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♦ Figura 9. Configurazione a zig-zag delle articolazioni CMC. Le ossa metacarpali si articolano prossimalmente con l’osso capitato, l’osso trapezoide e l’osso trapezio.

La mano consiste in un gran numero di ossa, muscoli, tendini e legamenti. Legamenti/tendini/muscoli non possono essere valutati su una radiografia. Tuttavia, è importante averne una certa conoscenza. I danni ai tessuti molli possono a volte essere osservati indirettamente sulle radiografie e influenzare il trattamento (vedi anche la sezione Patologia).
La mano ha un’anatomia complessa; di seguito è riportato un riassunto sui flessori ed estensori delle dita.

Flessori:

I legamenti collaterali (= bande parallele di tessuto connettivo) e la placca volare forniscono gran parte della stabilizzazione delle articolazioni MCP e IP.
La placca volare è una struttura legamentosa fibrosa situata sul lato palmare della mano. Separa l’osso dai tendini flessori e impedisce l’iperestensione del dito.
La flessione del dito II – V è mediata dal flessore digitale superficiale e dal flessore digitale profondo. Il flessore digitale superficiale si inserisce alla base della falange media e media la flessione dell’articolazione PIP. Il flessore digitale profondo si trova più in profondità, si inserisce sulla falange distale e media la flessione dell’articolazione PIP (fig. 10).
Il pollice è un’articolazione unica dove il flessore pollicis lungo media la flessione.

Figura 10. Flessori e legamenti collaterali dello scavo II – V.

Estensori:

L’estensione del pollice è mediata dal tendine del muscolo abduttore pollicis lungo (inserzione: base del MC-I), dall’estensore pollicis corto (inserzione: base della falange prossimale) e dal muscolo estensore pollicis lungo (inserzione: base della falange distale). La tabacchiera anatomica è formata dall’estensore pollicis lungo sul lato ulnare e dall’estensore pollicis corto/abduttore pollicis lungo sul lato radiale (fig. 11).

Figura 11. Estensori del pollice. Tabacchiera anatomica (*).

Il tendine estensore primario delle altre dita è il tendine del muscolo estensore digitale comune. Il tendine si separa in tre bande. Le bande centrali si inseriscono alla base della falange media. Le due bande laterali si uniscono distalmente all’articolazione PIP e insieme si inseriscono alla base della falange distale (fig. 12).

Figura 12. Estensore digitale comune.

Lista di controllo

I seguenti punti possono essere utilizzati come guida per valutare le radiografie della mano.

1. È stato ripreso tutto?
2. C’è un gonfiore dei tessuti molli? Corpo estraneo?
4. Impressione generale dell’osso; osteoporosi? Lesioni ossali?
6. Esaminare tutte le articolazioni. Qual è la loro posizione? Gli spazi articolari hanno ovunque le stesse dimensioni?
7. Posizione delle articolazioni CMC; c’è interruzione della configurazione a zig-zag?
8. Controlla l’intera lunghezza della corteccia. C’è un’interruzione o un’asimmetria da qualche parte?
9. In caso di frattura; orientamento della linea di frattura? intra- o extra-articolare? estensione e posizione (lussazione/angolazione/rotazione/accorciamento)?
10. Cambiamenti rispetto agli esami precedenti?

Patologia

• Luxation

• Frattura (frattura a ciuffo, frattura del pugile, frattura a spirale, CMC-I)

• Il pollice dello sciatore

• Frattura da avulsione volatile

• Danno al tendine dell’estensore

• Osteoartrite

Lussazione

La lussazione delle articolazioni metacarpofalangee (MCP) e interfalangee (PIP & DIP) sono facilmente identificabili (fig. 13).

♦ Figura 13. Immagine laterale e immagine PA di dig-V nella mano sinistra. Lussazione dorsale dell’articolazione PIP. Immagine laterale; si noti la sovrapposizione della falange prossimale e della falange media.

Contrariamente, una lussazione delle articolazioni carpometacarpali (CMC) può essere sottile sulla radiografia. Le lussazioni delle CMC sono rare, sono spesso il risultato di un impatto ad alta energia e sono regolarmente associate a fratture. Una TAC è raccomandata per una valutazione più dettagliata delle fratture associate.

Stare attenti ad una lussazione delle CMC quando (fig. 14):

• Lo spazio articolare alla base delle ossa metacarpali è poco visibile.
• C’è asimmetria nello spazio articolare delle articolazioni CMC.
• Ci sono fratture intorno alle articolazioni CMC (base delle ossa carpali MC &).
• La frattura dell’ematoma sul lato dorsale (vedi immagine della mano obliqua in particolare) è associata alla lussazione CMC-V.

♦ Figura 14. Immagine PA della mano sinistra. Interruzione della configurazione a zigzag in una lussazione dell’articolazione CMC-V.

Frattura

La posizione della mano e la direzione della forza determinano il tipo di frattura. La direzione della linea di frattura, il coinvolgimento dell’articolazione (intra-articolare o extra-articolare) e il grado di dislocazione/angolazione dovrebbero essere valutati per ogni frattura. Vedere i principi generali delle fratture nella sezione Conoscenze di base.
La maggior parte delle fratture della mano sono fratture extra-articolari delle falangi e delle ossa metacarpali. Le fratture extra-articolari con poca o nessuna dislocazione sono generalmente stabili e hanno una buona prognosi.
La conoscenza delle inserzioni dei legamenti e dei tendini è essenziale nella valutazione delle fratture. Il coinvolgimento di tendini e legamenti può avere un impatto sulla prognosi e sul trattamento.
Il tipo di legamento, il grado di dislocazione, il coinvolgimento del tendine/ligamento e fattori generali come l’età, il livello funzionale desiderato, ecc. sono fattori importanti nella decisione di optare per un trattamento conservativo o chirurgico.

Un certo numero di fratture comuni sono riassunte qui sotto.

Frattura del ciuffo (figura 15):

Una frattura del ciuffo è una frattura comminuta della falange distale e di solito deriva da una lesione da schiacciamento (ad esempio un dito incastrato tra le porte). Le fratture a ciuffo sono associate a ematomi subungueali (= ematoma sotto il letto ungueale). Inoltre, fare attenzione ai danni dei tendini flessori/estensori.

♦ Figura 15. Immagine PA di dig-V nella mano destra. Frattura a ciuffo.

Frattura a spirale (fig. 16)

La frattura a spirale delle ossa falangiali/metacarpali è tristemente nota per la rotazione e l’accorciamento che può verificarsi. Soprattutto in caso di lussazione, attenzione all’instabilità.

♦ Figura 16. Immagine PA e immagine obliqua PA della mano sinistra. Frattura a spirale di MC-II.

Frattura del pugile

La frattura del pugile è una frattura metacarpale trasversale del collo (= subcapitale) ed è più comune nel 5° metacarpo. Il meccanismo classico è un colpo di pugno contro una persona o una superficie dura (ad esempio un muro). La forza assiale nella mano flessa causa una frattura del pugile, frequentemente con dislocazione della parte distale (= la testa) al palmo (fig. 17). Contrariamente a quanto suggerisce il nome, la frattura del pugile non è più comune tra i pugili.

♦ Figura 17. Immagine obliqua PA e immagine PA della mano sinistra. Frattura sottocapitale del MC-V (= frattura del pugile).

Frattura del pollice

Le fratture del metacarpo II – V sono solitamente localizzate nel fusto e nel collo. Questo è in contrasto con il pollice, dove è colpita soprattutto la base.
Una frattura extra-articolare del MC-I è generalmente trasversale o obliqua (fig. 18/19).

Figura 18. Frattura trasversale & obliqua extra-articolare della base del metacarpo I (vista laterale).

♦ Figura 19. Immagine laterale e AP della mano sinistra. Frattura trasversale extra-articolare della base del MC-I.

Le fratture intra-articolari del MC-I possono essere suddivise in due parti (frattura di Bennett), tre parti (frattura di Rolando) e una frattura comminuta (fig. 20).
La frattura di Rolando è una frattura intra-articolare in tre parti della base del MC-I e tipicamente ha una configurazione a T o Y.

Figura 20. Fratture intra-articolari MC-I. Sopra: vista laterale della frattura di Bennett (due parti), frattura di Rolando (tre parti) e frattura comminuta. Sotto: vista anteroposteriore di una frattura di Rolando di tipo Y e T.

Frattura di Bennett

La frattura di Bennett è una frattura intra-articolare del lato ulnare della base del MC-I. Un meccanismo prevalente è una forza assiale in cui il pollice è in flessione, come in un colpo con il pugno.
In una frattura di Bennett, i muscoli adduttore pollicis/abduttore pollicis lungo contribuiscono significativamente alla lussazione/rotazione associata (fig. 21).
Il muscolo adduttore pollicis è un muscolo a ventaglio a due teste sul lato palmare della mano e media l’adduzione del pollice. Il muscolo adduttore pollicis si inserisce sul lato mediale della base della falange del pollice.
Il muscolo lungo abduttore pollicis media l’abduzione e la flessione del pollice e si inserisce sulla base del MC I (lato radiale). Il piccolo frammento al lato palmo-ulnare in una frattura di Bennett mantiene la sua posizione anatomica grazie ai legamenti locali. La parte distale del MC-I, tuttavia, subirà l’adduzione e la supinazione (da parte del muscolo adduttore pollicis). Inoltre, l’MC-I sarà spostato prossimalmente nella sua interezza (dal muscolo lungo abduttore pollicis).

♦ Figura 21. Immagine laterale del dig-I della mano sinistra. Frattura di Bennett.

Frattura di Rolando

La frattura di Rolando può essere considerata come una versione comminuta della frattura di Bennett (fig. 22). La lussazione/rotazione può svilupparsi come risultato del coinvolgimento dei muscoli adduttore pollicis/abduttore pollicis lungo.
Rispetto alla frattura di Bennett, una frattura di Rolando ha una prognosi peggiore.

♦ ♦ Figura 22. Immagine AP (a) e TAC (b) della mano destra (a) Frattura di Rolando, tipo Y.

Pollice dello sciatore

In un pollice dello sciatore, c’è un danno legamentoso (torsione/rottura) del legamento collaterale ulnare dell’articolazione MCP-I. Il danno al legamento risulta dall’abduzione forzata del pollice e può alla fine causare instabilità. Questo può essere causato sia da una lesione acuta (rimanere impigliati negli sport con le racchette da sci/palla) o a causa di una lesione cronica (stiramento ripetuto del legamento dell’articolazione).
Il pollice dello sciatore è anche conosciuto come pollice del guardiacaccia. Nel XVIII e XIX secolo, i guardiacaccia inglesi dovevano rompere il collo dei conigli, causando uno stress cronico sul legamento collaterale ulnare.
La rottura del legamento collaterale ulnare può essere associata a un frammento di avulsione. Con una forza sufficiente, il frammento di avulsione può penetrare l’aponeurosi adduttoria (aponeurosi = membrana tendinea). L’aponeurosi adduttoria si trova quindi tra il frammento di avulsione e il sito di inserzione. Questa è definita una lesione di Stener. Una lesione di Stener non guarisce spontaneamente ed è indicato un intervento chirurgico.

♦ Figura 23. Pollice dello sciatore & Lesione di Stener. UCL = legamento collaterale ulnare.

Frattura avulsiva del tendine

Una frattura avulsiva è una frattura a livello dell’inserzione di un tendine. L’osso del sito di inserzione è strappato dal tendine/muscolo (trazione eccessiva sull’osso).
Una frattura da avulsione volare si sviluppa come risultato di un’iperestensione forzata del dito.
Il frammento sciolto è generalmente visibile solo sull’immagine laterale e frequentemente coinvolge l’articolazione PIP (fig. 24). Tuttavia, una frattura da avulsione non deve essere sempre presente nella lesione della placca volare; ci può essere anche una lesione parziale/piena del tendine (funzione flessoria clinicamente ridotta/assente).
L’articolazione ha perso la sua stabilità. Alla fine, il tendine estensore (senza la resistenza del tendine flessore) può causare una deformità da iperestensione del dito.

♦ Figura 24. Immagine laterale di dig-V della mano sinistra. Frattura da avulsione volare dell’articolazione PIP con marcata dislocazione prossimale. FDS = flexor digitorum superficialis o flessore digitale superficiale.

Tendini degli estensori

Dito di Mallet

Un dito di Mallet comporta un’avulsione del tendine dell’estensore sulla falange distale (fig. 25). La rottura del tendine impedisce l’estensione attiva, facendo eventualmente assumere alla falange distale una posizione di flessione.
Si può trattare di un’avulsione puramente legamentosa (= Mallet tendineo), che può essere combinata o meno con un’avulsione ossale (= Mallet ossale).
Nota: l’assenza di una frattura non esclude quindi un dito Mallet. La funzione di estensione dell’articolazione DIP richiede una valutazione clinica in questo contesto.

♦ Figura 25. Immagine laterale del dig-V della mano destra. La posizione di flessione dell’articolazione DIP e l’incapacità di indurre l’estensione sono segni di un dito Mallet tendineo.

In circa un terzo dei casi, c’è avulsione ossale (fig. 26).
Il dito Mallet può anche essere definito dito caduto o dito da baseball. Il meccanismo del trauma comporta frequentemente un trauma sferico in cui l’articolazione DIP fa un movimento forzato di iperflessione.

♦ Figura 26. Immagine laterale di dig-V della mano destra. Dito di Mallet ossale con dislocazione dorsale.

Deformità Boutonniere

La deformità Boutonniere è anche chiamata deformità ad asola.
Questa è una posizione anomala caratterizzata da flessione dell’articolazione PIP e iperestensione dell’articolazione DIP. Questa deformità si sviluppa tipicamente dopo una rottura della banda centrale del tendine estensore, ad esempio a causa di una frattura o di una lussazione volare.) Altre cause includono l’osteoartrite e l’artrite reumatoide.
La rottura della banda centrale fa sì che l’articolazione PIP assuma una posizione di leggera flessione. Le bande laterali migrano in direzione palmare dell’asse originale e alla fine fanno assumere all’articolazione DIP una posizione di iperestensione (fig. 27).

♦ Figura 27. Figura 27. Deformità a boutonnière in una rottura della banda centrale del tendine estensore.

Osteoartrite

L’osteoartrite è l’usura della cartilagine. È associata ad una diversità di sintomi. I pazienti possono lamentare un dolore progressivo dipendente dal carico e/o una funzione ridotta.
L’osteoartrite può essere primaria senza una causa evidente identificabile. L’osteoartrite secondaria può svilupparsi dopo, per esempio, una frattura. I sintomi di instabilità persistenti e il trasferimento alterato della forza sulle articolazioni dopo le fratture possono portare a cambiamenti degenerativi a lungo termine.
Caratteristiche radiologiche dell’osteoartrite:

• Riduzione dello spazio articolare (secondaria alla perdita di cartilagine).
• Sclerosi subcondrale (aumento della produzione ossea secondaria all’aumento della pressione con perdita di cartilagine).
• Formazione di osteofiti (esostosi ossee che cercano di aumentare la superficie articolare).
• Cisti subcondrali (secondarie a microfratture dell’osso subcondrale e alla pressione del liquido sinoviale).

L’osteoartrite primaria della mano si sviluppa in particolare nelle articolazioni interfalangee (PIP’s & DIP’s), l’articolazione CMC-I e l’articolazione scafoide-trapezio-trapezoide (STT joint). Soprattutto nella fase iniziale, le articolazioni MCP sono meno frequentemente colpite.
C’è anche una forma erosiva di osteoartrite, con cambiamenti erosivi nell’articolazione. Questa può essere rapidamente progressiva. Questo tipo di osteoartrite si verifica soprattutto nelle articolazioni DIP (al contrario dell’artrite reumatoide) nelle donne anziane.

♦ Figura 28. Osteoartrite delle articolazioni DIP e in misura minore anche delle articolazioni PIP (sinistra) rispetto alle normali articolazioni PIP/DIP (destra).

♦ Figura 29. Osteoartrite dell’articolazione CMC-I e dell’articolazione scafoide-trapezio-trapezio (articolazione STT). A destra un’articolazione CMC-I e STT normale.

Fonti

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007.
• N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
• R.W.Bucholz Rockwood & Green’s Fracturen in Adults. 2006.
• Prof.dr. J.A.N. Verhaar, dr. J.B.A. van Mourik. Orthopedie. 2008.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8a edizione).

Autore

• Annelies van der Plas, radiologo MSK Maastricht UMC+

• Prof. dr. J.L. Bloem, radiologo LUMC

Con un ringraziamento speciale a S. Challiui (Advanced Practioner Radiology LUMC) & A. Bubberman (Advanced Practioner Radiology LUMC)