Questo studio è analitico e retrospettivo. Il database dei pazienti dell’ospedale è stato utilizzato per identificare i pazienti che sono stati sottoposti a un intervento chirurgico al Galilee Medical Center tra il 2008 e il 2014, utilizzando la tecnica chirurgica descritta per la riparazione di uno strappo del retinacolo mediale dovuto a una lussazione rotulea primaria. Dieci pazienti (per un totale di 12 ginocchia) sono stati diagnosticati e trattati per lacerazioni del retinacolo mediale tra il 2008 e il 2014. La nostra popolazione di studio era composta per il 70% da uomini, con un’età compresa tra i 9 e i 19 anni (media 13,5 anni). Erano in buona salute generale, con tutte le lesioni verificatesi durante l’attività sportiva o la danza. Il 91,7% delle lussazioni erano dovute a lesioni indirette. Tutte le lussazioni sono avvenute per la prima volta; nessuna era ricorrente. I pazienti con condizioni muscoloscheletriche in comorbilità, per esempio la sindrome di Marfan, o deformità ossee congenite, per esempio osteogenesi imperfetta, grave displasia trocleare e deformità valgo del ginocchio, sono stati esclusi dallo studio. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un test di malallineamento CT; anche i pazienti con antiversione femorale e/o torsione tibiale sono stati esclusi dalla considerazione. Un paziente, trattato per entrambe le ginocchia, ha dimostrato una rotula alta bilaterale, un disallineamento rotuleo e il pes cavus; un altro paziente aveva una rotula alta unilaterale.
Il reclamo più comune alla presentazione era un dolore grave continuo (75%), seguito da restrizione/limitazione del movimento (33,3%), gonfiore (16,7%) e dolore grave episodico (16,7%). Un’emorragia intra-articolare ha accompagnato la lesione rotulea/retinacolare nel 50% dei casi.
La riduzione chiusa della lussazione rotulea senza anestesia generale è stata eseguita al pronto soccorso in tutti i casi, dopo che il paziente è stato calmato o sedato per consentire la procedura. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame clinico preoperatorio e all’imaging.
Un problema importante per un trattamento di successo è l’identificazione della frattura da avulsione che accompagna la lacerazione retinacolare dopo l’evento iniziale della lussazione. Abbiamo eseguito una TC a basso dosaggio prima dell’intervento per aumentare l’efficacia della diagnosi di eventuali fratture da avulsione della rotula (Fig. 1) e per valutare i fattori di rischio ossei esistenti per la lussazione come il malallineamento dell’articolazione femoro-rotulea, l’inclinazione rotulea, la traslazione rotulea, la distanza tuberosità tibiale-solco trocleare (TT-TG) > 20 mm, il malallineamento del tubercolo tibiale e la displasia trocleare. Inoltre, l’esame CT è efficiente nell’identificare le deformità rotazionali delle ossa lunghe. Poiché le fratture da avulsione sono state diagnosticate nel 100% della nostra popolazione di pazienti, tutti sono stati indirizzati alla chirurgia. Il tempo trascorso dalla diagnosi iniziale all’intervento chirurgico è stato in media di 7,5 giorni.
CT della rotula destra lussata dimostra la traslazione laterale della rotula fuori dalla tacca trocleare, così come la frattura comminuta del suo aspetto mediale (freccia). L’immagine frontale (a destra) stabilisce che la posizione dell’avulsione non è superomediale, ma piuttosto nella metà inferiore della rotula mediale, mitigando il coinvolgimento del legamento femoro-rotuleo mediale
Con il paziente supino, sotto anestesia generale, è stato eseguito un test di stabilità del tracciato rotuleo-trocleare, nonché un test provocatorio per la dislocazione (il chirurgo spinge la rotula lateralmente). Un laccio emostatico è stato applicato all’arto inferiore il più in alto possibile sulla coscia. L’arto inferiore è stato poi lavato. Un’incisione longitudinale di 4-5 cm è stata praticata sulla linea mediana della rotula, dal polo superiore al polo inferiore.
A circa 1 cm dal bordo mediale della rotula, è stata effettuata una dissezione laterale di una porzione del periostio rotuleo per preparare un lembo di tessuto laterale. I frammenti della frattura da avulsione attaccati allo strato più profondo del retinacolo mediale sono stati quindi identificati (Fig. 2). In genere, il frammento o i frammenti sono abbastanza piccoli, solo 1-3 mm di larghezza, ma sono facilmente riconoscibili. L’evacuazione dell’emartrosi è stata eseguita, seguita da un accurato lavaggio dell’articolazione e dalla pulizia del sito di frattura con una curette; i frammenti ossei avulsi sono stati quindi rimossi. Il ginocchio è stato esaminato internamente per eventuali ulteriori lesioni.
Identificazione e isolamento dei frammenti di frattura avulsi. Si noti la localizzazione dei frammenti alla rotula medio-inferiore, non all’aspetto superomediale
Una fessura, profonda 3-4 mm, è stata preparata nel bordo mediale della rotula utilizzando una sega oscillante di piccole dimensioni; la fessura è stata posizionata in modo da non includere alcuna cartilagine rotulea inferiore. La dimensione della fessura era proporzionale alla dimensione della porzione avulsa del retinacolo mediale. Il tracking rotuleo è stato quindi controllato per valutare il rapporto dinamico della rotula con il solco trocleare. Nei casi di maltracking, o di un retinacolo laterale stretto, in questa fase dell’intervento, il rilascio laterale della rotula è stato eseguito utilizzando la diatermia (elettrocauterizzazione) sotto visione diretta utilizzando una sorgente luminosa a fibre ottiche. A questo punto è stato fatto un ulteriore controllo del tracking rotuleo. Un minimo di 4 tunnel sono stati poi praticati attraverso la rotula, dal punto più profondo della fessura chirurgica anteriormente alla superficie rotulea, al fine di consentire la sutura per il riattacco del retinacolo mediale profondo (Fig. 3). Se le dimensioni della rotula lo permettono, e l’avulsione è ampia, è possibile praticare ulteriori tunnel per consentire più suture. È importante, tuttavia, che i fori non indeboliscano il bordo rotuleo mediale. La dimensione del foro è stata al massimo di 1,5 mm, per non indebolire l’osso.
Fresatura dei tunnel dallo slot mediale della rotula fino alla superficie anteriore
A questo punto, 00 gauge di sutura PDS è stato passato attraverso i tunnel e lo strato profondo del retinacolo. È imperativo che le suture siano situate ad almeno 8-10 mm dal bordo del retinacolo profondo strappato per permettere la creazione di un lembo di tessuto sporgente (Fig. 4).
Patella destra. Una fessura (A) è preparata nel bordo mediale. La porzione asportata del retinacolo mediale profondo (B) viene ripiegata e inserita nella fessura, quindi suturata alla rotula attraverso i tunnel forati (C). Il periostio anteriore della rotula (D) è stato rimosso per preparare un lembo per l’uso successivo. b Le suture vengono poi fatte passare attraverso i tunnel, fissando il retinacolo mediale profondo nello slot della rotula
La porzione dello strato retinacolare profondo contenente le suture è stata poi fatta passare nello slot e fissata utilizzando i fori precedentemente realizzati (Fig. 5). Successivamente, il lembo descritto in precedenza, costituito dal bordo rimanente del retinacolo profondo, è stato ripiegato sulla rotula anteriore e suturato al periostio (Fig. 6). Il lembo periostale laterale preparato in precedenza è stato quindi sostituito sulla rotula anteriore, in modo che il suo bordo si sovrapponesse al lembo retinacolare mediale profondo; anche questo è stato suturato in modo sicuro (Fig. 7). Infine, lo strato superficiale del retinacolo mediale è stato sovrapposto a tutti gli altri strati sulla rotula anteriore, formando uno strato di copertura finale, ed è stato suturato saldamente in posizione (Fig. 8).
Strato profondo del retinacolo mediale (A) suturato nello slot, con lembo sporgente. (B) Strato superficiale ripiegato del retinacolo mediale
Preparazione a piegare il lembo sporgente dello strato profondo del retinacolo mediale sulla rotula anteriore. b Lembo sporgente dello strato profondo del retinacolo mediale (A) è ora ripiegato e suturato al periostio mediale della rotula anteriore
Il lembo periosteo preparato in precedenza viene riposizionato in basso e fissato anche alla rotula anteriore, coprendo il lembo dello strato profondo del retinacolo mediale
Lo strato superficiale del retinacolo mediale viene poi ripiegato per formare la copertura finale e suturato al periostio rotuleo
Sutura del grasso sottocutaneo, seguita da sutura intracutanea, è stata poi completata con suture riassorbibili. Non è stato utilizzato alcun drenaggio emovac verso l’articolazione. È stata applicata una medicazione sterile e il ginocchio è stato posto in un gesso Tutor modellato. Il 91,7% dei pazienti è stato ingessato soltanto; un altro paziente è stato prima ingessato e poi ingessato con un gesso Sauter dinamico. La durata dell’intervento, in media, era di 76,5 min (range: 54-104 min, escluso il tempo di induzione e anestesia). La durata media dell’ospedalizzazione dopo l’intervento è stata di 2,5 giorni. Una settimana dopo l’intervento, una finestra può essere aperta nell’ingessatura per controllare la ferita operatoria.
Il protocollo postoperatorio è iniziato con il pieno sostegno del peso il giorno successivo all’intervento. Gli esercizi attivi per le gambe dritte e gli esercizi di movimento attivo della caviglia sono introdotti e incoraggiati dal primo giorno dopo l’intervento. Il paziente indossa il gesso Tutor per le prime 4 settimane; questo viene sostituito da un tutore Orliman per le successive 2 settimane. Il tutore è inizialmente fissato a 180 gradi di estensione; ogni 2 settimane, vengono aggiunti altri 30 gradi di flessione. Il tutore viene interrotto quando il paziente ha raggiunto 90 gradi di flessione del ginocchio.