L’insufficienza cardiaca (HF) è una sindrome clinica caratterizzata da una perfusione sistemica inadeguata a soddisfare le richieste metaboliche dell’organismo a causa di una ridotta funzione della pompa cardiaca. È uno dei principali problemi di salute cardiovascolare in Europa, e la sua incidenza, in particolare negli anziani, continua ad aumentare nonostante un intenso sforzo per aumentare l’educazione e la fornitura di assistenza sanitaria ai pazienti affetti. L’HF scompensata è caratterizzata da un aumento dei sintomi quali dispnea, affaticamento e ritenzione di liquidi. Rimane una diagnosi letale con tassi di morbilità e mortalità che spesso superano le malattie neoplastiche o infettive. L’HF scompensata è un’entità complessa e di solito è necessario implementare più strategie simultaneamente.
Il dottor Veli-Pekka Harjola della Divisione di Pronto Soccorso, Dipartimento di Medicina, Helsinki University Hospital parla con European Cardiovascular Disease 2006 del trattamento e della diagnosi dell’HF scompensata.
D: Quali farmaci userebbe per trattare l’HF scompensata?
A: I farmaci di prima linea per l’HF acuta sono i nitrati e la furosemide per via endovenosa e inoltre, se il paziente ha un edema polmonare, la ventilazione con maschera a pressione positiva continua (CPAP) è una parte essenziale del trattamento. Se il paziente non migliora con questa terapia di prima linea, la seconda linea sarebbe allora l’infusione endovenosa di levosimendan.
Q: Quando faresti la diagnosi?
A: Innanzitutto, un’ecocardiografia dovrebbe essere eseguita il prima possibile se non ci sono dati recenti sulla funzione cardiaca. Il medico deve poi accertare se c’è una disfunzione sistolica o una disfunzione diastolica. I farmaci inotropi così come il levosimendan sono stati utilizzati per la disfunzione sistolica e più spesso per quei pazienti che hanno una frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 30-35%. Il medico cercherà poi il fattore predisponente o la malattia di base, poiché l’HF acuta è solo una sindrome con sintomi e segni specifici.
È imperativo scoprire questa malattia di base e la più comune di queste è la cardiopatia ischemica. Gli elementi importanti da identificare sono i segni della sindrome coronarica acuta. Se questi sono presenti, l’obiettivo sarebbe quello di eseguire un angiogramma coronarico e un intervento coronarico percutaneo se necessario. Mentre il paziente avrà inizialmente bisogno di un trattamento per i sintomi e il supporto per la circolazione e la ventilazione, il medico dovrà anche cercare i fattori causali e indirizzare la terapia specifica ad essi.
Il giudizio clinico è anche una parte molto importante della diagnosi. Da una radiografia del torace è possibile vedere se c’è una congestione, eventuali segni di stravaso di liquidi o di edema polmonare. In questi casi i trattamenti benefici includono l’uso di inodilatatori, vasodilatatori e diuretici. Anche i segni clinici dovrebbero essere presi in considerazione, e possono includere:
- valutazione della congestione:
- auscultazione delle frequenze polmonari
- stima della pressione venosa centrale dalle vene giugulari;
- dimensione del fegato;
- occorrenza di edema periferico;
- Valutazione della perfusione degli organi:
- se la perfusione dell’organo è sufficiente;
- la comparsa di diuresi;
- la temperatura periferica della pelle;
- la coscienza del paziente; e
- la presenza di qualsiasi altro segno di ipoperfusione.
Se questi segni di ipoperfusione sono presenti, allora un farmaco come levosimendan, o farmaci inotropi, sarebbe necessario per trattare la HF.
Q: Qual è il futuro del trattamento farmacologico HF?
A: In futuro i medici devono condurre diagnosi cliniche complete dei pazienti. Per esempio, le nuove linee guida europee hanno descritto diverse classi di pazienti affetti da HF acuta e hanno messo in particolare evidenza l’eterogeneità dei pazienti, rafforzando il messaggio che la HF acuta non è una singola malattia ma un gruppo eterogeneo di diverse manifestazioni e diverse malattie sottostanti. Pertanto, l’obiettivo primario in futuro è come ridurre la durata della permanenza dei pazienti in ospedale.
Per raggiungere questo obiettivo, bisogna essere più attivi nel valutare la risposta alla terapia iniziale. Se il paziente non ottiene sollievo da questa terapia iniziale, il medico deve essere proattivo, ed essere disposto a iniziare le terapie di seconda linea. Di queste terapie di seconda linea, attualmente levosimendan è la più promettente e abbiamo avuto ottime esperienze con questo farmaco nel nostro sistema sanitario. Tuttavia, può succedere che il paziente riceva il regime di trattamento iniziale per diversi giorni e che i medici non vogliano fare il passo per offrire il livello successivo di trattamento così rapidamente come sarebbe vantaggioso per il paziente
Q: Quali sono le principali questioni riguardanti la prevenzione della HF?
A: Il trattamento della malattia coronarica (CHD) ha fatto passi enormi negli ultimi anni, e il trattamento della CHD cronica stabile così come il trattamento delle sindromi coronariche acute è anche migliorato. Come tale, il numero di pazienti con gravi disfunzioni cardiache dopo la malattia coronarica (CAD) può diminuire. D’altra parte, i pazienti sopravvivono più a lungo e, quando questi pazienti iniziano a diventare anziani, la disfunzione diastolica diventa più comune e per la disfunzione diastolica, il trattamento dell’ipertensione è essenziale. Quindi, se si riesce a trattare abbastanza bene l’ipertensione e la CAD, questo è il modo migliore per ottenere una sorta di profilassi della HF.
Tuttavia, se il paziente ha già una diagnosi di HF cronica, l’educazione del paziente è essenziale. Infermieri ben addestrati che sono parte integrante del team HF di solito coordinano questa educazione, e in alcuni casi assistono con le cure di follow-up. Questa cura comporta un certo tipo di trattamento individuale basato sul monitoraggio quotidiano del peso e sull’uso flessibile di diuretici – un trattamento che impedisce ai casi di HF cronica di trasformarsi in casi acuti.