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Ci sono pochi eventi più devastanti della perdita di una persona cara, specialmente in circostanze improvvise, innaturali o traumatiche. Mentre il lutto è una risposta normale a una grave perdita, è diverso dalla depressione – anche se i due possono coesistere – e quando diventa prolungato o invalidante, a volte viene chiamato “dolore complicato (CG) “1

“La perdita di una persona cara scatena una reazione di dolore e un processo di adattamento a quella perdita”, ha detto a Psychiatry Advisor Natalia Skritskaya, PhD, psicologa clinica e ricercatrice del Center for Complicated Grief, Columbia School of Social Work, New York.

Il dolore è “intensamente doloroso”, ma è “generalmente un processo autolimitante”.2 “Per la maggior parte delle persone, l’intensità del dolore diminuisce gradualmente nel tempo e sono in grado di adattarsi alla perdita, ripristinare il loro funzionamento e andare avanti con la loro vita”, ha detto il dottor Skritskaya. “Ma per una minoranza di persone in lutto, questo non accade, e l’intensa reazione di lutto acuto persiste – potenzialmente a tempo indeterminato, diventando una condizione cronica persistente in cui quel dolore iniziale della perdita continua.”

Quando questo avviene, l’individuo sperimenta “sofferenza e debolezza prolungate, così come suscettibilità al deterioramento medico generale, depressione maggiore, abuso di sostanze e pensieri e comportamenti suicidi, “1 oltre a rabbia e difficoltà a fidarsi degli altri.3

Nomenclatura del “Lutto Complicato”

Una varietà di termini diversi da CG sono stati usati per identificare questa condizione, tra cui “disturbo da lutto prolungato”, “lutto irrisolto”, “lutto patologico” e “disturbo da lutto complesso persistente”, che è la diagnosi usata nel DSM-5.4,5 Tutti questi termini suggeriscono che il “lutto è insolitamente intenso, dura ben oltre il periodo previsto dalle norme sociali e culturali, ed è accompagnato da problemi nel funzionamento quotidiano. “2

“Nel lutto complicato, chiamato anche lutto prolungato, la reazione acuta intensa persiste, potenzialmente a tempo indeterminato”, secondo la dottoressa Skritskaya. “Il periodo di tempo più frequente che abbiamo visto nei nostri studi clinici è di 2 anni dopo la perdita, ma abbiamo anche visto persone che sono rimaste nello stato di lutto fino a 5 anni dopo la perdita, e altre per le quali sono passati decenni e il dolore iniziale della perdita continua.”

Il DSM-IV6 escludeva una prima diagnosi di disturbo depressivo maggiore (MDD) durante i primi 6 mesi di lutto, tuttavia questa “esclusione” è stata eliminata nel DSM-54 perché il MDD grave può essere innescato dal lutto o le due condizioni possono coesistere. La questione è stata molto dibattuta a causa della preoccupazione che il lutto normale potesse essere patologizzato.7 Tuttavia, anche se “non dobbiamo ‘medicalizzare’ il lutto normale, non dovremmo nemmeno ‘normalizzare’ il grave disturbo della depressione maggiore semplicemente perché si verifica nel contesto di un lutto recente. “7

Gli attuali criteri del DMS-5 per il disturbo da lutto complesso persistente sono elencati nella tabella 1.

“La terminologia futura sarà probabilmente ‘disturbo da lutto prolungato’, che sarà usata dall’OMS nell’undicesima edizione dell’ICD,” ha detto la dottoressa Skritskaya. (Tabella 2)

Per semplicità e coerenza, tuttavia, questo articolo userà il termine lutto complicato (CG).

Fattori di rischio per il lutto complicato

Diversi studi hanno evidenziato una maggiore prevalenza del lutto complicato nelle donne rispetto agli uomini,8 anche se “non credo che ne comprendiamo pienamente le ragioni”, ha commentato la dottoressa Skritskaya. Ha suggerito che le componenti biologiche, sociali e culturali potrebbero tutte contribuire.

Alcune ricerche hanno suggerito che la perdita di una persona cara per suicidio o violenza, o la perdita di un figlio, aumentano il rischio. Ulteriori fattori di rischio sono elencati nella tabella 3.

“Vorrei sottolineare che, sebbene la perdita di una persona cara per suicidio sia un fattore di rischio importante per il lutto prolungato, non tutti coloro che perdono una persona cara per suicidio sviluppano questa condizione. Come ogni altro fattore di rischio, questo aumenta solo il rischio”, ha detto la dottoressa Skritskaya.

Ha aggiunto che le persone sono molto individuali nel modo in cui reagiscono alla perdita, e certi modelli di pensiero possono “deragliare” il processo di adattamento.

“Quando una persona sta cercando di riscrivere la realtà di una perdita e ha difficoltà ad accettare ciò che è successo, questa reazione è naturale. Se hai perso una persona cara, nessuno vuole che accada, quindi la reazione iniziale è quella di protestare e pensare a tutti i modi in cui questo non doveva accadere”, ha osservato.

Ma “se la persona viene troppo coinvolta in questo processo e nel cercare di trovare risposte alle domande del ‘perché’ e del ‘come’ è successo, può diventare disadattivo.”

Similmente, “è normale allontanare il dolore perché nessuno vuole sentire dolore, ma se questo tipo di ‘allontanamento’ è la risposta principale al dolore e viene usato come strumento primario di coping, può ritorcersi contro alla lunga e il dolore può prolungarsi.”

Diagnosi differenziale

La dottoressa Skritskaya ha spiegato che la CG è una “condizione distinta” e differisce dalla depressione e dall’ansia, così come dal disturbo post traumatico da stress (PTSD), che sono le diagnosi differenziali più comuni – sebbene ci sia qualche sovrapposizione.9

“Sia il dolore che la depressione sono caratterizzati dalla tristezza, ma se si guarda più da vicino i sintomi, si vede la differenza”, ha detto.

Nel lutto, la tristezza si concentra sulla perdita di una persona cara e la persona è triste perché la persona amata non c’è più, mentre nella depressione, “la tristezza riguarda più la sensazione di fallimento, di non essere bravi nelle cose e di essere più concentrati su se stessi”, ha sottolineato.

Inoltre, i tipi di pensiero ruminativo – specialmente i sensi di colpa – sono diversi nella depressione che nel lutto. “Nel dolore, i sensi di colpa sono più spesso legati alla morte e agli eventi circostanti e sono legati alla perdita della relazione. La persona sente: ‘Avrei dovuto fare di più’. Nella depressione, invece, è più probabile che la persona si senta in colpa o autocritica per non essere una buona persona in generale o per non essere in grado di fare le cose bene.”

Anche se sia la depressione che il lutto possono essere caratterizzati da apatia e anedonia, queste sono più pervasive nella depressione che nel lutto”, ha notato la dottoressa Skritskaya.

Similmente, la dottoressa Skritskaya ha continuato, c’è una sovrapposizione tra il PTSD e il lutto prolungato, ma “al centro della reazione di lutto, c’è la perdita – l’assenza di qualcuno che aveva valore – mentre nel PTSD, c’è stato un trauma e la presenza di una minaccia”. Anche se l’evitamento è comune a entrambe le condizioni, è più legato alla perdita nella CG e alla paura per la sopravvivenza nel PTSD. Inoltre, molte persone che sperimentano la CG cercano la vicinanza alla persona amata guardando gli effetti personali o le fotografie del defunto, indossando gli abiti del defunto o andando spesso al cimitero. Questi non sono sintomi tipici del PTSD.

La dottoressa Skritskaya ha notato che il prossimo ICD classificherà il PTSD e il dolore complicato nella stessa categoria, come condizioni legate allo stress o al trauma. “Ma in CG, la reazione è alla perdita – l’assenza di qualcuno che aveva valore – mentre in PTSD, è la presenza di una minaccia.”

Ha sottolineato che è importante differenziare tra dolore normale, CG, MDD e PTSD perché queste condizioni rispondono a trattamenti diversi. (Tabelle 4 e 5)

Diagnosticare il dolore complicato

Sono stati trovati diversi strumenti di valutazione utili per diagnosticare il CG. Questi includono l’Inventario del Dolore Complicato (ICG) a 19 item, che ha mostrato una buona consistenza interna e affidabilità al test-retest “10. In particolare, è progettato per distinguere tra reazioni di dolore normali e patologiche.10 Il Brief Grief Questionnaire (BGQ) è uno strumento più breve, più adatto a contesti in cui i clinici hanno limiti di tempo quando lavorano con i clienti.

Psicoterapia mirata

La dottoressa Skritskaya ha indicato il trattamento del lutto complicato a breve termine (CGT) come il “trattamento più ampiamente testato e basato sull’evidenza per il CG.”11,12

“La CGT è un intervento di 16 sedute, basato in qualche misura sulla CBT, ma si potrebbe dire che è stato influenzato dagli approcci CBT della ‘terza ondata’, incorporando un approccio più dialettico e orientato all’accettazione”, ha detto la dottoressa Skritskaya.

CGT inoltre “incorpora la teoria della prospettiva dell’attaccamento, perché noi vediamo questa prospettiva come molto utile per comprendere il dolore, dato che il dolore deriva dalla perdita di una relazione stretta. Ulteriori strategie incorporate da altri approcci includono l’intervista motivazionale e la terapia interpersonale”, ha detto.

CGT è “progettata per rimuovere gli impedimenti all’adattamento e facilitare i naturali processi di adattamento”, con l’adattamento che ha sia un “focus sulla perdita” che un “focus sul ripristino”. Include “alcuni componenti di esposizione, visita situazionale, MI, e psicoeducazione, normalizzando le reazioni, spiegando il dolore, e dando indicazioni su ciò che è utile e quali strategie potrebbero ritorcersi contro”, ha notato la dottoressa Skritskaya.

CGT è costruito intorno a 7 “temi centrali:”1

• Comprendere/accettare il dolore
• Gestire il dolore emotivo e monitorare i sintomi
• Pensare al futuro
• Rafforzare le relazioni in corso
• Raccontare la storia della morte (a volte chiamata “narrazione riparativa”)
• Imparare a vivere con i ricordi
• Collegarsi ai ricordi

Inoltre, i clinici dovrebbero indirizzare il cliente ad uno specialista di CGT; Tuttavia, possono implementare il trattamento da soli, con limitazioni di tempo e frequenza basate sul setting della pratica.

Più informazioni e un manuale di trattamento sono disponibili all’indirizzo:

Pharmacotherapy for CG

Gli interventi farmacologici non sono tipicamente utili come monoterapia per la CG. Uno studio su individui con esperienza di CG che assumevano solo antidepressivi, solo CGT, o una combinazione di farmaci e CGT ha trovato un tasso di abbandono più alto tra quelli che ricevevano solo i farmaci, rispetto a quelli che ricevevano solo CGT, e tutti i partecipanti alla CGT hanno sperimentato un miglioramento nei sintomi del lutto, nell’ideazione suicidaria, nella compromissione legata al lutto, nell’evitamento e nelle credenze disadattive.11,12 Tuttavia, la terapia antidepressiva aggiuntiva può essere utile per alcuni clienti.9

Step-by-Step

Quando si lavora con clienti che stanno vivendo un lutto, l’approccio raccomandato1 è quello di:

• Riconoscere la presenza di CG
• Discutere la diagnosi con il cliente
• Fornire/riferire i clienti alla terapia appropriata
• Invitare il cliente a condividere il racconto della sua relazione con la persona cara deceduta e la morte
• Esplorare l’esperienza del lutto del cliente
• Valutare il potenziale rischio di suicidio
• Valutare le condizioni frequentemente in comorbilità, (es. MDD, PTSD, e disturbi da uso di sostanze)

Una componente importante del lavoro con la CG è l’ascolto attivo e lo stabilire un’alleanza terapeutica. Questi permettono un ulteriore lavoro che costruisce la relazione e la connessione, ha detto il dottor Skritskaya. “La compassione e la comprensione sono il fondamento per lavorare con la CGD, come con il lutto acuto, e quando queste sono presenti, altre componenti del trattamento seguiranno.”

1. Iglewicz A, Shear MK, Reynolds CF III, Simon N, Lebowitz B, Zisook S. Complicated grief therapy for clinicians: Un protocollo basato sull’evidenza per la pratica della salute mentale. Depressione Ansia. 2020 Jan;37(1):90-98. doi:10.1002/da.22965
2. Zisook S, Reynolds CF III. Lutto complicato. Focus (Am Psychiatr Publ). 2017;15(4):12s-13s. doi:10.1176/appi.focus.154S14.
3. Fields SA, Johnson WM, Mears J. How to treat complicated grief. J Fam Pract. 2018 Oct;67(10):637-640.
4. American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (5a edizione). Washington, DC, 2013.
5. Mauro C, Shear MK, Reynolds CF, Simon NM, Zisook S, Skritskaya N, et al. Caratteristiche di performance e utilità clinica delle proposte di criteri diagnostici in pazienti in lutto in cerca di trattamento. Psychol Med. 2017 Mar;47(4):608-615. doi:10.1017/S0033291716002749
6. American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (4th ed. Text Revision). Washington, DC, 2013.
7. Pies RW. L’esclusione del lutto e il DSM-5: un aggiornamento e un commento. Innov Clin Neurosci. 2014;11(7-8):19-22.
8. Lundorff M, Bonanno GA, Johannsen M, O’Connor M. Ci sono differenze di genere nelle traiettorie di lutto prolungato? Uno studio di coorte a campione del registro. J Psychiatr Res. 2020 Oct;129:168-175. doi:10.1016/j.jpsychires.2020.06.030
9. Maercker A, Znoj H. Il fratello minore del PTSD: somiglianze e differenze tra il dolore complicato e il disturbo post traumatico da stress. Eur J Psychotraumatol. 2010;1:10.3402/ejpt.v1i0.5558. doi:10.3402/ejpt.v1i0.5558
10. Jordan AH, Litz BT. Disturbo da lutto prolungato: Considerazioni diagnostiche, di valutazione e di trattamento. Prof Psychol Res Pr. 2014;45(3):180-187. doi:10.1037/a0036836
11. Shear MK, Reynolds CF III, Simon NM, et al. Optimizing Treatment of Complicated Grief: Uno studio clinico randomizzato. JAMA Psychiatry. 2016;73(7):685-694. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.0892
12. Zisook S, Shear MK, Reynolds CF, et al. Treatment of complicated grief in survivors of suicide loss: Un rapporto HEAL. J Clin Psychiatry. 2018 Mar/Apr;79(2):17m11592. doi:10.4088/JCP.17m11592

Tabella 1

Criteri diagnostici DSM-5 per il disturbo complesso persistente legato al lutto

Morte di una persona cara seguita da…

≥1 dei seguenti sintomi, che si verificano nella maggior parte dei giorni per ≥12 mesi dopo la perdita, desiderio di una persona amataDolore emotivo, dolore intensoPreoccupazione per il defuntoPreoccupazione per le circostanze della morte

E

≥6 dei seguenti sintomi clinicamente significativi, che si verificano nella maggior parte dei giorni per ≥12 mesi dopo la perdita Difficoltà ad accettare la perdita Marcata difficoltà ad accettare la morteIncredulità/numore per la perditaIncapacità di avere ricordi positivi della persona amataRrabbia/amarezza relativa alla perditaSentirsi in colpaEvitare eccessivamente i ricordi della persona amataDesiderio di riunirsi con la persona amataPerdita di fiducia negli altri dopo la morte Solitudine/distaccoSensazione che la vita è vuota e senza senso senza il defunto, convinzione di non poter funzionare senza il defuntoDiminuito senso di identitàMancato perseguimento di interessi/hobby

I disturbi causano angoscia o compromissione clinicamente significativa

La reazione al lutto è sproporzionata o incoerente con le norme culturali/religiose

American Psychiatric Association. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (5a edizione).Washington, DC, 2013.

Tabella 2

Criteri ICD-11 per la diagnosi di disturbo da lutto prolungato

Una risposta di lutto persistente e pervasiva caratterizzata da desiderio/preoccupazione persistente per il defunto e accompagnata da intenso dolore emotivo tristezza, colpa, rabbia, negazione, colpa, difficoltà ad accettare la morte, sensazione di aver perso una parte di sé, incapacità di avere un umore positivo, intorpidimento emotivo, o difficoltà ad impegnarsi in attività sociali o di altro tipo

Una risposta di lutto che ha persistito per un periodo di tempo anormalmente lungo dopo la perdita, superando chiaramente le norme sociali, culturali o religiose previste; questa categoria esclude le risposte al lutto entro 6 mesi dalla morte e per periodi più lunghi in alcuni contesti culturali

Un disturbo che causa una compromissione clinicamente significativa nelle aree di funzionamento personale, familiare, sociale, educativo, lavorativo o in altre aree importanti

Eisma MC, Rosner R, Comtesse H. Criteri per il disturbo da lutto prolungato dell’ICD-11: Trasformare le sfide in opportunità con le analisi del multiverso. Psichiatria anteriore. 2020;11:752. doi:10.3389/fpsyt.2020.00752

Tabella 3

Fattori di rischio per lo sviluppo del lutto complicato

	Relazione alla perdita	Fattori di rischio
Pre-perdita	Sesso femminileTraumi preesistenti (specialmente traumi infantili)Perdite precedenti Attacco insicuroDisturbi dell’umore e dell’ansia preesistentiMalattia mentale preesistenteNatura della relazione (es, perdita di un figlio)Disturbi da uso di sostanze
Relazione e ruoli di cura (coniugi, madri di figli a carico, custodi di malati cronici)Natura della morte stessa (es, violenta, improvvisa, prolungata, suicidio, legata alla droga)
	Peri-perdita	Circostanze sociali (es. mancanza di supporto familiare o comunitario)Mancanza di risorse in seguito alla mortePovera comprensione delle circostanze della morte (es. mancanza di informazioni sulla morte)Interferenze con il naturale processo sanitario (es, incapacità di seguire le usuali pratiche culturali di morte/lutto, uso di alcol o sostanze)Grossi problemi finanziari in seguito alla morteConflitti gravi con la famiglia/amici

Simon NM. Trattare il dolore complicato. JAMA. 2013;310(4):416-423. doi:10.1001/jama.2013.8614

Tabella 4

Distinguere il lutto dagli episodi depressivi maggiori

Grief	Major Depressive Episode
Emptiness/sensazione di perdita	Umore depresso persistenteAnedonia
Diminuisce di intensità nel corso dei giorni e delle settimaneSi verifica a ondate	Più persistente per la maggior parte del giornoSi verifica tipicamente ogni giorno
Pensieri auto-dispregiativipensieri dispregiativi (se presenti) relativi alle mancanze percepite nei confronti del defunto	Ruminazione autocritica e persistenteSentimenti di inutilità
Pensieri sulla morte/morte tipicamente focalizzati sul defunto e sulla possibilità di “unirsi a loro”	Pensieri sulla morte/morte più tipicamente focalizzati sulla fine della propria vita (es, a causa del senso di inutilità, di essere immeritevoli della vita, o incapaci di affrontare il dolore della depressione

Parkes CM. Lutto complicato nel DSM-5: problemi e soluzioni. Arch Psychiatr Ment Health. 2020; 4: 048-051. doi:10.29328/journal.apmh.1001019

Tabella 5

Distinguere il lutto complicato dal disturbo post traumatico da stress

Dolore complicato

Disturbo post-traumatico da stress

Sintomi dell’anno Preoccupazione per il defunto/le circostanze della mortePensieri volontari sul defuntoEvitare i ricordi della perditaFallimento nell’adattamentoIntorpidimento emotivoFocalizzazione sul defunto

Pensieri involontari/intrusiviEvitare o sforzi per evitare ricordi angosciantiIperarousal ansiosoRicordi angoscianti involontari ricorrenti del traumaReazioni dissociativeFlashbackIncubiAggressiviReazioni fisiologiche ai ricordi del traumaIncapacità di ricordare aspetti importanti del traumaEvitare pensieri o sentimenti angoscianti legati al traumaEvitare ricordi esterni del traumaFocalizzazione sulla minaccia

Jordan AH, Litz BT. Disturbo da lutto prolungato: Considerazioni diagnostiche, di valutazione e di trattamento. Prof Psychol Res Pr. 2014;45(3):180-187. doi:10.1037/a0036836