Sapere quali effetti collaterali, da lievi a gravi, aspettarsi durante e dopo le infusioni di immunoglobuline può preparare i pazienti e chi li assiste a cambiare il trattamento per mitigarne l’impatto.
Fa ridere la maggior parte delle persone: Uno spot televisivo reclamizza i benefici di un nuovo meraviglioso farmaco; il paziente sorride e ride, ovviamente godendo di un ritrovato stile di vita sano mentre passa il tempo con la famiglia e gli amici. Poi, l’annuncio: “Gli effetti collaterali includono…” Wow, pensa lo spettatore, no grazie!
La verità è che non c’è niente di divertente riguardo agli effetti collaterali di un farmaco – specialmente quando si tratta di un farmaco salvavita come l’immunoglobulina (IG). I pazienti con IG o si sottopongono ai trattamenti o vi rinunciano, il che comporta conseguenze ben peggiori di quelle causate dagli effetti collaterali. Fortunatamente, molti pazienti con IG non sperimentano mai alcun effetto, e mentre quelli che lo fanno spesso pensano di avere una reazione grave, per definizione, la reazione è tipicamente un effetto collaterale moderato o lieve. E, la buona notizia è che in quasi tutti i casi, gli effetti possono essere controllati o addirittura eliminati.
Definizione degli effetti collaterali
Gli effetti collaterali, chiamati anche reazioni avverse ai farmaci (e considerati la stessa cosa dalla Federal Drug Administration), sono quelli che sono previsti, anche se indesiderati, e sono elencati sul foglietto illustrativo di ogni farmaco. Gli effetti collaterali lievi o moderati si verificano in genere a causa del modo in cui il trattamento viene somministrato, e possono essere gestiti. Gli effetti collaterali gravi, d’altra parte, possono anche essere il risultato dei componenti del farmaco stesso e provocare l’ospedalizzazione o il prolungamento di un’ospedalizzazione esistente e possono essere pericolosi per la vita.
La Mayo Clinic ha una lista esaustiva di effetti collaterali disponibile sul loro sito web. La maggior parte di questi effetti spesso possono essere eliminati interrompendo temporaneamente l’infusione e poi ricominciando ad una velocità di infusione inferiore, e anche cambiando la modalità di trattamento.
Effetti collaterali lievi e moderati e trattamenti
Gli effetti collaterali lievi e moderati della IG intravenosa (IVIG) sono mal di testa, vampate, brividi, mialgia, affanno, tachicardia, dolore lombare, nausea e ipotensione. Il mal di testa e la sua forma più grave, l’emicrania, tendono ad essere uno degli effetti collaterali più comuni. I pazienti possono superare entrambe le forme di mal di testa trattando con antistaminici, NSAIDS e steroidi sia prima che dopo un’infusione. Inoltre, idratarsi prima, durante e dopo un’infusione può aiutare ad alleviare questi disagi.
Si possono provare anche altre forme di trattamento. Per esempio, una paziente che aveva appena iniziato i trattamenti con IVIG ha avuto una leggera emicrania il giorno successivo al suo primo trattamento. Come ulteriore prevenzione, ha aumentato l’idratazione e preso Tylenol prima dei suoi due trattamenti successivi. Ciononostante, al suo terzo trattamento, sperimentò una forte emicrania che durò tre giorni. Per l’infusione successiva, il suo medico ordinò una piccola dose di prednisone da prendere il giorno prima dell’infusione, il giorno dell’infusione e il giorno dopo l’infusione. Inoltre, il ritmo dell’infusione è stato diminuito. Con questi aggiustamenti del trattamento, la paziente ha ancora sperimentato occasionali lievi mal di testa, ma non ha più avuto emicranie.
In un altro caso, un paziente ha sperimentato gravi emicranie dopo le infusioni di IVIG. Al paziente è stato dato Tylenol, Benadryl e steroidi, così come una profilassi dell’emicrania, prima del trattamento, ma i sintomi del mal di testa persistevano. Sono state poi provate diverse formulazioni di IVIG al 5% e al 10%, ma l’emicrania continuava. Così, il paziente è passato alla IG sottocutanea (SCIG), che ha eliminato il problema, e non sono necessarie premedicazioni.
Per i pazienti con SCIG, gli effetti collaterali più comuni includono mal di testa e irritazione locale (rossore, gonfiore, prurito, sbiancamento) al sito dell’ago. Alcune reazioni, soprattutto per i pazienti nuovi alla terapia SCIG, sono previste, e la maggior parte diminuisce con il tempo una volta che il corpo si abitua alla terapia. Per i pazienti infastiditi dalle reazioni, l’applicazione di ghiaccio o calore al sito dell’ago può aiutare a ridurre alcuni dei sintomi. Anche l’uso di una crema anestetica topica da 30 a 60 minuti prima di iniziare l’infusione può essere utile. I pazienti con sintomi persistenti dovrebbero esplorare il posizionamento dell’ago come possibile causa. Se l’ago non è posizionato correttamente, è possibile che parte del fluido fuoriesca nel tessuto circostante piuttosto che nello spazio sottocutaneo. Un fornitore esperto nella terapia SCIG dovrebbe essere in grado di aiutare i pazienti a risolvere i problemi ed eliminare le possibili cause delle reazioni al sito. Tuttavia, in alcuni casi, i pazienti sono semplicemente incapaci di tollerare gli effetti collaterali della SCIG e devono tornare al trattamento con IVIG.
Effetti collaterali gravi e trattamenti
Gli effetti collaterali gravi sono rari, e la maggior parte può essere ridotta attraverso lo screening del paziente per i fattori che lo predispongono alle complicazioni.2 Gli effetti collaterali gravi possono includere insufficienza renale acuta, trombosi, sindrome di Stevens-Johnson, malattia da siero, meningite asettica e anafilassi. La forma più grave di cefalea legata alla IG deriva dalla meningite asettica, e infatti i pazienti con una storia di emicrania sembrano essere più suscettibili alla meningite asettica. I sintomi, che sono gravi e simili alla meningite, di solito iniziano poche ore dopo il trattamento ma possono verificarsi fino a due giorni dopo. Possono includere un forte mal di testa, sensibilità alla foto, brividi, nausea, vomito, febbre e movimento doloroso degli occhi. Anche se il liquido cerebrospinale (CSF) può mostrare un aumento dei globuli bianchi e delle proteine, le colture sono generalmente negative, risultando così nella diagnosi asettica.1 Il trattamento per prevenire la meningite asettica include antistaminici, FANS e steroidi sia prima che dopo un’infusione.
Un caso esemplare: Una paziente che ha sperimentato l’anafilassi è una bambina di nome Julia. A 7 mesi, a Julia fu diagnosticata la pertosse, nonostante fosse stata vaccinata. La salute di Julia è peggiorata così rapidamente che è stata mandata in ambulanza in un ospedale dove è rimasta per quasi tre settimane. All’età di 5 anni, le fu diagnosticata un’immunodeficienza primaria e all’età di 6 anni iniziarono i trattamenti di IVIG. Sfortunatamente, i suoi giorni di infusione raramente andavano bene. Fin dall’inizio, Julia è stata afflitta da sintomi simili all’influenza, e all’età di 9 anni, ha avuto gravi emicranie che duravano tre giorni. I medici hanno trattato Julia con Benadryl e prednisone prima delle infusioni e con Benadryl per via endovenosa durante le infusioni. Inoltre, il ritmo delle infusioni era così rallentato che ci volevano otto ore per completarle.
Quando ha compiuto 10 anni, i medici di Julia hanno deciso di provare un’altra marca di immunoglobulina, sperando di accorciare il tempo di infusione e diminuire gli effetti collaterali. Sfortunatamente, gli effetti collaterali di Julia peggiorarono. Durante l’infusione, Julia sentì il suo petto stringersi e disse a sua madre che aveva problemi a respirare. Sopraffatta da una reazione analfilattoide, Julia andò in arresto respiratorio, così i medici fermarono rapidamente l’infusione e le somministrarono valium ed epinefrina. A questo punto, i genitori di Julia considerarono di interrompere tutti i trattamenti; sembrava che la vita della loro figlia fosse minacciata con o senza IG. Ma, dopo aver soppesato i rischi e i benefici, i medici ripresero con successo la terapia con la marca originale di IVIG. Quando Julia aveva 13 anni, i medici suggerirono delle infusioni sottocutanee nella speranza di dare a Julia la sua IG salvavita senza rischiare la vita. Questo funzionò; Julia fu presto libera dagli effetti collaterali che la affliggevano con ogni trattamento.
Le reazioni anafilattiche e anafilattoidi (entrambe denominate anafilassi) sono eventi pericolosi per la vita che derivano da una risposta immunitaria iperattiva e mal indirizzata a una sostanza che viene vista dal corpo come estranea (un antigene). Una reazione anafilattica è una reazione di ipersensibilità acuta fatale, o potenzialmente fatale, che richiede che il paziente sia sensibilizzato e che la sua reazione sia mediata da anticorpi di immunoglobulina E (IgE). Una reazione anafilattica non ha bisogno della presenza di anticorpi IgE perché si verifichi una reazione di ipersensibilità. Quindi, una reazione anafilattica si verifica solo dopo che il paziente è stato precedentemente esposto almeno una volta all’antigene ed è sensibilizzato. E, può verificarsi a seguito di una singola, prima esposizione a certi agenti in pazienti non sensibilizzati.4
Le reazioni anafilattiche e anafilattoidi alla terapia con IVIG sono relativamente rare, ma possono verificarsi in qualsiasi paziente in qualsiasi momento. Alcuni pazienti con deficit di IgA producono alcuni anticorpi IgA che possono aumentare il potenziale di anafilassi. Per questi pazienti, è prudente utilizzare un prodotto IVIG che ha un contenuto molto basso di IgA. In alternativa, molti pazienti che sperimentano l’anafilassi hanno avuto un buon successo cambiando la loro via di infusione da endovenosa a sottocutanea.4
Documentare e segnalare gli effetti collaterali
Sia la FDA che le autorità di regolamentazione europee stanno incoraggiando i pazienti e gli operatori sanitari a segnalare le reazioni avverse ai farmaci in modo che qualsiasi effetto collaterale grave sconosciuto, come quelli che si sono verificati con Vioxx, possa essere scoperto più rapidamente. (Vioxx e farmaci antidolorifici correlati sono stati ritirati dal mercato nel 2004 perché hanno causato pericolosi problemi cardiaci in alcune persone). Lo scopo di documentare e segnalare questi effetti è quello di prevenire future lesioni per i pazienti. Di particolare importanza per la FDA sono le sospette reazioni avverse ai farmaci per un nuovo farmaco (cioè entro tre anni dall’entrata sul mercato) e le sospette gravi reazioni avverse ai farmaci per qualsiasi farmaco, non importa quando il farmaco è entrato sul mercato.5
La FDA richiede anche a molti produttori di nuovi farmaci autorizzati di eseguire una gestione del rischio post-marketing (studi di farmacovigilanza) per raccogliere informazioni sulle reazioni avverse in modo più proattivo. Ulteriori informazioni sulle gravi reazioni avverse ai farmaci e le istruzioni per segnalare una reazione avversa alla FDA possono essere ottenute sul loro sito web.
I benefici superano i rischi
La SIG è uno dei prodotti biologici più sicuri disponibili, e anche se sono stati segnalati gravi effetti collaterali, sono rari. La buona notizia è che quasi tutti gli effetti collaterali possono essere controllati con sicurezza e spesso eliminati del tutto. E, con il crescente numero di malattie trattate oggi con la IG, così come i rigorosi test e gli standard di segnalazione imposti dalla FDA, i pazienti che si affidano a questo trattamento salvavita possono essere certi di essere trattati in modo sicuro.
Ronale Tucker Rhodes, MS, è l’editore delle riviste IG Living e BioSupply Trends Quarterly, e
Kris McFalls è l’ex avvocato dei pazienti della rivista IG Living, scritta per i pazienti che dipendono dai prodotti a base di immunoglobuline e per i loro fornitori di assistenza sanitaria.
- Gamunex Prescribing Information.
- Duhem, C, Dicato, MA, and Ries, F. Side-effects of intravenous immune globulins. Clinical & Immunologia sperimentale. 1994: 97 (Suppl 1), 79-83.
- Siegel, J. Case Management of the Challenging IgG Patient: Considerazioni cliniche per la terapia più efficace e sicura. Simposio a colazione, Riunione dell’Associazione Nazionale di Infusione Domestica (NHIA), 1-5 marzo 2009.
- Limmer, DD, Mistovich, JJ, e Krost, MS. Reazioni anafilattiche e anafilattoidi: Fisiopatologia pre-ospedaliera. EMSResponder.com.
- VA Center for Medication Safety and VHA Pharmacy Benefits Management Strategic Healthcare Group and the Medical Advisory Panel (novembre 2006). Adverse Drug Events, Adverse Drug Reactions and Medication Errors: Frequently Asked Questions.