Lo studio Christopher ha trovato un’incidenza del 12,1% di PE nel gruppo “improbabile” e un 37,1% nel gruppo “probabile”. L’applicazione della loro regola decisionale a due livelli ha portato a una percentuale di PE mancata di solo lo 0,5% al follow-up di 3 mesi. (5)
Cosa è meglio, il modello a tre livelli o quello a due livelli?
Utilizzando il modello a tre livelli, un test del d-dimero ad alta sensibilità è stato trovato per escludere con sicurezza l’EP in entrambi i gruppi a basso e moderato rischio, ma un d-dimero moderatamente sensibile era sufficiente solo per escludere l’EP nel gruppo a basso rischio. Tuttavia, un d-dimero moderatamente sensibile esclude con sicurezza l’EP nei pazienti con “PE improbabile” utilizzando il modello a due livelli. (6) Pertanto, le linee guida favoriscono l’uso della regola dicotomica. (2,6) Il nostro algoritmo TamingtheSRU per la diagnosi di PE supporta questo e può essere trovato qui.
La regola PERC
Nei pazienti che sono a basso rischio sulla base di WELLS o della gestalt clinica, un’altra opzione è quella di utilizzare la regola PERC invece di un d-dimero per escludere la PE. Questo può aiutare ad evitare il problema di avere a che fare con un d-dimero positivo in un paziente che in realtà non si pensa abbia un’EP. La regola PERC è stata creata nel 2004. I pazienti sono stati inclusi nello studio se un medico di medicina d’urgenza abilitato ha ritenuto necessaria una valutazione formale per l’EP. (7) I criteri di esclusione includevano l’età inferiore ai 18 anni o la mancanza di respiro che non era il disturbo più importante o uguale. Lo studio originale affermava anche che i seguenti pazienti non dovevano essere considerati idonei per l’applicazione della regola PERC:
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Trombofilia nota
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Strong family history of thrombosis
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Concorrente uso di beta-bloccante (potrebbe smussare la tachicardia riflessa)
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Tachicardia transitoria
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Pazienti con amputazioni
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Pazienti massicciamente obesi pazienti in cui non è stato possibile valutare il gonfiore unilaterale della gamba
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Pazienti con SaO2 al basale del < 95%
Usando la regola PERC, La PE può essere esclusa se la probabilità pre-test del clinico è < 15% e nessuno dei seguenti criteri è soddisfatto (8):
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Età ≥50
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HR ≥ 100
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SaO2 su aria ambiente < 95%
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Gonfiore unilaterale alle gambe
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Emottisi
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Recente intervento chirurgico o trauma (≤4 settimane fa che ha richiesto trattamento con anestesia generale)
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Precedente PE o DVT
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Uso di ormoni (contraccettivi orali, sostituzione ormonale, o uso di ormoni estrogenici nei maschi o nelle femmine)
La regola PERC è stata convalidata in 8138 pazienti in 13 dipartimenti di emergenza e, combinata con un sospetto clinico gestaltico per PE <15%, è stata trovata per escludere PE nel 20% dei casi con un tasso di falso negativo dell’1%. (9) Questo tasso di falsi negativi è giustificato sulla base di un punto di equipoise stimato del 2% utilizzando il metodo di Pauker e Kassirer. (9) Per i pazienti con una probabilità di pretest inferiore a questa soglia, il rischio di iniziare un’ulteriore analisi e trattamento è equivalente al rischio di perdere un’EP. Su questa base, la politica clinica dell’ACEP sostiene l’uso della regola PERC per escludere l’EP in pazienti a basso rischio, citando i potenziali benefici come la riduzione delle complicazioni del test, dei costi e del tempo in ED. (10)
Limitazioni
Se usati in modo appropriato, sia la regola del PERC che il punteggio WELLS possono ridurre in modo sicuro i test diagnostici nella valutazione dei pazienti per l’EP. Tuttavia, entrambi hanno dei limiti. Il punteggio WELLS, in particolare, è stato criticato per essere soggettivo, poiché uno dei criteri è la convinzione che l’EP sia la diagnosi numero 1 o altrettanto probabile. Inoltre, c’è una certa evidenza che la gestalt clinica funziona meglio del WELLS quando si valuta la probabilità clinica di PE. (11)
La cosa più importante da ricordare è che queste regole decisionali non sostituiscono il giudizio clinico. La regola PERC richiede un sospetto clinico del <15% prima di poter essere applicata; non dovrebbe essere applicata a tutti i pazienti in cui si sta considerando l’EP. Allo stesso modo, il punteggio WELLS non è pensato per essere utilizzato su tutti i pazienti con dolore toracico o dispnea; è necessario avere prima un genuino sospetto clinico di EP. Inoltre, questi strumenti non ti obbligano a ordinare alcun test diagnostico. Un PERC positivo non è un’indicazione per ordinare un d-dimero, e un punteggio WELLS ad alto rischio non significa necessariamente che si debba ordinare una CTPA.
Finché si continua a riflettere su ogni singolo paziente, questi strumenti possono essere utili per trovare l’equilibrio appropriato tra l’essere troppo conservatori e troppo cavillosi riguardo all’EP.