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Es gibt nur wenige verheerendere Ereignisse als den Verlust eines geliebten Menschen, besonders unter plötzlichen, unnatürlichen oder traumatischen Umständen. Während Trauer eine normale Reaktion auf einen schweren Verlust ist, unterscheidet sie sich von Depressionen – obwohl beide nebeneinander bestehen können – und wenn sie länger andauert oder zu einer Behinderung führt, wird sie manchmal als „komplizierte Trauer (CG)“ bezeichnet.1

„Der Verlust eines geliebten Menschen löst eine Trauerreaktion und einen Prozess der Anpassung an diesen Verlust aus“, sagte Natalia Skritskaya, PhD, Klinische Psychologin und Forscherin am Zentrum für komplizierte Trauer, Columbia School of Social Work, New York, gegenüber Psychiatry Advisor.

Trauer ist „intensiv schmerzhaft“, aber sie ist „im Allgemeinen ein selbstbegrenzender Prozess“.2 „Für die meisten Menschen nimmt die Intensität der Trauer im Laufe der Zeit allmählich ab und sie sind in der Lage, sich an den Verlust anzupassen, ihre Funktionsfähigkeit wiederherzustellen und mit ihrem Leben weiterzumachen“, sagte Dr. Skritskaya. „Aber bei einer Minderheit der Hinterbliebenen geschieht dies nicht, und die intensive Reaktion der akuten Trauer bleibt bestehen – möglicherweise auf unbestimmte Zeit, und wird zu einem chronischen Dauerzustand, in dem der anfängliche Schmerz des Verlustes weiter anhält.“

Wenn dies geschieht, erfährt die Person „anhaltendes Leiden und Schwäche, sowie Anfälligkeit für eine allgemeine Verschlechterung des Gesundheitszustands, schwere Depressionen, Drogenmissbrauch und Suizidgedanken und -verhalten „1 sowie Wut und Schwierigkeiten, anderen zu vertrauen.3

Nomenklatur der „Komplizierten Trauer“

Eine Vielzahl von anderen Begriffen als CG sind verwendet worden, um diesen Zustand zu identifizieren, Dazu gehören „prolongierte Trauerstörung“, „unbewältigte Trauer“, „pathologische Trauer“ und „anhaltende komplexe Trauerstörung“, die im DSM-5 als Diagnose verwendet wird.4,5 Alle diese Begriffe deuten darauf hin, dass die „Trauer ungewöhnlich intensiv ist, weit über den Zeitraum hinaus andauert, der durch soziale und kulturelle Normen erwartet wird, und von Beeinträchtigungen im täglichen Funktionieren begleitet wird. „2

„Bei komplizierter Trauer, auch verlängerte Trauer genannt, hält die intensive akute Reaktion an, möglicherweise auf unbestimmte Zeit“, so Dr. Skritskaya. „Die häufigste Zeitspanne dafür, die wir in unseren klinischen Studien gesehen haben, ist 2 Jahre nach dem Verlust, aber wir haben auch Menschen gesehen, die bis zu 5 Jahre nach dem Verlust im Zustand der Trauer geblieben sind, und andere, bei denen es Jahrzehnte her ist, in denen der anfängliche Schmerz des Verlustes anhält.“

Das DSM-IV6 schloss eine Erstdiagnose einer Major Depressive Disorder (MDD) während der ersten 6 Monate nach einem Trauerfall aus, dieser „Ausschluss“ wurde jedoch im DSM-54 gestrichen, da eine schwere MDD durch einen Trauerfall ausgelöst werden kann oder die beiden Zustände nebeneinander bestehen können. Das Thema wurde heftig diskutiert, weil man befürchtete, dass normale Trauer pathologisiert werden könnte.7 Doch obwohl „wir normale Trauer nicht ‚medizinisieren‘ dürfen, sollten wir auch nicht die schwere Störung der Major Depression ’normalisieren‘, nur weil sie im Kontext eines kürzlichen Trauerfalls auftritt. „7

Die aktuellen DMS-5-Kriterien für die anhaltende komplexe Trauerstörung sind in Tabelle 1 aufgelistet.

„Die zukünftige Terminologie wird wahrscheinlich ‚prolonged grief disorder‘ sein, die von der WHO in der 11. (Tabelle 2)

Der Einfachheit und Konsistenz halber wird in diesem Artikel jedoch der Begriff komplizierte Trauer (CG) verwendet.

Risikofaktoren für komplizierte Trauer

Einige Studien haben auf eine größere Prävalenz von komplizierter Trauer bei Frauen im Vergleich zu Männern hingewiesen,8 obwohl „ich nicht glaube, dass wir die Gründe dafür vollständig verstehen“, sagte Dr. Skritskaya. Sie schlug vor, dass biologische, soziale und kulturelle Komponenten eine Rolle spielen könnten.

Einige Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass der Verlust eines geliebten Menschen durch Suizid oder Gewalt oder der Verlust eines Kindes das Risiko erhöhen. Weitere Risikofaktoren sind in Tabelle 3 aufgeführt.

„Ich möchte betonen, dass, obwohl der Verlust eines geliebten Menschen durch Suizid ein Hauptrisikofaktor für anhaltende Trauer ist, nicht jeder, der einen geliebten Menschen durch Suizid verliert, diesen Zustand entwickelt. Wie jeder andere Risikofaktor erhöht dies nur das Risiko“, sagte Dr. Skritskaya.

Sie fügte hinzu, dass Menschen sehr individuell sind, wie sie auf einen Verlust reagieren, und dass bestimmte Denkmuster den Prozess der Anpassung „entgleisen“ lassen können.

„Wenn eine Person versucht, die Realität eines Verlustes umzuschreiben und Schwierigkeiten hat, das Geschehene zu akzeptieren, ist diese Reaktion natürlich. Wenn man einen geliebten Menschen verloren hat, will niemand, dass das passiert, also ist die erste Reaktion, zu protestieren und an all die Möglichkeiten zu denken, dass das wirklich nicht hätte passieren müssen“, hat sie beobachtet.

Aber „wenn die Person sich zu sehr in diesem Prozess verstrickt und versucht, Antworten auf die Fragen zu finden, ‚warum‘ und ‚wie‘ es passiert ist, kann das maladaptiv werden.“

Gleichermaßen „ist es normal, den Schmerz wegzuschieben, weil niemand Schmerz fühlen will, aber wenn diese Art des ‚Wegschiebens‘ die Hauptreaktion auf die Trauer ist und als primäres Bewältigungswerkzeug verwendet wird, kann das auf lange Sicht nach hinten losgehen und die Trauer kann sich verlängern.“

Differenzialdiagnose

Dr. Skritskaya erklärte, dass CG ein „eigenständiger Zustand“ ist und sich von Depressionen und Ängsten sowie der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) unterscheidet, die die häufigsten Differenzialdiagnosen sind – obwohl es einige Überschneidungen gibt.9

„Sowohl Trauer als auch Depression sind durch Traurigkeit gekennzeichnet, aber wenn man sich die Symptome genauer ansieht, erkennt man den Unterschied“, sagte sie.

In der Trauer konzentriert sich die Traurigkeit auf den Verlust eines geliebten Menschen und die Person ist traurig, weil der geliebte Mensch nicht mehr da ist, während in der Depression „die Traurigkeit mehr mit dem Gefühl des Versagens zu tun hat, nicht gut in den Dingen zu sein und mehr auf sich selbst fokussiert zu sein“, betonte sie.

Darüber hinaus sind die Arten des grüblerischen Denkens – insbesondere Schuldgefühle – in der Depression anders als in der Trauer. „In der Trauer sind Schuldgefühle häufiger mit dem Tod und den umgebenden Ereignissen verbunden und hängen mit dem Verlust der Beziehung zusammen. Die Person fühlt: ‚Ich hätte mehr tun sollen.‘ Bei Depressionen hingegen fühlt sich die Person eher schuldig oder selbstkritisch, weil sie im Allgemeinen kein guter Mensch ist oder nicht in der Lage ist, die Dinge richtig zu machen.“

Obwohl sowohl Depression als auch Trauer durch Apathie und Anhedonie gekennzeichnet sein können, sind diese bei Depressionen stärker ausgeprägt als bei Trauer“, so Dr. Skritskaya.

Gleichermaßen, so Dr. Skritskaya weiter, gibt es Überschneidungen zwischen PTSD und anhaltender Trauer, aber „im Zentrum der Trauerreaktion steht der Verlust – die Abwesenheit von jemandem, der geschätzt wurde – während bei PTSD ein Trauma und das Vorhandensein einer Bedrohung vorliegt.“ Obwohl Vermeidungsverhalten beiden Zuständen gemeinsam ist, hat es bei CG mehr mit Verlust zu tun und bei PTBS mit Angst ums Überleben. Zusätzlich suchen viele Menschen, die CG erleben, die Nähe zu dem geliebten Menschen, indem sie sich die Habseligkeiten oder Fotos des Verstorbenen ansehen, die Kleidung des Verstorbenen tragen oder häufig auf den Friedhof gehen. Dies sind keine typischen Symptome einer PTBS.

Dr. Skritskaya merkte an, dass die kommende ICD PTBS und komplizierte Trauer in die gleiche Kategorie einordnen wird, als stress- oder traumabedingte Zustände. „Aber bei CG ist die Reaktion auf Verlust – die Abwesenheit von jemandem, der geschätzt wurde – während es bei PTSD die Anwesenheit einer Bedrohung ist.“

Sie betonte, dass es wichtig ist, zwischen normaler Trauer, CG, MDD und PTSD zu unterscheiden, weil diese Zustände auf unterschiedliche Behandlungen ansprechen. (Tabellen 4 und 5)

Diagnose von komplizierter Trauer

Es gibt mehrere Assessment-Instrumente, die sich als hilfreich bei der Diagnose von CG erweisen. Dazu gehört das 19-item Inventory of Complicated Grief (ICG), das eine gute interne Konsistenz und Test-Retest-Reliabilität gezeigt hat. „10 Es wurde insbesondere entwickelt, um zwischen normalen und pathologischen Trauerreaktionen zu unterscheiden.10 Der Brief Grief Questionnaire (BGQ) ist ein kürzeres Instrument, das sich besser für Settings eignet, in denen Kliniker bei der Arbeit mit Klienten zeitliche Einschränkungen haben.

Zielgerichtete Psychotherapie

Dr. Skritskaya wies auf die Kurzzeitbehandlung von komplizierter Trauer (CGT) als die „am umfassendsten getestete und evidenzbasierte Behandlung für CG.“11,12

„CGT ist eine 16-sitzige Intervention, die bis zu einem gewissen Grad auf CBT basiert, aber man könnte sagen, dass sie von CBT-Ansätzen der ‚dritten Welle‘ beeinflusst wurde, die einen mehr dialektischen und akzeptanzorientierten Ansatz beinhalten“, sagte Dr. Skritskaya.

CGT beinhaltet auch „die Theorie der Bindungsperspektive, weil wir diese Perspektive als sehr hilfreich für das Verständnis von Trauer ansehen, da Trauer durch den Verlust einer engen Beziehung entsteht. Zusätzliche Strategien, die wir aus anderen Ansätzen übernommen haben, sind Motivationsinterviews und interpersonelle Therapie“, sagte sie.

CGT ist „darauf ausgelegt, Hindernisse für die Anpassung zu beseitigen und natürliche Anpassungsprozesse zu erleichtern“, wobei die Anpassung sowohl einen „Verlustfokus“ als auch einen „Wiederherstellungsfokus“ hat. Es beinhaltet „einige Expositionskomponenten, situatives Aufsuchen, MI und Psychoedukation, Normalisierung von Reaktionen, Erklären von Trauer und Anleiten, was hilfreich ist und welche Strategien nach hinten losgehen könnten“, so Dr. Skritskaya.

CGT ist um 7 „Kernthemen“ herum aufgebaut:“1

• Trauer verstehen/akzeptieren
• Emotionalen Schmerz bewältigen und Symptome überwachen
• Über die Zukunft nachdenken
• Beständige Beziehungen stärken
• Erzählen der Geschichte des Todes (manchmal „restauratives Nacherzählen“ genannt)
• Lernen, mit Erinnerungen zu leben
• Verbinden mit Erinnerungen

In der Regel, sollten Kliniker den Klienten an einen CGT-Spezialisten überweisen; Sie können die Behandlung jedoch auch selbst durchführen, mit zeitlicher Begrenzung und Häufigkeit je nach Praxisumgebung.

Weitere Informationen und ein Behandlungsmanual finden Sie unter:

Pharmakotherapie für CG

Pharmakologische Interventionen sind typischerweise nicht hilfreich als Monotherapie für CG. Eine Studie mit CG-Erfahrenen, die entweder nur Antidepressiva, nur CGT oder eine Kombination aus Medikamenten und CGT einnahmen, ergab eine höhere Abbruchrate bei denjenigen, die nur Medikamente erhielten, im Vergleich zu denjenigen, die nur CGT bekamen. Alle Teilnehmer der CGT erlebten eine Verbesserung der Trauersymptome, der Suizidgedanken, der trauerbezogenen Beeinträchtigung, der Vermeidung und der maladaptiven Überzeugungen.11,12 Allerdings kann eine begleitende antidepressive Therapie für einige Klienten hilfreich sein.9

Schritt für Schritt

Bei der Arbeit mit Klienten, die Trauer erleben, ist die empfohlene Vorgehensweise1

• Erkennen, ob eine CG vorliegt
• Die Diagnose mit dem Klienten besprechen
• Den Klienten an eine geeignete Therapie verweisen
• Den Klienten auffordern, die Geschichte seiner/ihrer Beziehung zu dem verstorbenen geliebten Menschen und dem Tod zu erzählen
• Erforschen Sie die Trauererfahrung des Klienten
• Untersuchen Sie den Klienten auf potenzielles Suizidrisiko
• Screenen Sie auf häufig komorbide Erkrankungen, (z.B. MDD, PTSD und Substanzkonsumstörungen)

Ein wichtiger Bestandteil der Arbeit mit CG ist das aktive Zuhören und der Aufbau einer therapeutischen Allianz. Diese ermöglichen eine weitere Arbeit, die auf der Beziehung und der Verbindung aufbaut, sagte Dr. Skritskaya. „Mitgefühl und Verständnis sind die Grundlage für die Arbeit mit CGD, wie bei akuter Trauer, und wenn diese vorhanden sind, werden andere Komponenten der Behandlung folgen.“

1. Iglewicz A, Shear MK, Reynolds CF III, Simon N, Lebowitz B, Zisook S. Complicated grief therapy for clinicians: Ein evidenzbasiertes Protokoll für die psychiatrische Praxis. Depress Anxiety. 2020 Jan;37(1):90-98. doi:10.1002/da.22965
2. Zisook S, Reynolds CF III. Complicated grief. Focus (Am Psychiatr Publ). 2017;15(4):12s-13s. doi:10.1176/appi.focus.154S14.
3. Fields SA, Johnson WM, Mears J. How to treat complicated grief. J Fam Pract. 2018 Oct;67(10):637-640.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Auflage). Washington, DC, 2013.
5. Mauro C, Shear MK, Reynolds CF, Simon NM, Zisook S, Skritskaya N, et al. Performance characteristics and clinical utility of diagnostic criteria proposals in bereaved treatment-seeking patients. Psychol Med. 2017 Mar;47(4):608-615. doi:10.1017/S0033291716002749
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed. Text Revision). Washington, DC, 2013.
7. Pies RW. Der Trauerausschluss und DSM-5: Ein Update und Kommentar. Innov Clin Neurosci. 2014;11(7-8):19-22.
8. Lundorff M, Bonanno GA, Johannsen M, O’Connor M. Are there gender differences in prolonged grief trajectories? A registry-sampled cohort study. J Psychiatr Res. 2020 Oct;129:168-175. doi:10.1016/j.jpsychires.2020.06.030
9. Maercker A, Znoj H. The younger sibling of PTSD: similarities and differences between complicated grief and posttraumatic stress disorder. Eur J Psychotraumatol. 2010;1:10.3402/ejpt.v1i0.5558. doi:10.3402/ejpt.v1i0.5558
10. Jordan AH, Litz BT. Prolonged grief disorder: Diagnostic, assessment, and treatment considerations. Prof Psychol Res Pr. 2014;45(3):180-187. doi:10.1037/a0036836
11. Shear MK, Reynolds CF III, Simon NM, et al. Optimizing Treatment of Complicated Grief: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2016;73(7):685-694. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.0892
12. Zisook S, Shear MK, Reynolds CF, et al. Treatment of complicated grief in survivors of suicide loss: A HEAL report. J Clin Psychiatry. 2018 Mar/Apr;79(2):17m11592. doi:10.4088/JCP.17m11592

Tabelle 1

DSM-5-Diagnosekriterien für eine anhaltende komplexe trauerbezogene Störung

Tod eines geliebten Menschen gefolgt von…

≥1 der folgenden Symptome, an den meisten Tagen für ≥12 Monate nach dem Verlust auftretendSehnsucht nach dem geliebten MenschenEmotionaler Schmerz, intensive TrauerBeschäftigung mit dem VerstorbenenBeschäftigung mit den Umständen des Todes

und

≥6 der folgenden klinisch signifikanten Symptome, Auftreten an den meisten Tagen für ≥12 Monate nach dem Verlust Schwierigkeit, den Verlust zu akzeptieren Ausgeprägte Schwierigkeit, den Tod zu akzeptierenUnglaube/Beunruhigung über den VerlustUnfähigkeit, positive Erinnerungen an den geliebten Menschen zu habenWut/Bitterkeit in Verbindung mit dem VerlustSelbstvorwürfeExzessives Vermeiden von Erinnerungen an den geliebten MenschenWunsch, sich mit dem geliebten Menschen wieder zu vereinigenVerlust des Vertrauens in andere seit dem TodEinsamkeit/LosgelöstheitGefühl, dass das Leben leer und bedeutungslos ist ohne den Verstorbenen, Glaube, dass man ohne den Verstorbenen nicht funktionieren kannGeschwächtes IdentitätsgefühlMangelnde Ausübung von Interessen/Hobbys

Die Störungen verursachen klinisch signifikanten Stress oder Beeinträchtigungen

Die Trauerreaktion steht in keinem Verhältnis zu kulturellen/religiösen Normen oder ist mit ihnen unvereinbar

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Auflage).Washington, DC, 2013.

Tabelle 2

ICD-11 Kriterien für die Diagnose einer anhaltenden Trauerstörung

Eine anhaltende und durchdringende Trauerreaktion, die durch Sehnsucht nach/anhaltende Beschäftigung mit dem Verstorbenen gekennzeichnet ist und von intensivem emotionalen Schmerz, Trauer, Schuldgefühlen, Wut, Verleugnung, Schuldzuweisungen und Schwierigkeiten, den Tod zu akzeptieren, begleitet wird, das Gefühl, einen Teil von sich selbst verloren zu haben, die Unfähigkeit, eine positive Stimmung zu haben, emotionale Taubheit oder Schwierigkeiten, sich auf soziale oder andere Aktivitäten einzulassen

Eine Trauerreaktion, die über einen ungewöhnlich langen Zeitraum nach dem Verlust anhält und deutlich über die erwarteten sozialen, kulturellen oder religiösen Normen hinausgeht; diese Kategorie schließt Trauerreaktionen innerhalb von 6 Monaten nach dem Tod und in manchen kulturellen Kontexten über längere Zeiträume aus

Eine Störung, die klinisch signifikante Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, erzieherischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verursacht

Eisma MC, Rosner R, Comtesse H. ICD-11 Prolonged grief disorder criteria: Turning challenges into opportunities with multiverse analyses. Front Psychiatry. 2020;11:752. doi:10.3389/fpsyt.2020.00752

Tabelle 3

Risikofaktoren für die Entwicklung von komplizierter Trauer

Beziehung zum Verlust	Risikofaktoren
Vor-Verlust	FrauengeschlechtVorbestehende Traumata (insbesondere Kindheitstraumata)Frühere Verlusteunsichere BindungVorbestehende Stimmungs- und AngststörungenVorbestehende psychische ErkrankungenNatur der Beziehung (z.B., Verlust eines Kindes)Substanzgebrauchsstörungen
Verlustbezogen	Beziehungs- und Betreuungsrollen (Ehepartner, Mütter von abhängigen Kindern, Betreuer von chronisch Kranken)Art des Todes selbst (z.B., gewaltsam, plötzlich, langwierig, Selbstmord, drogenbedingt)
Peri-Verlust	Soziale Umstände (z.B. fehlende Unterstützung durch Familie oder Gemeinde)Mangel an Ressourcen nach dem TodMangelhaftes Verständnis der Umstände des Todes (d.h. fehlende Informationen über den Tod)Störungen des natürlichen Gesundheitsprozesses (z.B, Unfähigkeit, die üblichen kulturellen Praktiken des Sterbens/Trauerns zu befolgen, Alkohol- oder Drogenkonsum)Größere finanzielle Probleme nach dem TodSchwere Konflikte mit Familie/Freunden

Simon NM. Treating complicated grief. JAMA. 2013;310(4):416-423. doi:10.1001/jama.2013.8614

Tabelle 4

Unterscheidung von Trauer und Major Depressive Episoden

Trauer	Major Depressive Episode
Emptilität/Verlustgefühl	Anhaltende depressive StimmungAnhedonie
Intensität nimmt über Tage und Wochen abAuftreten in Wellen	Mehrheitlich am Tag anhaltendTypischerweise jeden Tag
Selbst-abwertende Gedanken (falls vorhanden), die sich auf wahrgenommene Versäumnisse gegenüber dem Verstorbenen beziehen	Selbstkritisches und anhaltendes GrübelnGefühle der Wertlosigkeit
Gedanken über den Tod/Sterben konzentrieren sich typischerweise auf den Verstorbenen und die Möglichkeit, „sich ihm anzuschließen“	Gedanken über den Tod/Sterben konzentrieren sich typischerweise darauf, das eigene Leben zu beenden (z.B., aufgrund des Gefühls der Wertlosigkeit, das Leben nicht verdient zu haben oder nicht mit dem Schmerz der Depression umgehen zu können

Parkes CM. Komplizierte Trauer im DSM-5: Probleme und Lösungen. Arch Psychiatr Ment Health. 2020; 4: 048-051. doi:10.29328/journal.apmh.1001019

Tabelle 5

Unterscheidung von komplizierter Trauer und posttraumatischer Belastungsstörung

Komplizierte Trauer

Posttraumatische Belastungsstörung

JahressymptomeBeschäftigung mit dem Verstorbenen/den Umständen des TodesUnwillkürliche Gedanken über den VerstorbenenVermeidung von Erinnerungen an den VerlustUnfähigkeit, sich anzupassenEmotionale BetäubungFokus auf den Verstorbenen

Unwillkürliche/aufdringliche GedankenVermeidung oder Bemühungen, belastende Erinnerungen zu vermeidenAngstvolles HyperarousalWiederkehrende unwillkürliche belastende Erinnerungen an das TraumaDissoziative ReaktionenFlashbacksNachtträumeAggressionPhysiologische Reaktionen auf Erinnerungen an das TraumaUnfähigkeit, sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnern Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte des Traumas zu erinnernVermeidung von belastenden Gedanken oder Gefühlen im Zusammenhang mit dem TraumaVermeidung von externen Erinnerungen an das TraumaFokus auf Bedrohung

Jordan AH, Litz BT. Prolonged grief disorder: Diagnostic, assessment, and treatment considerations. Prof Psychol Res Pr. 2014;45(3):180-187. doi:10.1037/a0036836