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Chris Mallac indaga le cause delle lesioni della piastra plantare negli atleti e fornisce diagnosi e opzioni di trattamento.

2014 Jack Wilshere riceve il trattamento dopo aver subito un infortunio; Credit: Action Images / Carl RecineLivepic

Il dolore sotto l’articolazione metatarso-falangea (MTP) è comune negli atleti e uno strappo o una rottura della placca plantare può essere responsabile del dolore in questa zona. La lesione della placca plantare può verificarsi sotto uno qualsiasi dei metatarsi; tuttavia la lesione alla seconda articolazione MTP è più comune, poiché è il metatarso più lungo e ha i lombi non opposti e nessuna inserzione interossea plantare. Questa condizione è anche conosciuta come sindrome da pre-dislocazione, deformità dell’alluce incrociato e sindrome dell’alluce fluttuante(1).

Anatomia e biomeccanica

La placca plantare dell’articolazione MTP è un disco largo, rettangolare o trapezoidale a forma di nastro che è un ispessimento fibrocartilagineo del MTP. In media è lungo 16 mm, largo 9 mm e spesso 1,8 mm (2,3). La placca ha origine sul periostio del fusto del metatarso e si inserisce sulla falange prossimale come un forte attacco. La porzione centrale della placca è la più spessa – corrispondente a un’area in cui l’articolazione MTP dorsiflette – e in questo punto fornisce anche un punto di attacco per i legamenti collaterali, i legamenti metatarsali trasversali profondi e le fibre dell’aponeurosi plantare (2). Le guaine dei tendini flessori aderiscono ai bordi della placca plantare e insieme agiscono come un sistema di pulegge flessorie(4). Inoltre, la placca plantare della prima articolazione MTP ha le ossa sesamoidi come parte del complesso (vedi figura 1).

Figura 1: Anatomia della placca plantare

La placca plantare deve essere sia stabile che flessibile. La flessibilità permette la dorsiflessione dell’articolazione MTP e fornisce anche una struttura solida e forte che può sopportare carichi di trazione. Inoltre, la superficie plantare permette un movimento fluido di scorrimento del complesso del tendine flessore(2). Le funzioni principali della placca plantare sono(2-4):

• Stabilizzare l’articolazione MTP e resistere all’iperestensione (dorsiflessione) dell’articolazione.
• Assistere nel meccanismo di avvolgimento attraverso l’attacco alla fascia plantare,.
• Assorbono i carichi di compressione insieme al cuscinetto di grasso delle teste metatarsali.

Ferite alla placca plantare

Le lacerazioni della placca plantare possono verificarsi nella prima articolazione MTP e sono chiamate ‘turf toe’. Strappi acuti della placca plantare alla prima articolazione MTP sono relativamente comuni negli atleti che indossano scarpe flessibili e competono su superfici artificiali (4). Un improvviso movimento aggressivo di dorsiflessione del MTP porta alla rottura della placca plantare.

Le lesioni della placca plantare sono in realtà più comuni alla seconda articolazione MTP, che ha il metatarso più lungo, lombrichi non opposti e nessuna inserzione interossea plantare. Queste lacerazioni nascono dalla base della falange prossimale e sono causate da un sovraccarico ripetitivo da un carico anomalo dell’avampiede. Alluce valgo, pronazione eccessiva, un primo metatarso corto o un secondo metatarso lungo possono causare un sovraccarico in quest’area.

Quando si rompe, la falange prossimale assume una posizione sublussata dorsalmente a causa della rottura delle strutture stabilizzatrici passive, combinata con la trazione del sistema di pulegge dei tendini flessori sotto il MTP(4). Questo può causare la migrazione del 2° dito del piede sopra il 1° dito e creare un segno di “crossover toe” (6,7). Anche altre patologie possono causare dolore sotto l’MTP, simulando uno strappo o una rottura della placca plantare(8). Queste includono:

• Neuroma
• Atrofia del cuscinetto adiposo
• Metatarsalgia
• Sovraccarico della testa metatarsale
• Capsulite e sinovite
• Fratture da stress fratture da stress metatarsale

Diagnosi

Un atleta che subisce uno strappo della placca plantare può raccontare un meccanismo di lesione acuta tipo dorsiflessione, oppure può sviluppare un dolore sotto il MTP per un lungo periodo di tempo. Alcune delle caratteristiche di uno strappo alla placca plantare possono includere:

1. Dolore localizzato sotto l’articolazione MTP.
2. Volori che si estendono all’aspetto dorsale dell’articolazione.
3. Sintomi che imitano le sindromi da compressione dei nervi digitali plantari (dovuti alla compressione del fluido sui nervi).
4. Dolore aggravato dalla dorsiflessione passiva e/o attiva della MTP.
5. Dolore che di solito è consistente e costante, e non varia molto in base all’attività.
6. Un test di trazione antero-posteriore (Test di Lachman modificato) che dimostra una lassità di 2mm o maggiore del 50%.
7. Un 2° dito del piede che si muove medialmente, con una maggiore diffusione tra il 2° e il 3°
8. Un test di presa plantare positivo. Questo viene valutato utilizzando una striscia di carta di 8cm x 1cm posta sotto il 2° dito del paziente in piedi per valutare se il paziente è in grado di “afferrare” la carta(9).

Imaging

Un’ecografia può mostrare difetti ipoecogeni nella placca, solitamente all’attacco distale. Un artrogramma può mostrare ipertrofia sinoviale e infiltrazione del colorante nella guaina del tendine flessore. La risonanza magnetica mostra tipicamente del fluido nella placca e una perdita di continuità nel tessuto e sono più sensibili nella diagnosi degli strappi plantari rispetto all’ecografia (10). Un’artrografia RM è la modalità di imaging gold standard per questa lesione. Questo test rileva uno stravaso di colorante dall’articolazione MTP nella guaina del tendine flessore, suggerendo una rottura che crea un’apertura (11). Le radiografie non sono normalmente la modalità di imaging di scelta, ma possono mostrare una migrazione superiore della falange prossimale.

La classificazione della lesione

Nery et. al. hanno proposto un sistema di classificazione che assegna il grado della lesione a seconda della fisiopatologia della lesione, i segni e sintomi rilevanti, e i risultati degli studi di imaging (vedi tabella 1)(12).

Tabella 1: Sistema di classificazione basato su Nery et al (2015)(12)

Gestione della lesione

A seconda del grado della lesione, la placca plantare può essere considerata stabile o instabile. Come per molte condizioni ortopediche, le condizioni stabili possono essere trattate in modo conservativo, mentre le lesioni instabili necessitano di un intervento chirurgico per ottenere un risultato positivo (vedi tabella 2).

*Trattamento conservativo

Il paziente deve riposare e utilizzare una fascia protettiva con imbottitura per scaricare la piastra plantare. Il paziente può sentirsi sostenuto da plantari e scarpe con suola rigida, o stivali con fondo a bilanciere. Spesso il paziente sarà messo in un deambulatore CAM (moon boot) e non dovrà sopportare il peso per le prime due settimane, con una progressione graduale a un peso parziale e poi completo per un periodo di sei settimane. Inserire una soletta in schiuma con uno spazio ritagliato per l’MTP interessato per scaricare l’area. Per proteggere ulteriormente l’MTP, applicare del nastro adesivo per evitare un’eccessiva dorsiflessione.

Tabella 2: Gestione conservativa delle lacerazioni della placca plantare

*Trattamento chirurgico

I pazienti che falliscono la gestione conservativa possono avere bisogno di una correzione chirurgica della placca plantare con o senza un trasferimento del tendine flessore. Non rientra nello scopo di questo articolo delineare le varie opzioni chirurgiche disponibili per correggere lo strappo della placca plantare; tuttavia, può essere necessaria una riparazione diretta della placca plantare, un’operazione di trasferimento del tendine o entrambe. Se l’anatomia sottostante è un fattore che produce lo strappo, il paziente può richiedere un’osteotomia del 2° metatarso. I lettori interessati sono indirizzati alla revisione di Baravarian et al (2011)(8) per i criteri utilizzati per determinare il tipo di chirurgia correttiva necessaria.

Sommario

Una lacerazione/rottura della piastra plantare dell’articolazione MTP può causare dolore e disfunzione nell’MTP di un atleta. Anche se possono verificarsi in qualsiasi MTP, il 2° MTP è il più comunemente ferito. Questo è spesso causato da un sovraccarico dell’articolazione MTP dovuto a forze ripetitive di compressione, taglio e trazione. Quelli con varianti anatomiche ai metatarsi hanno un rischio maggiore di questo tipo di lesione. La gestione conservativa di una lesione stabile della placca plantare può richiedere fino a 10 settimane, mentre le lesioni instabili con deformità possono richiedere un intervento chirurgico con periodi di riabilitazione prolungati.

1. Brukner e Khan (2017) Clinical Sports Medicine. McGraw Hill. Australia
2. Foot and Ankle International. 1995; 16(8). 480-486
3. Magn Res Imaging Clinics N Am. 2001; 9(3); 659-69
4. Surg Radiol Anatomy. 2007; 29(2); 141-147
5. Am J Sports Medicine. 1990. 18; 280-285
6. Caviglia del piede. 2000; 21(5). 375-378
7. Caviglia del piede. 1997. 8(1): 29-39
8. Clinical Podiatry Med Surg. 2011; 28; 57-68
9. J Foot and Ankle Surgery. 2013; S1067-2516(13); 00106-3
10. J of Orthopaedic Surgery and Research. 2017; 12. 14
11. J Foot and Ankle Surgery. 2004; 43(4): 266-270
12. Rev Bras Orthop. 2015; 50(6); 720-728