistaminici di prima o seconda generazione. Non c’è un dosaggio di antistaminici approvato dalla FDA per il raffreddore; tuttavia, il dosaggio per la rinite allergica è dato. Le due classi differiscono principalmente nei loro effetti sedativi, con gli antistaminici di prima generazione che causano più sedazione.3-6
Gli antistaminici di prima generazione includono clorfeniramina, difenidramina e bromfeniramina. Il dosaggio appropriato della clorfeniramina nei bambini dai 2 ai 6 anni è di 0,35 mg/kg/giorno diviso ogni quattro-sei ore, con una dose massima giornaliera (MDD) di 6 mg. Il dosaggio raccomandato di difenidramina nei bambini dai 2 ai 6 anni è di 5 mg/kg/giorno divisi ogni sei ore secondo necessità, con una MDD di 300 mg. La difenidramina non deve essere usata nei neonati a causa dei possibili effetti sul sistema nervoso centrale. Il dosaggio della brofeniramina in pazienti di età compresa tra 2 e 6 anni è di 1 mg ogni quattro-sei ore.2 La brofeniramina non è disponibile OTC come prodotto a singolo principio attivo, ma si trova in combinazione con altri principi attivi nei farmaci pediatrici per la tosse e il raffreddore.
Gli antistaminici di seconda generazione disponibili OTC includono cetirizina e loratadina. Il dosaggio appropriato di cetirizina nei bambini è il seguente: età da 6 a 12 mesi, 2,5 mg/giorno; età da 12 a 23 mesi, dosaggio iniziale 2,5 mg/giorno (può essere aumentato a 2,5 mg due volte al giorno); età da 2 a 5 anni, dosaggio iniziale 2,5 mg/giorno (può essere aumentato a 5 mg/giorno in dosi singole o divise). La dose abituale di loratadina per i bambini dai 2 ai 5 anni è di 5 mg una volta al giorno.2
Gli antistaminici non devono essere usati per sedare i bambini, e i produttori di alcuni prodotti antistaminici stanno apportando modifiche volontarie all’etichettatura che avvertono i genitori di non usare il prodotto con l’intenzione di far dormire il bambino.1 I genitori dovrebbero evitare di usare gli antistaminici nei bambini con glaucoma, disturbi respiratori, malattie epatiche o disturbi convulsivi, a meno che non sia stato indicato diversamente dal loro fornitore di assistenza sanitaria primaria.3-6
Decongestionanti
I decongestionanti nasali sono ammine simpaticomimetiche che esercitano la loro azione vasocostrittrice colpendo il tono simpatico nella mucosa nasale. I decongestionanti diminuiscono i vasi sanguigni dilatati e alleviano l’edema della mucosa agendo sui recettori adrenergici.5,7,8 La fenilefrina stimola i recettori alfa-1, mentre l’ossimetazolina, la xilometazolina e la nafazolina stimolano i recettori alfa-2.8
La pseudoefedrina esercita la sua azione avendo sia un effetto diretto che indiretto sull’attività adrenergica. Come la fenilefrina e i derivati dell’imidazolina, la pseudoefedrina stimola i recettori alfa ma provoca anche indirettamente il rilascio di norepinefrina dai suoi siti di stoccaggio.7,8
I decongestionanti sistemici e nasali sono disponibili OTC. I decongestionanti nasali sistemici sono indicati per il sollievo temporaneo della congestione nasale, per promuovere il drenaggio nasale o sinusale e per la tosse causata dal gocciolamento postnasale. I decongestionanti nasali topici sono indicati per il sollievo sintomatico della congestione della mucosa nasale e nasofaringea.5,7
Gli effetti collaterali dei decongestionanti sono più probabili nei bambini che negli adulti. Gli effetti includono pressione sanguigna elevata, tachicardia, palpitazioni, aritmia, irrequietezza, insonnia, ansia, tremori, disturbi psicologici e reazioni di ipersensibilità. Poiché sono minimamente assorbiti, i decongestionanti topici hanno effetti collaterali sistemici che sono più lievi e si verificano meno frequentemente rispetto alle forme di dosaggio sistemiche. L’uso topico può causare bruciore, bruciore, starnuti o irritazione locale. L’uso di decongestionanti topici dovrebbe essere limitato a tre giorni, poiché l’uso prolungato è stato associato a tachifilassi, edema della mucosa nasale di rimbalzo e congestione nasale di rimbalzo.5,7,8
Il dosaggio raccomandato per le gocce nasali di fenilefrina è da 1 a 2 gocce di soluzione allo 0,16% in ciascuna narice ogni tre ore, secondo necessità, nei neonati di età superiore ai 6 mesi; nei bambini di età inferiore ai 6 anni, il dosaggio è da 2 a 3 gocce di soluzione allo 0,125% in ciascuna narice ogni quattro ore, secondo necessità.2 Il dosaggio appropriato di fenilefrina orale nei bambini dai 2 ai 6 anni è di 2,5 mg ogni quattro ore o 3,75 mg ogni sei ore, con una MDD di 15 mg.2,9 La pseudoefedrina nei bambini di età inferiore ai 12 anni è dosata a 4 mg/kg/giorno divisi ogni sei ore secondo necessità con una MDD di 60 mg.2,9
Espettoranti
Guaifenesina è l’unico espettorante senza ricetta disponibile per l’uso nei bambini. È un mucolitico orale che aiuta a sciogliere il catarro e le secrezioni bronchiali aumentando le secrezioni delle vie respiratorie, il che porta a una tosse più produttiva e a una migliore liberazione delle vie aeree.6 Se la tosse dura più di una settimana, si ripresenta o è accompagnata da febbre, eruzione cutanea o mal di testa persistente, si raccomanda di consultare un medico di base. Gli effetti avversi associati alla guaifenesina includono nausea, vomito, vertigini, sonnolenza, mal di testa e rash.
La guaifenesina deve essere assunta con un bicchiere pieno d’acqua e durante l’uso deve essere mantenuta un’adeguata idratazione. Le compresse a rilascio prolungato non devono essere masticate o schiacciate; quindi, se il paziente non può deglutire la compressa, deve essere usata una forma di dosaggio diversa, come sciroppo, soluzione, liquido o minimelt (granulo orale). Il modo più efficace per somministrare i granuli orali è di metterli sulla lingua e inghiottirli senza masticare; possono avere un sapore sgradevole se masticati. Il dosaggio appropriato per i bambini fino a 6 anni è il seguente: età inferiore a 2 anni, dose individualizzata (dosaggio comune = 25-50 mg ogni quattro ore, con un MDD di 300 mg); età da 2 a 6 anni, da 50 a 100 mg ogni quattro ore, con un MDD di 600 mg.4-6
Antitussivi
La codeina, anche se non disponibile OTC in tutti gli stati, è l’antitosse gold-standard. Gli antitussivi non soggetti a prescrizione che sono disponibili OTC per il trattamento della tosse sono il destrometorfano e la difenidramina.10 La codeina produce la soppressione della tosse agendo centralmente sul centro della tosse situato nella porzione midollare del tronco encefalico. Quando viene usata a dosi antitosse, la codeina non dovrebbe presentare proprietà che creano dipendenza.10 Il destrometorfano, l’isomero d della codeina, esercita la sua azione farmacologica allo stesso modo della codeina; tuttavia, manca di proprietà analgesiche e di dipendenza quando viene usato alle dosi raccomandate.4,5 Nei bambini, la dose raccomandata sia di destrometorfano che di codeina è di 1 mg/kg/giorno diviso in quattro dosi, con un MDD di 30 mg per bambini dai 2 ai 5 anni.2,11 Il dosaggio raccomandato per la difenidramina, un antistaminico di prima generazione, nei bambini di età inferiore ai 6 anni è di 5 mg/kg/giorno divisi ogni sei ore, con una MDD di 300 mg.2
Gli effetti collaterali della codeina includono stordimento, vertigini, sedazione, effetti GI e sudorazione. Gli effetti più comuni che derivano da un sovradosaggio sono la depressione respiratoria e una diminuzione del livello di attenzione o di coscienza. È stato riportato che è improbabile che la codeina produca effetti collaterali significativi nei bambini a cui sono stati somministrati meno di 2 mg/kg; tuttavia, sonnolenza, atassia, miosi, vomito, eruzione cutanea, gonfiore facciale e prurito sono stati riportati nei bambini che ricevono dosi di codeina da 3 a 5 mg/kg/giorno. Gli effetti collaterali del destrometorfano includono sonnolenza, vertigini, nausea, disturbi gastrointestinali e disturbi addominali.4 Il destrometorfano può causare disturbi del comportamento e depressione respiratoria in caso di sovradosaggio.
Non esistono prove sufficienti per supportare l’uso della codeina o del destrometorfano a scopo antitussivo nella popolazione pediatrica.11 I farmacisti devono consigliare i genitori sulla mancanza di dati che supportino l’uso di questi farmaci a scopo antitussivo e sui potenziali rischi associati al loro uso. Inoltre, l’evidenza suggerisce che gli antistaminici non sedativi di seconda generazione come la loratadina sono inefficaci per ridurre la tosse associata al comune raffreddore, e quindi non dovrebbero essere usati.12
Prodotti combinati
Molte formulazioni di tosse e raffreddore senza ricetta contengono più di un ingrediente attivo per trattare due o più sintomi simultanei. È importante ricordare che i farmaci combinati per la tosse e il raffreddore devono essere usati solo se il sintomo corrispondente è presente e che i prodotti combinati non devono essere dati in aggiunta a un altro prodotto senza ricetta con lo stesso principio attivo.
Le formulazioni non prescritte per la tosse e il raffreddore sono disponibili nelle seguenti combinazioni: antistaminico/decongestionante, antistaminico/antitussivo, antitussivo/expectorant, decongestionante/expectorant, antistaminico/antitussivo/decongestionante, e antitussivo/decongestionante/expectorant.5 Inoltre, alcuni prodotti multisintomatici contengono antipiretici e analgesici come acetaminofene e ibuprofene. Il dosaggio basato sul peso dell’acetaminofene orale nei bambini è raccomandato a 10-15 mg/kg/dose ogni quattro-sei ore secondo necessità; il dosaggio giornaliero non dovrebbe superare i 90 mg. Il dosaggio dell’ibuprofene senza ricetta per i bambini è da 5 a 10 mg/kg/dose ogni sei-otto ore, con un MDD di 40 mg/kg.2
Cambiamenti volontari e normativi
La sicurezza dei preparati OTC per la tosse e il raffreddore nella popolazione pediatrica è fonte di grande preoccupazione a causa delle segnalazioni di gravi reazioni avverse e decessi in neonati e bambini. Nell’ottobre 2007, i comitati consultivi della FDA sui farmaci senza ricetta e sulla pediatria si sono riuniti per discutere la sicurezza e l’efficacia dei farmaci senza ricetta per la tosse e il raffreddore nei bambini. Dieci giorni prima della riunione, la Consumer Healthcare Products Association (CHPA) ha annunciato il ritiro volontario di 14 farmaci per la tosse e il raffreddore non soggetti a prescrizione da parte dei produttori dei prodotti. I produttori hanno richiamato questi prodotti anche se credevano che fossero sicuri. Sono stati segnalati casi di uso improprio che hanno portato al sovradosaggio di neonati di età inferiore ai 2 anni. I comitati consultivi hanno concluso che le prove degli studi pediatrici erano insufficienti a dimostrare l’efficacia dei farmaci per il raffreddore e la tosse nei bambini; hanno votato 13 a 9 per raccomandare che i prodotti per la tosse e il raffreddore non siano più usati nei bambini sotto i 6 anni di età.13,14
La FDA ha emesso un avviso di salute pubblica nel gennaio 2008 raccomandando che i farmaci OTC per la tosse e il raffreddore non siano usati nei bambini sotto i 2 anni di età a causa del rischio di eventi avversi gravi e pericolosi per la vita. Inoltre, la FDA ha accettato la richiesta dei produttori di cambiare l’etichettatura del prodotto per avvertire i genitori di non usare prodotti antistaminici per sedare i bambini.13,14
Nel 2008, la FDA ha tenuto due incontri pubblici per raccogliere maggiori informazioni sul processo di regolamentazione dei farmaci pediatrici per la tosse e il raffreddore e sui test scientifici nei bambini. L’8 ottobre 2008, la FDA ha rilasciato una dichiarazione a sostegno dell’annuncio della CHPA che i produttori di farmaci da banco per la tosse e il raffreddore per bambini stavano volontariamente modificando l’etichettatura della confezione per dichiarare “Non usare nei bambini sotto i 4 anni di età”.15
Oltre alle modifiche all’etichettatura dei prodotti, sono state introdotte nuove confezioni e dispositivi di misurazione a prova di bambino per i prodotti. I produttori hanno introdotto questa nuova etichettatura e l’imballaggio per tutta la stagione 2008-2009 della tosse e del raffreddore.1
Terapie alternative e complementari
Terapie alternative per la tosse e il raffreddore come l’aumento dell’assunzione di liquidi, umidificatori, strisce dilatatrici nasali, aspirazione o irrigazione nasale e vitamina C possono essere usate da sole o in combinazione con un farmaco OTC per la tosse e il raffreddore. Una maggiore assunzione di liquidi aiuta a prevenire la disidratazione in un bambino che soffre di tosse o raffreddore. Gli umidificatori forniscono sollievo dalla congestione inumidendo l’aria.16 Gli umidificatori a nebbia calda funzionano facendo bollire l’acqua in un serbatoio, con un potenziale rischio di ustione; per questo motivo, gli umidificatori a nebbia fredda sono generalmente raccomandati. Poiché i batteri prosperano in ambienti umidi, i genitori dovrebbero essere incoraggiati a svuotare l’acqua dall’umidificatore e ad asciugare tutte le superfici quotidianamente.17
Le strisce dilatatrici nasali sono bande adesive posizionate sul naso che dilatano i passaggi d’aria nasali o irrigidiscono la parete nasale, portando ad un maggiore flusso d’aria e quindi ad alleviare la congestione nasale.18,19 Le strisce dilatatrici nasali con o senza aggiunta di mentolo sono approvate dalla FDA per l’uso nei bambini dai 5 anni di età. L’allergia al lattice è un potenziale problema con questo prodotto.18
Pulizia dei passaggi nasali con una siringa a bulbo e irrigazione nasale con gocce saline sono due opzioni per trattare i bambini piccoli con congestione. L’aspirazione con una siringa a bulbo elimina il muco dai passaggi nasali; le gocce e gli spray di cloruro di sodio allo 0,65% calmano le mucose irritate e reidratano le secrezioni secche per una più facile rimozione dai passaggi nasali.7,18
L’integrazione di vitamina C può diminuire la durata del raffreddore comune nei bambini. Una revisione sistematica Cochrane del 2004 suggerisce che, nei bambini, dosi da 0,2 g a 2 g di vitamina C sono utili per ridurre la durata del raffreddore. Gli studi hanno dimostrato che i bambini hanno una maggiore diminuzione della durata del raffreddore rispetto agli adulti, e che le dosi più alte conferiscono un beneficio maggiore rispetto alle dosi più basse. Gli studi che hanno valutato la vitamina C da 0,2 a 0,75 g al giorno hanno riportato una riduzione del 7% nella durata del raffreddore, rispetto a una riduzione del 18% negli studi che hanno valutato 1 g al giorno.20 I bambini a cui sono stati somministrati 2 g al giorno hanno dimostrato una riduzione mediana della durata del raffreddore del 26%, rispetto a una riduzione mediana del 6% negli adulti che hanno ricevuto 1 g al giorno.21 A dosi superiori a 1 g, possono verificarsi effetti collaterali come nausea, vomito, aumento dell’assorbimento del ferro e diarrea.5
Conclusione
I farmacisti sono membri accessibili del team sanitario e sono spesso consultati da genitori o tutori in merito alla scelta di prodotti per la tosse e il raffreddore non soggetti a prescrizione medica appropriati per i loro bambini. Il genitore o il tutore dovrebbe essere consigliato di seguire attentamente alcune linee guida per l’uso (vedi barra laterale) quando un farmaco da banco per la tosse e il raffreddore viene considerato per l’uso nei bambini.22,23
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