Background
Root cause analysis (RCA) è un metodo strutturato usato per analizzare eventi avversi gravi. Inizialmente sviluppata per analizzare gli incidenti industriali, la RCA è ora ampiamente utilizzata come strumento di analisi degli errori nell’assistenza sanitaria. Un principio centrale della RCA è quello di identificare i problemi sottostanti che aumentano la probabilità di errori, evitando la trappola di concentrarsi sugli errori degli individui. La RCA utilizza quindi l’approccio sistemico per identificare sia gli errori attivi (errori che si verificano nel punto di interfaccia tra gli esseri umani e un sistema complesso) sia gli errori latenti (i problemi nascosti all’interno dei sistemi sanitari che contribuiscono agli eventi avversi). È uno dei metodi retrospettivi più usati per individuare i pericoli per la sicurezza.
Le RCA dovrebbero generalmente seguire un protocollo prestabilito che inizia con la raccolta dei dati e la ricostruzione dell’evento in questione attraverso la revisione della documentazione e le interviste dei partecipanti. Un team multidisciplinare dovrebbe poi analizzare la sequenza di eventi che hanno portato all’errore, con l’obiettivo di identificare come l’evento si è verificato (attraverso l’identificazione degli errori attivi) e perché l’evento si è verificato (attraverso l’identificazione sistematica e l’analisi degli errori latenti) (Tabella). L’obiettivo finale della RCA, naturalmente, è quello di prevenire danni futuri eliminando gli errori latenti che così spesso sono alla base degli eventi avversi.
| Tabella. Fattori che possono portare a errori latenti | |
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Tipo di fattore |
Esempio |
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Istituzionale/regolamentare |
Un paziente sotto anticoagulanti ha ricevuto una vaccinazione pneumococcica intramuscolare, con conseguente ematoma e ricovero prolungato. L’ospedale era sotto pressione normativa per migliorare i suoi tassi di vaccinazione pneumococcica. |
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Organizzazione/gestione |
Un’infermiera ha rilevato un errore di medicazione, ma il medico l’ha scoraggiata dal segnalarlo. |
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Ambiente di lavoro |
Mancando l’attrezzatura appropriata per eseguire l’isteroscopia, il personale della sala operatoria ha improvvisato utilizzando attrezzature di altri set. Durante la procedura, la paziente ha subito un’embolia aerea. |
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Ambiente di lavoro |
Un chirurgo ha completato un’operazione nonostante fosse stato informato da un’infermiera e dall’anestesista che mancava la punta del catetere di aspirazione. La punta è stata successivamente trovata all’interno del paziente, richiedendo una nuova operazione. |
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Staffing |
Un infermiere sovraccarico di lavoro ha erroneamente somministrato insulina invece di un farmaco antinausea, con conseguente coma ipoglicemico. |
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Correlato al compito |
Un tirocinante ha calcolato erroneamente la dose equivalente di MS Contin a lunga durata d’azione per un paziente che aveva ricevuto Vicodin. Il paziente ha avuto un’overdose di oppiacei e una polmonite da aspirazione, con conseguente prolungamento del decorso in terapia intensiva. |
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Caratteristiche del paziente |
I genitori di un ragazzo hanno letto male le istruzioni su una bottiglia di acetaminofene, causando al loro bambino un danno epatico. |
Come esempio, un articolo classico ha descritto un paziente che si è sottoposto a una procedura cardiaca destinata a un altro paziente dal nome simile. Un’analisi tradizionale avrebbe potuto concentrarsi sull’assegnazione della colpa individuale, forse all’infermiera che ha inviato il paziente per la procedura nonostante la mancanza di un modulo di consenso. Tuttavia, il successivo RCA ha rivelato 17 errori distinti che vanno da fattori organizzativi (il reparto di cardiologia ha utilizzato un sistema di programmazione fatto in casa, soggetto a errori, che identificava i pazienti per nome piuttosto che per numero di cartella clinica) a fattori dell’ambiente di lavoro (uno specializzando di neurochirurgia che sospettava l’errore non ha sfidato i cardiologi perché la procedura era in un punto tecnicamente delicato). Questo ha portato l’ospedale ad implementare una serie di cambiamenti sistematici per ridurre la probabilità di un errore simile in futuro.
RCA è un termine molto usato, ma molti lo trovano fuorviante. Come illustrato dal modello del formaggio svizzero, più errori e difetti di sistema spesso devono intersecarsi perché un incidente critico raggiunga il paziente. Etichettare uno o anche diversi di questi fattori come “cause” può porre un’enfasi eccessiva su specifici “buchi nel formaggio” e oscurare le relazioni complessive tra diversi strati e altri aspetti della progettazione del sistema. Di conseguenza, alcuni hanno suggerito di sostituire il termine “analisi delle cause principali” con “analisi dei sistemi”.
Efficacia dell’analisi delle cause principali
L’analisi delle cause principali è uno degli approcci più usati per migliorare la sicurezza del paziente, ma la sua efficacia è stata messa in discussione. Gli studi hanno dimostrato che le RCA spesso non portano all’implementazione di soluzioni sostenibili a livello di sistema. Un commento del 2017 ha identificato otto ragioni comuni per l’inefficacia del processo RCA, tra cui l’eccessivo affidamento su soluzioni deboli (come gli interventi educativi e l’applicazione delle politiche esistenti), la mancata aggregazione dei dati tra le istituzioni e la mancata incorporazione dei principi di ingegneria dei fattori umani e della scienza della sicurezza nell’analisi degli errori e negli sforzi di miglioramento. La National Patient Safety Foundation ha proposto di rinominare il processo root cause analysis and action (RCA2), sottolineando che un RCA ben fatto dovrebbe produrre azioni correttive e una riduzione del rischio. Come dettagliato in una prospettiva annuale del 2016, gli esperti di sicurezza concordano sul fatto che un’efficace analisi degli errori richiede il coinvolgimento attivo della leadership organizzativa, la formazione di team specializzati con competenze nella scienza della sicurezza, la concentrazione su soluzioni più forti a livello di sistema e la misurazione dell’attuazione e dell’impatto sui risultati. Dato il considerevole investimento di tempo richiesto per eseguire una RCA formale, tecniche di analisi degli incidenti più abbreviate possono essere appropriate in alcuni casi.
Contesto attuale
La Joint Commission ha reso obbligatorio l’uso della RCA per analizzare gli eventi sentinella (come la chirurgia del sito sbagliato) dal 1997. A partire dal 2009, 25 stati e il Distretto di Columbia hanno imposto la segnalazione di eventi avversi gravi (sempre più spesso utilizzando la lista di “Never Events” del National Quality Forum), e molti stati richiedono anche che la RCA sia eseguita e segnalata dopo qualsiasi evento grave. Anche se non ci sono ancora dati disponibili su questo argomento, l’uso della RCA è probabilmente aumentato con la crescita dei sistemi di segnalazione obbligatoria.