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Rivista medica del Dr. C.H. Weaver M.D. Medical Editor 1/2021

I cancri al polmone non a piccole cellule (NSCLC) di stadio I-IIIA sono considerati resecabili chirurgicamente e trattati con una combinazione di chirurgia e terapia sistemica che consiste di chemioterapia, immunoterapia e/o farmaci di precisione contro il cancro. Lo stadio I è un cancro che si trova in un solo polmone e non si è diffuso ai linfonodi adiacenti o all’esterno del torace – la rimozione chirurgica del cancro risulta in oltre il 60% dei pazienti che sopravvivono senza evidenza di recidiva del cancro entro 5 anni dal trattamento. I tumori di stadio II sono localizzati in un polmone e possono coinvolgere i linfonodi sullo stesso lato del torace che non includono i linfonodi nel mediastino.

La chemioterapia sistemica migliora la sopravvivenza dei pazienti con NSCLC di stadio I – IIIA rispetto al trattamento con la sola chirurgia ed è ora considerata lo standard di cura. Sono in corso sforzi per valutare nuovi farmaci oncologici di precisione che mirano alle mutazioni che causano il cancro per migliorare ulteriormente il risultato degli individui con NSCLC allo stadio iniziale. Il farmaco oncologico di precisione Tagrisso migliora gli esiti del NSCLC mutato in EGFR e i pazienti dovrebbero assicurarsi che vengano eseguiti test NGS-biomarcatori per identificare le mutazioni cancerogene curabili. (1,2,9,10)

Quella che segue è una panoramica generale del trattamento del NSCLC resecabile chirurgicamente. Le informazioni su questo sito web hanno lo scopo di aiutare ad educare i pazienti sulle loro opzioni di trattamento e di facilitare un processo decisionale reciproco o condiviso con il loro medico oncologo curante.

Chirurgia

Per i pazienti con NSCLC limitato al torace la resezione chirurgica non è solo una modalità terapeutica importante, ma in molti casi, il metodo più efficace per controllare la malattia. I pazienti con tumore localizzato negli stadi I-IIIA sono considerati in uno stadio iniziale di malattia e sono quasi sempre trattati con la chirurgia. I seguenti sono i tipi di procedure chirurgiche che possono essere eseguite.

Toracotomia: La toracotomia è una procedura chirurgica per aprire il torace e rimuovere il tessuto polmonare canceroso. Questa procedura chirurgica viene eseguita in anestesia generale.

La rimozione chirurgica del cancro può essere effettuata rimuovendo l’intero polmone (pneumonectomia), un lobo del polmone (lobectomia) o anche un piccolo segmento del polmone (segmentectomia). In generale, meno polmone viene rimosso, maggiore è la conservazione della funzione polmonare e minore è il rischio di effetti collaterali importanti dall’intervento. D’altra parte, se viene rimosso troppo poco polmone, c’è una maggiore possibilità di una recidiva locale del cancro. Attualmente, la maggior parte dei medici raccomanda una lobectomia. Le condizioni generali di un paziente, l’età e la localizzazione del cancro sono altri fattori che possono influenzare il tipo di intervento chirurgico eseguito e gli effetti collaterali associati alla chirurgia. Prima dell’intervento, i pazienti dovrebbero discutere attentamente i rischi e i benefici della rimozione del cancro con il loro chirurgo.

Quando l’intervento viene condotto in pazienti con NSCLC allo stadio iniziale, i medici spesso rimuovono i linfonodi vicini e li inviano al laboratorio per determinare se contengono cellule tumorali. Il numero di linfonodi rimossi è spesso basato sulla preferenza del medico. I risultati di un recente studio condotto da ricercatori di New York indicano che i pazienti con un numero maggiore di linfonodi campionati possono essere classificati più accuratamente e ricevere una terapia più appropriata, portando infine a una migliore sopravvivenza globale e libera dal cancro. Questi ricercatori suggeriscono che 6 o più linfonodi dovrebbero essere rimossi chirurgicamente e valutati in tutti i pazienti con NSCLC sottoposti a chirurgia per rimuovere il cancro.(3)

Chirurgia Toracica Video-Assistita (VATS): Questa è una forma di chirurgia minimamente invasiva che utilizza una telecamera. I vantaggi delle procedure con telecamera sono che si possono usare incisioni più piccole e non c’è bisogno di tagliare una costola, cosa necessaria per la toracotomia convenzionale. Questo si traduce in una chirurgia più rapida e meno invasiva, con una cicatrice molto più piccola. Tuttavia, l’utilizzo di queste nuove procedure richiede un’abilità significativa e una grande formazione. C’è meno, o almeno diversa, visibilità con la VATS. Se si presenta un problema serio, la VATS può essere convertita in una procedura aperta o tradizionale, creando un piccolo rischio aggiuntivo.

Terapia sistemica: Medicina oncologica di precisione, chemioterapia e immunoterapia

La terapia sistemica è qualsiasi trattamento diretto a distruggere le cellule tumorali in tutto il corpo. Alcuni pazienti con cancro allo stadio iniziale hanno già piccole quantità di cancro che si sono diffuse al di fuori dei polmoni. Queste cellule tumorali non possono essere trattate solo con la chirurgia e richiedono un trattamento sistemico per diminuire la possibilità di recidiva del cancro. La terapia sistemica può essere somministrata dopo (adiuvante) o prima della chirurgia (neoadiuvante).

• Chemioterapia: La chemioterapia è qualsiasi trattamento che comporta l’uso di farmaci per uccidere le cellule tumorali. La chemioterapia del cancro può consistere in singoli farmaci o combinazioni di farmaci. Uno studio clinico canadese ha dimostrato che la chemioterapia adiuvante per il NSCLC allo stadio iniziale ha aumentato il numero di pazienti che hanno vissuto 5 anni o più dal 54% al 69%, (1) e i ricercatori americani hanno dimostrato che la chemioterapia adiuvante ha aumentato il numero di pazienti che sono sopravvissuti 3 anni o più dal 69% al 82%. Pertanto, la chemioterapia spesso colpisce i tessuti e gli organi normali del corpo, il che può comportare complicazioni o effetti collaterali. Al fine di colpire più specificamente il cancro ed evitare effetti collaterali indesiderati, i ricercatori stanno utilizzando sempre più spesso farmaci di precisione contro il cancro che colpiscono specifiche mutazioni che causano il cancro.
• Medicinali di precisione contro il cancro: Attraverso test genomico-biomarcatori eseguiti su una biopsia del cancro o da un campione di sangue i medici sono sempre più in grado di definire le alterazioni genomiche in un DNA del cancro che sta guidando la crescita di un cancro specifico. Una volta identificata un’anomalia genetica, una medicina di precisione può essere progettata per colpire una mutazione specifica o un altro cambiamento legato al cancro nella programmazione del DNA delle cellule tumorali. La medicina di precisione contro il cancro utilizza farmaci mirati e immunoterapie progettate per attaccare direttamente le cellule tumorali con anomalie specifiche, lasciando le cellule normali in gran parte illese.
• NSCLC EGFR positivo: Circa il 10-15% dei pazienti NSCLC negli Stati Uniti e in Europa, e il 30-40% dei pazienti in Asia sono affetti da NSCLC con recettore del fattore di crescita epidermico mutato (EGFRm). Questi pazienti sono particolarmente sensibili al trattamento con farmaci antitumorali di precisione noti come inibitori della tirosin-chinasi EGFR (TKI) che bloccano le vie di segnalazione cellulare che guidano la crescita delle cellule di cancro al polmone che esprimono EGFR. Tagrisso (osimertinib) è un EGFR-TKI irreversibile di terza generazione, progettato per inibire sia le mutazioni EGFR-sensibilizzanti che quelle EGFR T790M-resistenti, con attività clinica contro le metastasi del SNC. Nello studio clinico di fase III ADAURA, il trattamento con Tagrisso per un massimo di tre anni è stato confrontato con il placebo come terapia adiuvante in pazienti con NSCLC EGFRm in stadio IB, II e IIIA dopo la resezione completa del cancro ed è risultato ritardare la progressione del cancro, portando all’approvazione della FDA.
• Immunoterapia: L’immunoterapia di precisione per il trattamento del cancro ha anche progredito notevolmente negli ultimi decenni ed è ora diventato un trattamento standard. Il sistema immunitario è una rete di cellule, tessuti e sostanze biologiche che difendono il corpo da virus, batteri e cancro. Il sistema immunitario riconosce le cellule cancerose come estranee e può eliminarle o tenerle sotto controllo fino a un certo punto. Le cellule tumorali sono molto brave a trovare modi per evitare la distruzione immunitaria, tuttavia, così l’obiettivo dell’immunoterapia è quello di aiutare il sistema immunitario ad eliminare le cellule tumorali attivando il sistema immunitario direttamente o inibendo i meccanismi di soppressione del cancro.

La terapia neoadiuvante è qualsiasi trattamento sistemico che viene somministrato prima della chirurgia con l’obiettivo di fornire un trattamento immediato e ridurre la dimensione del cancro per una più facile resezione. La chemioterapia neoadiuvante riduce il tempo di recidiva del cancro e migliora la sopravvivenza complessiva nei pazienti con NSCLC. (7) Anche l’immunoterapia neoadiuvante sembra efficace. Lo studio clinico CheckMate -816 ha dimostrato un beneficio con un inibitore del checkpoint immunitario in combinazione con la chemioterapia come trattamento neoadiuvante in pazienti selezionati con NSCLC resecabile. (17) I pazienti dovrebbero discutere i pro e i contro della terapia neoadiuvante rispetto alla terapia sistemica adiuvante con il loro medico.

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Terapia di radiazione

Alcuni pazienti con cancro del polmone non sono in grado di sottoporsi all’intervento chirurgico per rimuovere il cancro. L’età avanzata e altre condizioni mediche come le malattie cardiache e la diminuzione della capacità polmonare rendono più difficile per questi pazienti sopportare la chirurgia. Per questi pazienti, la stadiazione del loro cancro può essere relativamente precisa utilizzando tecniche di scansione più recenti, tra cui la tomografia a emissione di positroni (PET) e spesso viene loro offerta la radioterapia come trattamento per il loro cancro.

Due studi hanno dimostrato che i pazienti con NSCLC in stadio iniziale che non sono in grado, o non vogliono sottoporsi alla chirurgia possono essere trattati con la sola radioterapia. Uno di questi era un’ampia revisione della letteratura dalla metà degli anni ’80 e l’altro era uno studio clinico condotto di recente che ha valutato l’uso di radiazioni somministrate due volte al giorno per circa 5 settimane. I risultati hanno indicato che la radioterapia da sola ha prodotto un tempo medio di sopravvivenza di oltre 30 e 34 mesi, rispettivamente.(4,5)

Sulla base di risultati incoraggianti nello stadio IIIB del NSCLC, i ricercatori stanno valutando una combinazione di radioterapia mirata con l’immunoterapia nello studio clinico PACIFIC per gli individui che non possono o non vogliono sottoporsi alla chirurgia.

Follow-up del trattamento

Anche se i pazienti con NSCLC hanno un tasso relativamente alto di sopravvivenza a lungo termine dopo il trattamento, alcuni pazienti sono ancora a rischio di sviluppare una recidiva del cancro, e altri possono ancora sviluppare un altro cancro ai polmoni se lo stile di vita o altri fattori che aumentano il loro rischio di sviluppare il cancro non sono stati cambiati. I ricercatori hanno valutato diversi metodi e programmi di screening per questi pazienti al fine di individuare precocemente i tumori ricorrenti o secondi, quando sono più trattabili.

Ricercatori del City of Hope National Medical Center hanno recentemente determinato che la TAC annuale e i raggi x al torace tre volte all’anno possono individuare precocemente i secondi tumori in pazienti con NSCLC precedentemente trattati che sembravano essere guariti.(8)

Strategie per migliorare il trattamento del cancro al polmone non a piccole cellule

Attualmente, ci sono diverse aree di esplorazione attiva volte a migliorare il trattamento del NSCLC in stadio I – IIIA che sono principalmente disponibili in studi clinici. Gli individui dovrebbero prendere in considerazione di sottoporsi a test genomici dei biomarcatori per vedere se il loro cancro ha una mutazione cancerogena “mirata” che può essere trattata con una medicina oncologica di precisione.

Individui senza mutazioni cancerogene

La combinazione di chemioterapia e immunoterapia migliora la sopravvivenza globale per i pazienti con NSCLC avanzato. (1) Il trattamento immunoterapico di precisione del cancro è progredito notevolmente negli ultimi decenni e ora è diventato un trattamento standard per il NSCLC avanzato. I ricercatori si concentrano principalmente su due tipi promettenti di immunoterapia. Un tipo crea un nuovo trattamento individualizzato per ogni paziente rimuovendo alcune delle cellule immunitarie della persona, alterandole geneticamente per uccidere il cancro, e poi infondendole nuovamente nel flusso sanguigno. L’altro usa farmaci di immunoterapia di precisione per migliorare la risposta del sistema immunitario al cancro. Entrambi sono in fase di valutazione in studi clinici. (13) Per saperne di più…

La chemioterapia neoadiuvante e l’immunoterapia somministrata a pazienti con livelli più alti di PD-L1 sembrano migliorare i risultati nei pazienti con NSCLC. PD-1 e PD-L1 sono proteine che inibiscono certi tipi di risposte immunitarie, permettendo alle cellule tumorali di eludere un attacco delle cellule immunitarie del corpo. I farmaci di immunoterapia di precisione chiamati inibitori di checkpoint bloccano il percorso PD-1 e aumentano la capacità del sistema immunitario di combattere il cancro. Bloccando il legame del ligando PD-L1, questi farmaci ripristinano la capacità delle cellule immunitarie di riconoscere e combattere le cellule del cancro ai polmoni. Complessivamente due terzi dei pazienti con cancro ai polmoni hanno una certa espressione di PD-1, e un terzo sono “high expressers”, cioè più del 50% del tumore esaminato esprime PD-1. Un test diagnostico per misurare il livello di PD-L1 è disponibile e gli inibitori del checkpoint sono un trattamento standard nella gestione del cancro al polmone avanzato perché migliorano la sopravvivenza.

CheckMate -816 è uno studio clinico che confronta l’immunoterapia Opdivo più la chemioterapia alla sola chemioterapia come trattamento neoadiuvante in pazienti con NSCLC resecabile. Opdivo è un inibitore del checkpoint immunitario che aiuta a ripristinare il sistema immunitario del corpo nella lotta contro il cancro rilasciando i checkpoint che il cancro utilizza per spegnere il sistema immunitario. Nello studio 358 pazienti sono stati trattati con chemioterapia al platino ogni tre settimane con o senza Opvido seguita da chirurgia. Nello studio, un numero significativamente maggiore di pazienti trattati con Opdivo più chemioterapia prima dell’intervento chirurgico non ha mostrato alcuna evidenza di cellule tumorali nel loro tessuto resecato rispetto a quelli trattati con la sola chemioterapia. Una valutazione completa dei dati CheckMate -816 disponibili sarà presentata in una prossima conferenza medica.

Lo studio clinico NEOSTAR ha testato la somministrazione di Opdivo con o senza Yervoy (ipilimumab), prima dell’intervento chirurgico in 44 pazienti con NSCLC operabile dallo stadio IA al IIIA tra giugno 2017 e novembre 2018. Nel complesso, 41 pazienti hanno completato le tre dosi previste di terapia prima dell’intervento chirurgico. Otto dei 21 pazienti trattati (38%) hanno ottenuto una risposta patologica completa dopo Opdivo-Yervoy rispetto a solo il 10%, trattato con Yervoy da solo.

I ricercatori hanno analizzato il microbioma intestinale e hanno scoperto che la risposta patologica alla terapia combinata era associata alla presenza di alcuni microbi fecali che sono stati anche correlati con la risposta all’immunoterapia nel melanoma e in altri tumori.(18)

Medicine di precisione per il cancro

Una terapia mirata o di precisione è una terapia che è progettata per trattare solo le cellule tumorali e minimizzare i danni alle cellule normali e sane. I farmaci antitumorali di precisione che “mirano” alle cellule tumorali offrono il vantaggio di ridurre gli effetti collaterali legati al trattamento e di migliorare i risultati e sono diventati il trattamento standard per il NSCLC più avanzato. Le terapie dirette alle mutazioni nel recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR) e nel gene ALK hanno migliorato gli esiti nel trattamento del NSCLC avanzato e sono ora in fase di valutazione nella malattia in stadio I-IIIA.

• ALCHEMIST – l’Adjuvant Lung Cancer Enrichment Marker Identification and Sequencing Trials – rappresenta tre studi integrati di medicina di precisione che sono progettati per identificare le persone con cancro al polmone in stadio iniziale che hanno tumori che ospitano alterazioni dei geni EGFR e ALK e valutare se i trattamenti farmacologici mirati contro questi cambiamenti molecolari possono portare a una migliore sopravvivenza rispetto all’attuale terapia standard di cura da sola.
• Recettore del fattore di crescita epidermica (EGFR): Le mutazioni nel gene EGFR possono influenzare il modo in cui il NSCLC risponde a certi farmaci. L’EGFR contribuisce alla crescita di diversi tipi di cancro, e i farmaci che bloccano l’attività dell’EGFR possono rallentare la crescita del cancro. Le mutazioni EGFR sono più comuni nelle persone di etnia asiatica, nelle donne, nei non fumatori e in quelli con un tipo di cancro ai polmoni noto come adenocarcinoma. I ricercatori hanno riferito che gli individui EFGR positivi trattati con Tagrisso o Tarceva® più la chemioterapia hanno ritardato il tempo di progressione del cancro e migliorato la sopravvivenza rispetto a quelli trattati rispettivamente con placebo o chemioterapia da soli. (9,10,16)
• Gene della linfoma chinasi anaplastica (ALK): Fino al 7% dei NSCLC hanno una versione anormale del gene ALK che contribuisce alla crescita e allo sviluppo del cancro. I tumori del polmone con questa anomalia si verificano tipicamente nei non fumatori. Il gene anormale contribuisce alla crescita e allo sviluppo delle cellule tumorali. Sono stati sviluppati farmaci che mirano alla mutazione del gene ALK e hanno prodotto tassi di risposta molto promettenti nei tumori più avanzati.(11,12)

Nuovi regimi di chemioterapia: Gli attuali studi clinici si stanno concentrando sulla combinazione di farmaci chemioterapici noti per essere attivi nel NSCLC avanzato, come Gemzar®, Taxotere®, paclitaxel, Paraplatin®, e Platinol® in regimi di trattamento con nuovi farmaci che uccidono il cancro al fine di migliorare ulteriormente la durata della sopravvivenza e diminuire gli effetti collaterali sia nel setting adiuvante che neoadiuvante.

Crioterapia: La crioterapia è una tecnica che uccide le cellule tumorali congelandole con temperature sotto lo zero. Durante questa procedura, delle sonde d’acciaio cave sono posizionate all’interno e intorno al cancro. L’azoto liquido viene poi fatto circolare attraverso le sonde, congelando le cellule tumorali e creando una palla di ghiaccio che circonda il cancro. Una volta che si è formata una palla di ghiaccio adeguata, l’azoto riscaldato viene fatto circolare attraverso le sonde. Questo processo viene poi ripetuto.

Ricercatori francesi hanno condotto uno studio clinico valutando la crioterapia per il trattamento del cancro ai polmoni in fase iniziale. La crioterapia è stata eseguita attraverso un broncoscopio rigido (un tubo illuminato che viene inserito nei bronchi). In questo studio, 35 pazienti con cancro ai polmoni in fase iniziale hanno ricevuto la crioterapia, il 20% dei quali aveva più sedi di cancro ai polmoni in fase iniziale. Un anno dopo il trattamento, il 91% dei pazienti aveva una completa scomparsa del cancro. Quattro anni dopo il trattamento, solo 10 pazienti hanno avuto una recidiva locale del cancro. Il trattamento è stato ben tollerato da questi pazienti.(15)

Radioterapia guidata dall’immagine (IGRT): L’IGRT coinvolge uno scanner di tomografia computerizzata (CT) e la modellazione del computer per determinare accuratamente le dimensioni e la profondità del cancro. Inoltre, questa tecnica determina la misura del cancro attraverso tutte le fasi della respirazione e può dirigere la radiazione in modo più preciso mentre il paziente respira normalmente. Ricercatori giapponesi hanno recentemente concluso che l’IGRT sembra essere una tecnica di radiazione efficace e ben tollerata per i pazienti con NSCLC inoperabile in stadio I con scarsa funzionalità polmonare. Un netto vantaggio della IGRT è che i pazienti non devono trattenere il respiro durante il trattamento, cosa necessaria per la radioterapia standard. Questo è importante perché molti pazienti con cancro ai polmoni hanno una scarsa funzionalità polmonare e non sono in grado di trattenere il respiro durante il trattamento.

Dei 21 pazienti con NSCLC in stadio I coinvolti in questo studio clinico, 5 hanno sperimentato una completa scomparsa del cancro rilevabile, 11 pazienti hanno sperimentato almeno una riduzione del 50% del volume del loro cancro, e un paziente aveva una malattia progressiva dopo la terapia. Circa due anni dopo la terapia, solo 5 pazienti hanno avuto una recidiva del cancro. Il trattamento è stato ben tollerato senza effetti collaterali di rilievo. Sono necessari ulteriori studi clinici per determinare il ruolo dell’IGRT nell’impostazione clinica e dimostrare se la chemioterapia prima o dopo la radioterapia può migliorare ulteriormente gli esiti a lungo termine.(16)

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1. Il gruppo collaborativo internazionale per lo studio del polmone adiuvante. Chemioterapia adiuvante a base di cisplatino in pazienti con cancro del polmone non a piccole cellule completamente resecato. New England Journal of Medicine. 2004;350:351-360.
2. Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. A randomized trial of adjuvant chemotherapy with uracil-tegafur for adenocarcinoma of the lung. New England Journal of Medicine. 2004;350(17):1713-21.
3. Gajra A, Newman N, Gamble G, et al. Effect of number of lymph nodes sampled on outcome in patients with Stage II non-small-cell lung cancer. Journal of Clinical Oncology 2003;21:1029-1034.
4. Jeremic B, Calssen J, Bamberg M. La sola radioterapia nel carcinoma polmonare non a piccole cellule tecnicamente operabile, medicalmente inoperabile, allo stadio iniziale (I/II). International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics2002;54:119.
5. Jeremic B, Calssen J, Bamberg M. Radioterapia da sola nel carcinoma polmonare non a piccole cellule tecnicamente operabile, medicalmente inoperabile, allo stadio iniziale (I/II). International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics2002;54:119.
6. Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA, et al. Randomized clinical trial of adjuvant chemotherapy with paclitaxel and carboplatin following resection in Stage IB non-small cell lung cancer: Rapporto del protocollo 9633 del Cancer and Leukemia Group B (CALGB). Giornale di oncologia clinica. 2004;22:Suppl 14S: Abstract #7019.
7. NSCLC Meta-analysis Collaborative Group. Chemioterapia preoperatoria per il cancro al polmone non a piccole cellule: una revisione sistematica e meta-analisi dei dati dei singoli partecipanti. The Lancet. Published early online February 25, 2014. doi:10.1016/S0140-6736(13)62159-5
8. Lamong J, Kakuda J, Smith D, et al. Follow-up sistematico radiologico postoperatorio in pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule per individuare un secondo tumore polmonare primario in stadio IA. Archives of Surgery2002;137:935-939.
9. Zhou C, Wu Y-L, Chen G et al. Erlotinib versus chemioterapia come trattamento di prima linea per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule avanzato positivo alla mutazione EGFR (OPTIMAL, CTONG-0802): Uno studio multicentrico, in aperto, randomizzato, di fase 3. Lancet Oncology. Early pubblicazione online 22 luglio 2011.
10. OSI Pharmaceuticals. La FDA approva Tarceva come terapia di mantenimento per il cancro al polmone avanzato non a piccole cellule. Disponibile su: investor.osip.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=460783. Accessed April 19, 2010.
11. Shaw AT, Kim DW, Mehra R, et al: Ceritinib in ALK-rearranged non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine. 2014; 370: 1189-1197.
12. Kwak EL, Bang Y-J, Camidge DR et al. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer. New England Journal of Medicine. 2010;363:1693-1703.
13. Studio randomizzato controllato di fase III di chemioimmunoterapia adiuvante nei pazienti con cancro del polmone: Risultati delle effusioni maligne. Presentato a: IASLC 2019 World Conference on Lung Cancer ospitata dall’International Association for the Study of Lung Cancer; 7-10 settembre 2019; Barcellona, Spagna. Abstract P1.04-08.
14. Deygas N, Froudarakis M, Ozenne G, e Vergnon JM. Crioterapia nel carcinoma broncogeno superficiale precoce. Chest. 2001;120:26-31.
15. Fukumoto S, Shirato H, Shimzu S, et al. Small-volume image-guided radiotherapy using hypofractionated, coplanar, and noncoplanar multiple fields for patients with inoperable Stage II non-small cell lung carcinomas. Cancer. 2002;95:1546-1553.
16. Tagrisso – Prima medicina di precisione approvata per il trattamento della fase iniziale del NSCLC
17. Opdivo (nivolumab) più chemioterapia mostra un miglioramento statisticamente significativo nella risposta completa patologica come trattamento neoadiuvante del cancro al polmone non a piccole cellule resecabile nello studio di fase 3 CheckMate-816 . Princeton, NJ. Pubblicato il 7 ottobre 2020. Accesso al 7 ottobre 2020.