Il Dr. Giesler riferisce di far parte dello speaker’s bureau per Ethicon Endo-Surgery. Il Dr. Vyas non ha relazioni finanziarie rilevanti per questo articolo.
Caso: Probabili aderenze. È pratica la laparoscopia?
Una donna di 54 anni lamenta un sanguinamento in perimenopausa che non è stato controllato dalla terapia ormonale, nonché un crescente dolore pelvico che le ha fatto perdere il lavoro. Vuole che lei esegua un’isterectomia per porre fine a questi problemi una volta per tutte.
A parte queste lamentele, la sua storia è irrilevante tranne che per una laparotomia a 13 anni per una rottura dell’appendice. Il suo Pap test, la biopsia endometriale e l’ecografia pelvica sono negativi.
È una candidata per l’isterectomia laparoscopica?
Una paziente come questa, che ha una storia di laparotomia, è probabile che abbia ampie aderenze intra-addominali. Questa patologia aumenta il rischio di lesioni intestinali durante l’intervento chirurgico, sia esso eseguito tramite laparotomia o laparoscopia.
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La capacità di semplificare l’isterectomia laparoscopica in una donna che ha aderenze estese richiede una comprensione dei modi in cui le aderenze si formano – per poterle lisciare abilmente ed evitare di creare ulteriori aderenze. Richiede anche tecniche speciali per entrare nell’addome, identificare il sito di adesione, separare le strutture aderenti e concludere l’isterectomia. Anche l’attenzione al tipo di energia utilizzata è importante.
In questo articolo, descriviamo queste tecniche e considerazioni.
Nella parte 1 di questo articolo, abbiamo discusso le tecniche che facilitano l’isterectomia laparoscopica in una donna che ha un utero grande.
Non trascurare la discussione preoperatoria, la preparazione
La paziente deve comprendere i rischi e i benefici dell’isterectomia laparoscopica, in particolare quando sono probabili aderenze estese, così come il fatto che potrebbe essere necessario convertire la procedura in laparotomia se l’approccio laparoscopico si dimostra troppo difficile. Deve anche capire che la conversione alla laparotomia non rappresenta un fallimento della procedura ma un obiettivo di maggiore sicurezza.
Perché la lesione intestinale è un rischio reale quando la paziente ha aderenze estese, la preparazione intestinale meccanica è importante. Scegliere il regime preferito dal chirurgo colorettale che sarà probabilmente consultato in caso di lesione intraoperatoria.
Anche la sala operatoria (OR) e il personale di anestesia devono essere preparati, e il paziente deve essere posizionato per un accesso ottimale in OR. Queste e altre fasi preoperatorie sono descritte nella Parte 1 di questo articolo e rimangono le stesse per il paziente che ha aderenze intra-addominali estese.
Come si formano le aderenze
Quando il peritoneo viene ferito, si sviluppa un essudato fibrinoso che fa aderire i tessuti adiacenti. Il peritoneo normale inizia immediatamente un processo per rompere questo essudato, ma il peritoneo traumatizzato ha una capacità limitata di farlo. Di conseguenza, un’adesione permanente può formarsi in soli 5-8 giorni.1,2
La malattia infiammatoria pelvica e il sangue intraperitoneale associato a impianti di endometriosi a distanza sono cause ben note di aderenze addominali; altre sono elencate nella TABELLA.
TABELLA
7 cause di aderenze intra-addominali
Istruzione-tessuto traumatizzato
Povera emostasi
Tessuto devitalizzato
Infezione intraperitoneale
Tessuto ischemico dovuto alle suture
Reazione del corpo estraneo (particelle di carbonio, sutura)
Lesione del tessuto elettrico
Fonte: Ling FW, et al2
La sfida dell’ingresso sicuro
Durante la laparotomia, le aderenze possono rendere difficile l’ingresso nell’addome. Lo stesso vale – ma ancora di più – per l’ingresso in laparoscopia. La distorsione causata dalle aderenze può portare a lesioni involontarie dei vasi sanguigni, dell’intestino e della vescica anche nelle migliori mani chirurgiche. Il tentativo di sciogliere le aderenze per via laparoscopica spesso prolunga la procedura chirurgica e aumenta il rischio di lesioni viscerali, emorragie e fistole.1
In più dell’80% dei pazienti che subiscono lesioni durante un intervento di chirurgia addominale maggiore, la lesione è associata ad aderenze omentali alla precedente incisione della parete addominale, e più del 50% ha l’intestino incluso nel complesso di aderenze.1
Uno studio che ha coinvolto 918 pazienti sottoposti a laparoscopia ha scoperto che il 54,9% aveva aderenze ombelicali di dimensioni sufficienti a interferire con il posizionamento della porta ombelicale.3 Ancora più importante, il 16% di questo gruppo di studio aveva subito una sola incisione ombelicale sulla linea mediana per la laparoscopia prima che venissero scoperte le aderenze.
L’utilità del punto di Palmer
Anche se sono state descritte diverse tecniche per minimizzare le lesioni legate all’ingresso, nessuna tecnica ha completamente eliminato il rischio di lesioni involontarie all’intestino o ai grandi vasi.3 Nel 1974, Palmer ha descritto un punto d’ingresso addominale per l’ago di Veress e un piccolo trocar per le donne che hanno una storia di chirurgia addominale.4 Molti chirurghi ora considerano il “punto di Palmer”, nel quadrante superiore sinistro, come il sito d’ingresso peritoneale più sicuro.