Le vie di trasmissione
Il modo in cui l’infezione da H pylori viene acquisita rimane poco chiaro. L’H pylori è stato identificato nell’acqua potabile usando l’amplificazione della reazione a catena della polimerasi (PCR)15; l’infezione passata attraverso l’acqua contaminata è stata anche suggerita da prove epidemiologiche che collegano la fornitura di acqua municipale all’infezione in Perù,16 ed è stata proposta la trasmissione attraverso il cibo come le verdure non cotte trattate con liquami.17
Anche se l’H pylori è stato isolato in mammiferi non umani,18 in generale, il batterio è limitato alla mucosa gastrica dell’uomo. Il batterio è stato trovato anche nelle scimmie,1920 ma poche popolazioni hanno un contatto stretto con i primati non umani. È stato anche riportato l’isolamento di H pylorifrom da una specie di gatto domestico allevato commercialmente, suggerendo che l’organismo potrebbe essere un patogeno zoonotico,21 ma mancano prove certe a sostegno della trasmissione zoonotica. Gli autori di uno studio sui lavoratori di un mattatoio di Bologna, Italia, hanno suggerito che l’alta prevalenza dell’infezione tra i lavoratori coinvolti in mansioni legate agli animali rispetto agli impiegati sosterrebbe la trasmissione dagli animali all’uomo.22 Al contrario, uno studio basato su una popolazione americana ha trovato che i proprietari di animali domestici avevano una frequenza inferiore di infezione da H pylori; gli autori, tuttavia, hanno trovato che questo potrebbe essere spiegato dall’associazione tra la proprietà di animali domestici e uno status socio-economico più elevato.8 I risultati dello studio di Bologna22 potrebbero anche essere collegati alle differenze di status socio-economico tra impiegati e operai.
Anche se non si può escludere una fonte esterna comune di infezione, sembra probabile che la trasmissione dell’H pylori sia più comunemente da persona a persona, come suggerito da un’alta prevalenza di infezione tra coloro che vivono in istituzioni,23-25 e dal clustering intrafamiliare.26-31 Sono state presentate prove sia a favore26-29 che contro32 la trasmissione tra coniugi, suggerendo che ciò avviene, ma forse relativamente di rado.
E’ stato dimostrato che il trasferimento di H pylori da stomaco a stomaco avviene tramite apparecchiature endoscopiche non adeguatamente disinfettate.33 Allo stesso modo, la gastrite epidemica riportata in 17 su 37 volontari sani che partecipavano a uno studio sulla secrezione acida era probabilmente dovuta a un’infezione incrociata con H pylori attraverso le sonde di pH.34 Chiaramente, però, il trasferimento diretto gastrico-gastrico non è la via normale. Sono stati suggeriti tre metodi con cui l’organismo viene passato dallo stomaco umano di un soggetto infetto allo stomaco di una persona precedentemente non infetta senza il coinvolgimento di una fonte esterna: attraverso le feci, la saliva e il vomito.35-37
IL PERCORSO FACO-ORALE
Le prove che la trasmissione avviene principalmente nella prima infanzia concordano con il percorso fecale-orale suggerito, ma gli argomenti per questa modalità di trasferimento sono lontani dall’essere conclusivi. Anche se la tecnologia PCR è stata utilizzata per mostrare il DNA di H pylori nelle feci,38 la vitalità di questi batteri non è stata dimostrata e la coltura di H pylori dalle feci, sebbene riportata,3940 si è dimostrata difficile. È stato suggerito che la trasmissione dell’H pylori attraverso le feci possa essere limitata ai bambini piccoli con infezione acuta e agli adulti con ridotta secrezione acida.41 Se la via fecale-orale caratterizza la diffusione dell’H pylori, ci si aspetterebbe di trovare modelli di prevalenza simili a quelli dell’epatite A. Le prove di questo tipo non sono chiare; sebbene curve di siero-prevalenza simili siano state trovate in Tailandia23 e in Sudafrica,42 i risultati del Regno Unito non sono stati di supporto.43
LA VIA ORALE-ORALE
Si è suggerito che la cavità orale sia un possibile serbatoio di H pylori, con il succo gastrico che trasporta organismi vitali alla bocca durante il rigurgito. I tentativi di dimostrare la presenza di H pylori nella bocca hanno, tuttavia, dato risultati inconcludenti allo stesso modo dei tentativi di isolare i batteri nelle feci. In uno studio, i batteri sono stati trovati nella placca dentale di uno solo dei 29 pazienti con biopsie gastriche positive, con risultati negativi in tutti i campioni di saliva,44 mentre un altro gruppo non è riuscito a isolare l’H pylori da nessun campione di saliva o placca.45 In entrambi questi studi, i campioni della bocca sono stati raccolti prima dell’endoscopia per escludere la possibilità di contaminazione durante questa procedura. La contaminazione durante il ritiro dell’endoscopio può essere stato il caso in cui l’H pylori è stato isolato con successo dalle fessure gengivali e dalla placca dentale,46 una limitazione successivamente riconosciuta dal gruppo di ricerca.45
L’uso delle bacchette come fattore di rischio per l’infezione, dopo gli aggiustamenti per altri fattori di rischio, è stato usato per sostenere la tesi della trasmissione orale-orale,47 sebbene sia stato suggerito37 che questo potrebbe essere il risultato di un maggiore contatto con immigrati recenti nelle famiglie cinesi che usavano bacchette rispetto a quelle che non le usavano. Risultati contrastanti in due studi sugli animali sono stati usati a sostegno della dominanza della via orale-orale rispetto a quella fecale-orale. Uno studio sui beagle ha mostrato la trasmissione dell’H pylori e di batteri simili da cuccioli infetti a cuccioli non infetti ed è stato notato che questi animali avevano la tendenza a leccarsi l’un l’altro estesamente; al contrario, ratti e topi, che sono coprofagi ma hanno poco contatto orale-orale, non hanno trasmesso batteri di questo tipo.48 Altre prove, tuttavia, non hanno supportato la predominanza della via orale-orale, per esempio, la mancanza di un aumento del rischio di infezione riscontrato nei dentisti,4950 e in quelli con un maggior numero di partner sessuali.51
LA VIA GASTRICO-ORALE
È stato suggerito che H pylori possa essere trasmesso più direttamente dallo stomaco alla bocca, senza la necessità di un serbatoio orale. La trasmissione attraverso il vomito è stata suggerita come una possibilità52 e più recentemente è stata proposta come la principale via di trasmissione, in particolare durante l’infezione epidemica acuta da H pylori nell’infanzia.3653 Gli studi sugli animali menzionati sopra48 sono stati utilizzati anche a sostegno della via gastrico-orale,36 poiché ratti e topi non vomitano. Nel suggerire questa via di trasmissione, è stato anche sostenuto che il vomito ricco di muco causato dall’infezione acuta da H pylori può essere il meccanismo del batterio per promuovere la sopravvivenza, fornendo un veicolo per la trasmissione a nuovi ospiti.3653
Perché la via gastrico-orale sia fattibile, H pylori dovrebbe essere in grado di sopravvivere nel vomito, ma la sopravvivenza del batterio in un ambiente acido senza la presenza di urea è limitata54. Per contrastare questo argomento, è stato suggerito3653 che il periodo di ipocloridria che probabilmente accompagna l’infezione acuta55 può favorire la sopravvivenza del batterio al di fuori dello stomaco creando un ambiente in cui viene prodotto vomito privo di acido. Alcuni studi hanno mostrato un’associazione tra l’infezione da H pylori nei bambini e nelle loro madri, ma non nei bambini e nei loro padri.3031 E’ stato suggerito36 che sebbene questo possa essere dovuto all’infezione passata da madre a figlio, una spiegazione alternativa potrebbe essere che l’infezione sia passata da un bambino che vomita alla madre, il genitore più propenso a pulire il vomito.