La compliance del paziente rimane una sfida, ma nuovi agenti all’orizzonte stanno offrendo speranza nel campo del glaucoma.
Questo articolo è stato recensito da Joseph F. Panarelli, MDGlaucoma, la principale causa di cecità irreversibile negli Stati Uniti, è causata da ipertensione oculare, che danneggia il nervo ottico e provoca la perdita del campo visivo.
Non esiste una cura, ma la malattia può essere gestita con terapie farmacologiche, tra altri trattamenti più invasivi, che abbassano e stabilizzano la pressione intraoculare (IOP).
Joseph F. Panarelli, MD, professore associato nel Dipartimento di Oftalmologia presso il NYU Langone Medical Center, New York, e Sahar Bedrood, MD, PhD, specialista in glaucoma presso Acuity Eye Group, e assistente professore di oftalmologia clinica presso l’USC Roski Eye Institute, Los Angeles, hanno recentemente parlato dello stato attuale e del futuro della terapia del glaucoma e di come la conformità potrebbe non essere un problema nei prossimi anni.
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IOP e progressione del glaucoma
La riduzione dell’IOP è l’unico fattore di rischio modificabile noto per il glaucoma ad angolo aperto. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che la progressione della malattia e la cecità sono ancora possibili anche nei pazienti che seguono la massima terapia medica.1-3
Come la IOP influisca sulla perdita del campo visivo non è del tutto chiaro. Secondo il Dr. Bedrood, una teoria – conosciuta come il modello stress/strain – è che la IOP sforza la sclera e il nervo ottico, causando l’apoptosi e la perdita delle cellule gangliari della retina.
Un’altra teoria – la teoria vascolare – è quando i vasi sanguigni nel nervo ottico non ricevono abbastanza ossigeno, che porta all’apoptosi, alla perdita dello strato di fibre nervose e, infine, alla perdita del campo visivo.
Non ci sono due casi di glaucoma uguali, e i tassi di progressione variano da persona a persona.
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“Alcuni pazienti che hanno una componente genetica molto forte progrediranno molto rapidamente, mentre altri non così tanto”, ha detto il dottor Bedrood.
Co-morbidità come l’apnea del sonno e le fluttuazioni della IOP sono altri fattori di rischio per la progressione del campo visivo e una maggiore perdita del campo visivo in alcuni pazienti.
Le cause delle fluttuazioni della IOP sono multifattoriali e possono essere dovute alla scarsa aderenza al trattamento, alla genetica e al declino dell’efficacia del trattamento nel tempo.4
“Dopo oltre 10 anni di trattamento, alcuni di quei trattamenti che inizialmente hanno funzionato potrebbero non funzionare altrettanto bene”, ha detto il dottor Bedrood. “A volte, i pazienti rispondono molto bene all’inizio e poi nel corso di un paio di mesi o anni non lo fanno, e quindi fluttuano la loro IOP.”
Nel corso di un decennio, la trabeculoplastica laser selettiva (SLT) si esaurirà, richiedendo ai pazienti un ritocco o un secondo ciclo di trattamento. I pazienti possono anche sviluppare un’allergia o un’intolleranza alle gocce per il glaucoma.
“Nel corso di 10 anni, molte cose possono cambiare”, ha detto il dottor Bedrood. “Il loro tasso di progressione può fluttuare. La loro tolleranza ai farmaci può variare. Spesso dopo 10, 15 o 20 anni, stiamo guardando altre modalità di trattamento come la chirurgia o qualcosa che può regolare la loro pressione un po’ meglio – altri farmaci aggiuntivi, per esempio”.
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Piano di trattamento personalizzato
Gli analoghi delle prostaglandine – come bimatoprost, latanoprost, tafluprost e travoprost – sono trattamenti comuni di prima linea per i pazienti con nuova diagnosi di glaucoma. Non sono invasivi e possono ridurre la IOP dal 25% al 30% con un dosaggio giornaliero,5 il che può essere interessante per i pazienti.
Solo perché sono il trattamento di prima linea più comune non significa che siano i migliori. Gli studi clinici hanno dimostrato che la SLT è altrettanto sicura ed efficace delle gocce, con una riduzione del 20% della IOP che dura fino a tre anni senza il fastidio dei farmaci quotidiani.6 Correlato: Predire la progressione del glaucoma: Più di quello che si vede
Tuttavia, i pazienti sono spesso a disagio con l’idea di una procedura inizialmente e sottovalutano il peso dei farmaci quotidiani.
Il dottor Panarelli ritiene che i pro e i contro della SLT rispetto alle gocce giornaliere siano una conversazione che vale la pena avere con i pazienti all’inizio del processo di trattamento.
“Penso che valga la pena discutere con loro se preferiscono iniziare la terapia topica o se vogliono procedere con la trabeculoplastica laser, specialmente ora con i dati dello studio LiGHT”, ha detto.
A prescindere dall’approccio iniziale, alcuni pazienti alla fine progrediranno. Quando è necessario far avanzare il trattamento, questi pazienti possono avere bisogno di un approccio più aggressivo.
“È una grande decisione per me aggiungere un altro farmaco”, ha detto, aggiungendo che se un secondo farmaco è necessario, la sua preferenza è di passare direttamente a un agente a combinazione fissa per quelli che sospetta siano “progrediti rapidamente”.
Quando si seleziona un approccio terapeutico, i medici devono considerare le preferenze del paziente, il costo e altri fattori che influiscono sulla compliance. Per esempio, i pazienti con glaucoma avanzato possono prendere da sei a 10 gocce al giorno.
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Le gocce che contengono conservanti possono causare malattie della superficie oculare come l’occhio secco, portando al disagio del paziente e al declino della qualità della vita. Il peso delle gocce e gli effetti collaterali indesiderati incidono sui tassi di conformità.
“Molti di noi stanno cercando di diminuire il numero di gocce totali e forse anche di muoversi verso alcuni degli agenti senza conservanti per molti dei nostri pazienti”, ha detto il dottor Panarelli. “Penso che il panorama dei farmaci stia cambiando, ma penso che la cosa più grande che dobbiamo tenere a mente il costo e la conformità con tutti i nostri pazienti. cercando di trovare il farmaco più efficace nel minor numero di bottiglie.”
Nuovi agenti approvati
Per la prima volta in decenni, sono state introdotte due nuove classi di farmaci per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto: latanoprostene bunod e netarsudil. Gli agenti hanno diversi meccanismi d’azione e potrebbero modificare la malattia.
Netarsudil è un inibitore della Rho-chinasi che mira alla via di deflusso.7, 8Related: Inibitori della Rho-chinasi: Colmare una lacuna nel trattamento del glaucoma
Netarsudil è un farmaco per il trattamento del glaucoma. Negli Stati Uniti nel 2017, la FDA ha approvato una soluzione oftalmica allo 0,02% per l’abbassamento della IOP elevata nei pazienti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare, mirando direttamente al reticolo trabecolare.
Netarsudil è unico in quanto “nessuno degli altri farmaci presenti sul mercato lavora effettivamente a livello del reticolo trabecolare”, ha detto il dottor Panarelli. “Inibendo la Rho-chinasi, siamo in grado di rilassare alcune delle contrazioni di actina e miosina. Rilassando queste contrazioni, siamo in grado di migliorare il deflusso attraverso la via di deflusso fisiologica.”
Ha anche altri meccanismi di azione e ha il potenziale di abbassare la pressione venosa episclerale (EVP). “Qualcosa che non vediamo con altre classi di farmaci”, ha detto il dottor Panarelli.
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Latanoprostene bunod è una nuova versione di una prostaglandina che ha anche una parte donatrice di ossido nitrico.9, 10
L’esatto meccanismo d’azione è alquanto complesso, secondo il Dr. Panarelli, ma si ritiene che abbia una serie di benefici tra cui il rilassamento della muscolatura liscia/un maggiore deflusso attraverso la via trabecolare e un maggiore deflusso uveosclerale.
La combinazione fissa netarsudil/latanoprost è un altro nuovo farmaco sul mercato, che è stato approvato dalla U.S. Food and Drug Administration nel 2019.11 Il farmaco una volta al giorno riduce anche la IOP migliorando il deflusso dell’acqua attraverso le vie trabecolari e uveosclerali.
“Ciò che è unico riguardo alla combinazione netarsudil/latanoprost è che questa è davvero una delle prime volte in cui abbiamo avuto un farmaco contro il solo latanoprost”, ha detto il dottor Panarelli. “Latanoprost è una delle nostre armi più grandi là fuori, quindi è incoraggiante vedere che abbiamo questi nuovi farmaci, ed è bello vedere i dati che supportano una buona efficacia con questi diversi agenti.”
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Anche se i dati degli studi clinici supportano l’efficacia di questi agenti, come usarli esattamente nel mondo reale e in chi sono le domande con cui i medici stanno lottando.
“E’ bello avere alcuni nuovi farmaci sul mercato perché penso che tutti si adattino al nostro armamentario da qualche parte”, ha spiegato il dottor Panarelli. “Penso che, come medici, stiamo ancora cercando di capire esattamente come usare questi farmaci e come mescolarli con gli altri agenti disponibili.”
Se un paziente non risponde a un analogo della prostaglandina, il dottor Panarelli lo passa da latanoprost a latanoprostene bunod o da latanoprost alla combinazione latanoprost/netarsudil. Crede anche che ci sia un posto per i farmaci nei pazienti con glaucoma a bassa tensione, che sono tradizionalmente alcuni dei pazienti più difficili da trattare.
Il dottor Panarelli ha trovato il netarsudil particolarmente utile in questi pazienti perché abbassa l’EVP.
“Alcuni dei miei pazienti possono scendere a quella gamma a una cifra, che è un numero che spesso non posso ottenere con i tradizionali inibitori dell’anidrasi carbonica, o con gli agonisti alfa-2, o anche con i beta-bloccanti”, ha detto.
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Ci sono alcune situazioni in cui il dottor Panarelli userà il netarsudil come agente di prima linea.
Per esempio, se un paziente non è a suo agio con i potenziali effetti collaterali dell’aumento della pigmentazione dell’iride e dell’atrofia del grasso periorbitale che vengono con un analogo della prostaglandina, può raccomandare il netarsudil.
Può anche raccomandare il netarsudil se il paziente sta già assumendo un betabloccante orale o se è titubante ad iniziare un betabloccante in generale.
“Ho avuto diversi pazienti in cui ho parlato di un intervento chirurgico”, ha detto. “Abbiamo iniziato con il netarsudil, e in realtà è stato fantastico in quanto hanno raggiunto la loro IOP target senza dover eseguire una trabeculectomia, che è enorme per i miei pazienti”: I ricercatori trovano l’uso a lungo termine delle statine collegato ad un rischio più basso di POAG
Terapie emergenti
Un certo numero di trattamenti per il glaucoma non sono ancora approvati ma attualmente in fase di sviluppo. Per esempio, il bimatoprost a rilascio prolungato (bimatoprost SR) è un primo impianto biodegradabile a rilascio prolungato per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto.
Se approvato, il Dr. Panarelli ha detto di credere che bimatoprost SR potrebbe essere “un cambio di gioco” in quanto toglie completamente la compliance del paziente dall’equazione e riduce significativamente l’onere complessivo del trattamento che i pazienti con glaucoma devono affrontare.
Con bimatoprost SR, “tutto quello che chiediamo di fare è di venire una volta ogni diversi mesi per ottenere il loro trattamento”, ha detto il Dr. Panarelli. “Questo può avere un impatto significativo per i nostri pazienti. Una cosa è parlare a un paziente e dirgli che avrà un’iniezione una volta ogni quattro o sei mesi per il resto della sua vita, ma se possiamo dare a un paziente una dose di carico di una medicina e non c’è bisogno di reiniettarla da uno a (forse) tre anni, questo avrà una buona risonanza.”
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La grande incognita dell’impianto è la sicurezza. Ci saranno complicazioni o effetti avversi da una forma iniettabile di medicina consegnata nell’occhio ogni sei mesi?
Anche se i dati sono limitati agli abstract presentati durante le conferenze come l’Academy of Ophthalmology e l’American Glaucoma Society, il dottor Panarelli ritiene che la sicurezza e l’efficacia di bimatoprost SR siano finora positive.12
“Abbiamo domande riguardanti i problemi con la cornea, e abbiamo preoccupazioni per l’infezione”, ha detto il dottor Panarelli. “Una delle cose che mi ha colpito di più è il fatto che molti pazienti (fino all’80%) che ricevono tre dosi nel corso del primo anno non hanno avuto bisogno di essere salvati nell’anno successivo in cui sono stati seguiti.”
Inizialmente, il dottor Panarelli vede un posto per bimatoprost SR come trattamento di seconda linea quando un paziente sta progredendo o non raggiunge la riduzione della IOP necessaria su una prostaglandina o dopo SLT.
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Una volta che i medici si sentiranno più a loro agio con l’iniezione e avranno meno preoccupazioni sul profilo di sicurezza, i medici potranno iniziare con l’iniezione piuttosto che con la terapia topica.
“Se possiamo mostrare profili di sicurezza molto buoni per questi farmaci, penso che vedremo molti medici usare questo trattamento all’inizio del loro algoritmo di trattamento”, ha detto.
Migliorare la compliance
Uno dei problemi principali nel glaucoma è la compliance del paziente. Fino al 60% dei pazienti con glaucoma non sono conformi alle gocce giornaliere.13 Le ragioni di questo sono molteplici.
In primo luogo, i pazienti con glaucoma sono generalmente più anziani (le persone oltre i 60 anni sono a maggior rischio per la malattia). In secondo luogo, il glaucoma è una malattia che dura tutta la vita. I pazienti possono stancarsi delle gocce giornaliere e possono lottare con l’apertura del flacone o anche con il corretto inserimento delle gocce nell’occhio con l’età.
“Devono fisicamente aprire le bottiglie e metterle nei loro occhi ogni singolo giorno”, ha detto il dottor Bedrood. “Quell’atto è molto diverso dall’assunzione di una pillola, ed è spesso più difficile per i pazienti.”
Anche il costo è un problema frequente, poiché i colliri sono spesso più costosi dei farmaci generici per altre condizioni. Per affrontare questo, il dottor Bedrood suggerisce di fornire ai pazienti dei coupon e di iscriverli a programmi speciali dove possono ottenere prezzi più bassi.
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Il glaucoma è anche asintomatico, causando ai pazienti una minore consapevolezza della loro malattia.
“Pensano: ‘Oh, sto bene. Non sento niente, non vedo niente di diverso, e oggi salterò la mia dose”, ha sottolineato il dottor Bedrood.
Il dottor Panarelli ha detto che gli oftalmologi parlano del glaucoma come di un ladro silenzioso. Tuttavia, può essere un problema per i pazienti.
“Questo è un grosso problema per i nostri pazienti”, ha spiegato. “Non vedono fisicamente la necessità di venire spesso a questi appuntamenti, o non vedono la necessità di prendere le loro gocce proprio come alcune altre condizioni che possono colpirli.”
La dottoressa Bedrood sottolinea l’importanza di avere conversazioni franche con i pazienti sull’importanza della conformità, e se la conformità rimane un problema, dire loro a bruciapelo che potrebbero affrontare un intervento chirurgico.
Si raccomanda di chiedere come stanno facendo con i farmaci e se sono in grado di aprire il cappuccio. Chiede loro anche di dimostrare come stanno somministrando le gocce nei loro occhi per assicurarsi che abbiano la tecnica corretta.
Secondo il dott. Bedrood, i medici possono anche coinvolgere i membri della famiglia e/o chi si prende cura di loro per aiutarli.
“Se un membro della famiglia è presente, di solito mi piace chiedere loro, ‘Chi sta dando la goccia, e quanto spesso?’ Si pone una sorta di onere di responsabilità su chiunque sia nella stanza per aiutare con questo intero regime”, ha detto: Consigli pratici, perle per aiutare ad alleggerire gli oneri finanziari dei pazienti
Problemi di compliance
Se i problemi di compliance alle gocce persistono nonostante queste strategie di miglioramento, al paziente resta la SLT o la chirurgia minimamente invasiva. I medici devono renderlo chiaro.
“Parlo della chirurgia con i pazienti perché li fa drizzare le orecchie e dicono: ‘Oh, aspetta, non voglio la chirurgia’”, ha detto il dottor Bedrood. “E a volte ricorda loro che forse è meglio per loro usare le gocce.”
Nonostante queste potenziali sfide, entrambi i medici concordano che, con tutti i nuovi agenti all’orizzonte, è un momento emozionante nel campo del glaucoma.
“Il rilascio prolungato, gli impianti, gli inserti oculari, tutte queste cose promettono un modo per fornire farmaci senza che i pazienti lo facciano”, ha detto il dottor Bedrood. “Averlo in un modo molto sostenuto e costante è una parte davvero eccitante del nostro futuro nel glaucoma. Penso che aiuterà davvero i nostri pazienti a lungo termine.”
Leggi di più sul glaucoma
Joseph F. Panarelli
P: 212/614-8234
Il dottor Panarelli non ha rivelazioni finanziarie relative a questo contenuto.
1. Leske MC, Heijl A, Hussein M, et al. Fattori di progressione del glaucoma e l’effetto del trattamento: il trial sul glaucoma manifesto precoce. Arch Ophthalmol 2003;121(1):48-56.
2. Musch DC, Gillespie BW, Niziol LM, et al. Intraocular pressure control and long-term visual field loss in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study. Ophthalmology 2011;118(9):1766-73.
3. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. Il rapporto tra controllo della pressione intraoculare e deterioramento del campo visivo.The AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130(4):429-40.
4. Kim JH, Caprioli J. Intraocular Pressure Fluctuation: È importante? J Ophthalmic Vis Res 2018;13(2):170-4.
5. Tang W, Zhang F, Liu K, Duan X. Efficacia e sicurezza degli analoghi della prostaglandina nei pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto o ipertensione oculare: Una meta-analisi. Medicine (Baltimora) 2019;98(30):e16597.
6. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2019;393(10180):1505-16.
7. Wang SK, Chang RT. Un’opzione di trattamento emergente per il glaucoma: Inibitori della Rho chinasi. Clin Ophthalmol 2014;8:883-90.
8. Khouri AS, Serle JB, Bacharach J, et al. Once-Daily Netarsudil Versus Twice-Daily Timolol in Patients With Elevated Intraocular Pressure: The Randomized Phase 3 ROCKET-4 Study. Am J Ophthalmol 2019;204:97-104.
9. Weinreb RN, Liebmann JM, Martin KR, et al. Latanoprostene Bunod 0,024% in soggetti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare: Pooled Phase 3 Study Findings. J Glaucoma 2018;27(1):7-15.
11. Fingeret M, Gaddie IB, Bloomenstein M. Latanoprostene bunod soluzione oftalmica 0,024%: una nuova opzione di trattamento per il glaucoma ad angolo aperto e l’ipertensione oculare. Clin Exp Optom 2019;102(6):541-50.
12. Walters TR, Ahmed IIK, Lewis RA, et al. Once-Daily Netarsudil/Latanoprost Fixed-Dose Combination for Elevated Intraocular Pressure in the Randomized Phase 3 MERCURY-2 Study. Ophthalmology Glaucoma 2019;2(5):280-9.
13. Allergan. Allergan annuncia dati clinici di fase 3 positivi per l’impianto di Bimatoprost SR (a rilascio prolungato) per l’abbassamento della IOP in pazienti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare. 2018.
14. Nordstrom BL, Friedman DS, Mozaffari E, et al. Persistenza e aderenza alla terapia topica del glaucoma. Am J Ophthalmol 2005;140(4):598-606.