Heading

Niewiele jest bardziej druzgocących wydarzeń niż utrata bliskiej osoby, zwłaszcza w nagłych, nienaturalnych lub traumatycznych okolicznościach. Chociaż żałoba jest normalną reakcją na poważną stratę, różni się od depresji – choć obie mogą współistnieć – i kiedy staje się długotrwała lub upośledzająca, czasami nazywana jest „skomplikowanym żalem (CG). „1

„Utrata bliskiej osoby wywołuje reakcję żałoby i proces przystosowania się do tej straty”, powiedziała serwisowi Psychiatry Advisor dr Natalia Skritskaya, psycholog kliniczny i pracownik naukowy w Center for Complicated Grief, Columbia School of Social Work w Nowym Jorku.

Żałoba jest „intensywnie bolesna”, ale jest to „ogólnie rzecz biorąc, samoograniczający się proces. „2 „Dla większości ludzi, intensywność żałoby zmniejsza się stopniowo w czasie i są oni w stanie dostosować się do straty, przywrócić swoje funkcjonowanie i iść dalej swoim życiem,” Dr Skritskaya powiedział. „Jednak w przypadku mniejszości osób pogrążonych w żałobie tak się nie dzieje, a intensywna reakcja ostrego żalu utrzymuje się – potencjalnie przez czas nieokreślony, stając się przewlekłym, uporczywym stanem, w którym początkowy ból po stracie trwa nadal.”

Gdy tak się dzieje, osoba doświadcza „przedłużonego cierpienia i osłabienia, a także podatności na ogólne pogorszenie stanu zdrowia, dużą depresję, nadużywanie substancji oraz myśli i zachowania samobójcze „1 , jak również gniew i trudności w zaufaniu do innych.3

Nomenklatura „Żałoby powikłanej”

Do określenia tego stanu używano różnych terminów innych niż CG, w tym „zaburzenie przedłużonego żalu”, „nierozwiązany żal”, „patologiczny żal” i „uporczywe złożone zaburzenie żałoby”, które jest diagnozą stosowaną w DSM-5.4,5 Wszystkie te terminy sugerują, że „żałoba jest niezwykle intensywna, trwa znacznie dłużej niż okres oczekiwany przez normy społeczne i kulturowe, i towarzyszy jej upośledzenie codziennego funkcjonowania. „2

„W skomplikowanej żałobie, zwanej również przedłużoną żałobą, intensywna ostra reakcja utrzymuje się, potencjalnie przez czas nieokreślony”, według dr Skritskaya. „Najczęstszym okresem, jaki zaobserwowaliśmy w naszych badaniach klinicznych, są 2 lata po stracie, ale widzieliśmy również osoby, które pozostawały w stanie żałoby aż do 5 lat po stracie, a także innych, dla których minęły dziesięciolecia, gdzie początkowy ból związany ze stratą trwa nadal.”

W DSM-IV6 wykluczono rozpoznanie po raz pierwszy poważnych zaburzeń depresyjnych (MDD) w ciągu pierwszych 6 miesięcy żałoby, jednak to „wykluczenie” zostało wyeliminowane w DSM-54, ponieważ poważne MDD może być wywołane przez żałobę lub te dwa stany mogą współistnieć. Kwestia ta była gorąco dyskutowana z powodu obaw, że normalna żałoba może stać się patologizowana.7 Jednakże, chociaż „nie wolno nam 'medykalizować' normalnej żałoby, nie powinniśmy też 'normalizować' poważnego zaburzenia, jakim jest duża depresja, tylko dlatego, że pojawia się ono w kontekście niedawnej żałoby „7

Obecne kryteria DMS-5 dla uporczywego złożonego zaburzenia żałoby wymieniono w tabeli 1.

„W przyszłości terminologią będzie prawdopodobnie 'zaburzenie przedłużonej żałoby', które zostanie użyte przez WHO w 11. edycji ICD” – powiedziała dr Skritskaya. (Tabela 2)

Dla uproszczenia i zachowania spójności w niniejszym artykule będzie jednak używany termin „powikłany żal” (complicated grief, CG).

Faktory ryzyka powikłanego żalu

W kilku badaniach zwrócono uwagę na częstsze występowanie powikłanego żalu u kobiet niż u mężczyzn,8 chociaż „nie sądzę, abyśmy w pełni rozumieli przyczyny takiego stanu rzeczy” – skomentowała dr Skritskaya. Sugeruje ona, że czynniki biologiczne, społeczne i kulturowe mogą się do tego przyczyniać.

Niektóre badania sugerują, że utrata bliskiej osoby w wyniku samobójstwa lub przemocy, a także utrata dziecka zwiększają ryzyko. Dodatkowe czynniki ryzyka wymieniono w tabeli 3.

„Chciałabym podkreślić, że chociaż utrata bliskiej osoby w wyniku samobójstwa jest głównym czynnikiem ryzyka przedłużonej żałoby, nie u każdego, kto stracił bliską osobę w wyniku samobójstwa, rozwija się ten stan. Jak każdy inny czynnik ryzyka, to tylko zwiększa ryzyko” – powiedziała dr Skritskaya.

Dodała, że ludzie są bardzo indywidualni w tym, jak reagują na stratę, a pewne schematy myślenia mogą „wykoleić” proces adaptacji.

„Kiedy dana osoba próbuje przepisać rzeczywistość straty i ma problemy z zaakceptowaniem tego, co się stało, taka reakcja jest naturalna. Jeśli straciłeś ukochaną osobę, nikt nie chce, żeby to się stało, więc początkową reakcją jest protest i myślenie o wszystkich sposobach, że to naprawdę nie musiało się wydarzyć” – zauważyła.

Jednak „jeśli osoba za bardzo wczuje się w ten proces i będzie próbowała znaleźć odpowiedzi na pytania 'dlaczego' i 'jak' to się stało, może stać się to nieprzystosowawcze.”

Podobnie, „normalne jest odsuwanie bólu, ponieważ nikt nie chce czuć bólu, ale jeśli ten rodzaj 'odsuwania' jest główną reakcją na smutek i wykorzystywany jest jako podstawowe narzędzie radzenia sobie, może to na dłuższą metę przynieść odwrotny skutek i smutek może się przedłużyć.”

Diagnoza różnicowa

Dr Skritskaya wyjaśniła, że CG jest „odrębnym stanem” i różni się od depresji i lęku, a także od zespołu stresu pourazowego (PTSD), które są najczęstszymi diagnozami różnicowymi – chociaż w pewnym stopniu się pokrywają.9

„Zarówno żałoba, jak i depresja charakteryzują się smutkiem, ale jeśli przyjrzeć się bliżej objawom, widać różnicę” – powiedziała.

W żałobie smutek koncentruje się na stracie bliskiej osoby i osoba jest smutna, ponieważ tej bliskiej osoby już nie ma, natomiast w depresji „smutek dotyczy bardziej poczucia porażki, bycia kiepskim w różnych rzeczach i bycia bardziej skoncentrowanym na sobie” – podkreśliła.

Co więcej, rodzaje myślenia ruminacyjnego – zwłaszcza poczucie winy – są inne w depresji niż w żałobie. „W żałobie poczucie winy jest częściej związane ze śmiercią i towarzyszącymi jej wydarzeniami, a także z utratą związku. Osoba czuje, że 'powinienem był zrobić więcej'. Z drugiej strony w depresji bardziej prawdopodobne jest, że osoba czuje się winna lub samokrytyczna z powodu tego, że nie jest dobrą osobą w ogóle lub że nie jest w stanie zrobić czegoś dobrze.”

Chociaż zarówno depresja, jak i żałoba mogą charakteryzować się apatią i anhedonią, są one bardziej rozpowszechnione w depresji niż w żałobie” – zauważa dr Skritskaya.

Podobnie, kontynuuje dr Skritskaya, istnieje nakładanie się PTSD i przedłużającego się żalu, ale „w centrum reakcji żalu jest strata – brak kogoś, kto był ceniony – podczas gdy w PTSD, była trauma i obecność zagrożenia.” Chociaż unikanie jest wspólne dla obu stanów, jest ono bardziej związane z utratą w CG i z lękiem o przetrwanie w PTSD. Dodatkowo, wiele osób doświadczających CG szuka bliskości z bliską osobą poprzez oglądanie rzeczy lub zdjęć zmarłego, noszenie ubrań zmarłego lub częste chodzenie na cmentarz. Nie są to typowe objawy PTSD.

Dr Skritskaya zauważyła, że nadchodząca ICD będzie kategoryzować PTSD i skomplikowaną żałobę w tej samej kategorii, jako stany związane ze stresem lub traumą. „Ale w CG reakcja jest na stratę – brak kogoś, kto był ceniony – podczas gdy w PTSD jest to obecność zagrożenia.”

Podkreśliła, że ważne jest rozróżnienie pomiędzy normalnym żalem, CG, MDD i PTSD, ponieważ te stany reagują na różne metody leczenia. (Tabele 4 i 5)

Diagnozowanie żałoby powikłanej

Wiele instrumentów oceny jest pomocnych w diagnozowaniu GK. Należy do nich 19-itemowy Inwentarz Żałoby Powikłanej (ICG), który wykazał się dobrą spójnością wewnętrzną i rzetelnością testów-retestów „10. W szczególności ma on na celu rozróżnienie między normalnymi a patologicznymi reakcjami żałoby.10 Brief Grief Questionnaire (BGQ) jest krótszym narzędziem, bardziej dostosowanym do warunków, w których klinicyści mają ograniczony czas podczas pracy z klientami.

Psychoterapia ukierunkowana

Dr Skritskaya wskazała na krótkoterminową terapię powikłanego żalu (CGT) jako „najszerzej przetestowaną i opartą na dowodach terapię CG.CGT jest 16-sesyjną terapią opartą w pewnym stopniu na CBT, ale można powiedzieć, że na jej kształt wpłynęły podejścia CBT „trzeciej fali”, włączając w to podejście bardziej dialektyczne i zorientowane na akceptację” – powiedziała dr Skritskaya.

CGT również „włącza teorię perspektywy przywiązania, ponieważ uważamy tę perspektywę za bardzo pomocną w zrozumieniu żałoby, jako że żałoba wynika z utraty bliskiej relacji”. Dodatkowe strategie zaczerpnięte z innych podejść obejmują rozmowę motywacyjną oraz terapię interpersonalną” – powiedziała.

CGT jest „zaprojektowany tak, aby usunąć przeszkody w adaptacji i ułatwić naturalne procesy adaptacyjne”, przy czym adaptacja ma zarówno „koncentrację na stracie”, jak i „koncentrację na odbudowie”. Obejmuje ona „pewne elementy ekspozycji, wizytę sytuacyjną, MI i psychoedukację, normalizowanie reakcji, wyjaśnianie żalu i udzielanie wskazówek na temat tego, co jest pomocne, a jakie strategie mogą okazać się nieskuteczne” – zauważa dr Skritskaya.

CGT jest skonstruowane wokół 7 „głównych tematów”:”1

• Zrozumienie/akceptacja żałoby
• Zarządzanie bólem emocjonalnym i monitorowanie objawów
• Myślenie o przyszłości
• Wzmocnienie trwających relacji

.

• Opowiadanie historii śmierci (czasami nazywane „restorative retelling”)
• Uczenie się życia z przypomnieniami
• Połączenie się ze wspomnieniami

Ogólnie, klinicyści powinni skierować klienta do specjalisty od CGT; mogą jednak sami wdrożyć leczenie, z ograniczeniami czasowymi i częstotliwością zależną od warunków praktyki.

Więcej informacji i podręcznik leczenia są dostępne na stronie:

Farmakoterapia GK

Interwencje farmakologiczne nie są zazwyczaj pomocne w monoterapii GK. W badaniu osób, które doświadczyły GK i które przyjmowały albo same leki przeciwdepresyjne, albo samą GKT, albo kombinację leków i GKT, stwierdzono wyższy wskaźnik rezygnacji z leczenia wśród osób otrzymujących same leki w porównaniu z osobami otrzymującymi samą GKT, natomiast wszyscy uczestnicy GKT doświadczyli poprawy w zakresie objawów żałoby, myśli samobójczych, upośledzenia związanego z żałobą, unikania i złych przekonań.11,12 Jednakże, dodatkowa terapia przeciwdepresyjna może być pomocna dla niektórych pacjentów.9

Krok po kroku

Podczas pracy z klientami, którzy doświadczają żałoby, zalecane podejście1 polega na:

• Rozpoznanie, czy CG jest obecne
• Przedyskutowanie diagnozy z klientem
• Zapewnienie/skierowanie klienta na odpowiednią terapię
• Zaproszenie klienta do podzielenia się narracją na temat jego/jej relacji ze zmarłą bliską osobą i jej/jej doświadczenia. relacji ze zmarłą osobą bliską i śmierci
• Zbadaj przeżycia żałobne klienta
• Oceń potencjalne ryzyko samobójstwa
• Wykryj często współistniejące schorzenia, (np. MDD, PTSD, i zaburzeń związanych z używaniem substancji)

Ważnym elementem pracy z CG jest aktywne słuchanie i nawiązanie przymierza terapeutycznego. Umożliwiają one dalszą pracę, która opiera się na relacji i połączeniu, powiedziała dr Skritskaya. „Współczucie i zrozumienie są podstawą pracy z CGD, podobnie jak w przypadku ostrej żałoby, a kiedy są one obecne, inne elementy leczenia będą następować.”

1. Iglewicz A, Shear MK, Reynolds CF III, Simon N, Lebowitz B, Zisook S. Complicated grief therapy for clinicians: An evidence-based protocol for mental health practice. Depress Anxiety. 2020 Jan;37(1):90-98. doi:10.1002/da.22965
2. Zisook S, Reynolds CF III. Complicated grief. Focus (Am Psychiatr Publ). 2017;15(4):12s-13s. doi:10.1176/appi.focus.154S14.
3. Fields SA, Johnson WM, Mears J. How to treat complicated grief. J Fam Pract. 2018 Oct;67(10):637-640.
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. edycja). Washington, DC, 2013.
5. Mauro C, Shear MK, Reynolds CF, Simon NM, Zisook S, Skritskaya N, et al. Charakterystyka wydajności i użyteczność kliniczna propozycji kryteriów diagnostycznych u pacjentów poszukujących leczenia w żałobie. Psychol Med. 2017 Mar;47(4):608-615. doi:10.1017/S0033291716002749
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed. Text Revision). Washington, DC, 2013.
7. Pies RW. The bereavement exclusion and DSM-5: An update and commentary. Innov Clin Neurosci. 2014;11(7-8):19-22.
8. Lundorff M, Bonanno GA, Johannsen M, O’Connor M. Are there gender differences in prolonged grief trajectories? A registry-sampled cohort study. J Psychiatr Res. 2020 Oct;129:168-175. doi:10.1016/j.jpsychires.2020.06.030
9. Maercker A, Znoj H. The younger sibling of PTSD: similarities and differences between complicated grief and posttraumatic stress disorder. Eur J Psychotraumatol. 2010;1:10.3402/ejpt.v1i0.5558. doi:10.3402/ejpt.v1i0.5558
10. Jordan AH, Litz BT. Zaburzenie przedłużonego żalu: Diagnostic, assessment, and treatment considerations. Prof Psychol Res Pr. 2014;45(3):180-187. doi:10.1037/a0036836
11. Shear MK, Reynolds CF III, Simon NM, et al. Optimizing Treatment of Complicated Grief: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2016;73(7):685-694. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.0892
12. Zisook S, Shear MK, Reynolds CF, et al. Treatment of complicated grief in survivors of suicide loss: A HEAL report. J Clin Psychiatry. 2018 Mar/Apr;79(2):17m11592. doi:10.4088/JCP.17m11592

Tabela 1

DSM-5 Diagnostic Criteria for Persistent Complex Bereavement-Related Disorder

Śmierć bliskiej osoby, po której nastąpił…

≥1 z następujących objawów, występujące przez większość dni przez ≥12 miesięcy po stracieTęsknota za ukochaną osobąBól emocjonalny, intensywny smutekZaabsorbowanie zmarłą osobąZaabsorbowanie okolicznościami śmierci

I

≥6 z następujących klinicznie istotnych objawów, występujące przez większość dni przez ≥12 miesięcy po stracie Trudność w zaakceptowaniu stratyZaznaczone trudności w zaakceptowaniu śmierciNiewiara/niepokój z powodu stratyNiezdolność do pozytywnych wspomnień o bliskiej osobieZłość/gorzkość związana ze stratąObwinianie siebieNadmierne unikanie przypomnień o bliskiej osobiePragnienie ponownego połączenia się z bliską osobąUtrata zaufania do innych od czasu śmierciOddalenie się od siebiePoczucie, że życie bez zmarłej osoby jest puste i pozbawione sensu, przekonanie, że nie można funkcjonować bez osoby zmarłejZmniejszone poczucie tożsamościBrak realizacji zainteresowań/hobby

Zaburzenia te powodują klinicznie istotny niepokój lub upośledzenie

Reakcja żałoby jest nieproporcjonalna lub niezgodna z normami kulturowymi/religijnymi

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edition).Washington, DC, 2013.

Tabela 2

ICD-11 Criteria for the Diagnosis of Prolonged Grief Disorder

Uporczywa i wszechogarniająca reakcja żałoby charakteryzująca się tęsknotą/trwałą prekognicją wobec osoby zmarłej, której towarzyszy intensywny ból emocjonalny smutek, poczucie winy, złość, zaprzeczanie, obwinianie, trudności z zaakceptowaniem śmierci, poczucie utraty części siebie, niezdolność do pozytywnego nastroju, odrętwienie emocjonalne lub trudności w angażowaniu się w działania społeczne lub inne

Reakcja żałoby, która utrzymuje się przez nienaturalnie długi okres czasu po stracie, wyraźnie przekraczając oczekiwane normy społeczne, kulturowe lub religijne; kategoria ta wyklucza reakcje żałoby w ciągu 6 miesięcy po śmierci i przez dłuższe okresy w niektórych kontekstach kulturowych

Zaburzenia, które powodują klinicznie istotne upośledzenie funkcjonowania w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach funkcjonowania

Eisma MC, Rosner R, Comtesse H. Kryteria ICD-11 zaburzeń przedłużonego żalu: Turning challenges into opportunities with multiverse analyses. Front Psychiatry. 2020;11:752. doi:10.3389/fpsyt.2020.00752

Tabela 3

Faktory ryzyka rozwoju powikłanej żałoby

Relationship to Loss	Risk Factors
Pre-stratą	Płeć żeńskaPrzedziwna trauma (szczególnie trauma w dzieciństwie)Wcześniejsze stratyNiezabezpieczone przywiązaniePrzedziwne zaburzenia nastroju i lękowePrzedziwna choroba psychicznaNatura relacji (np, Zaburzenia związane z używaniem substancji
Związane ze stratą	Role związane z relacjami i opieką (małżonkowie, matki dzieci pozostających na utrzymaniu, opiekunowie osób przewlekle chorych)Charakter samej śmierci (np, gwałtowna, nagła, długotrwała, samobójstwo, związana z narkotykami)
Peri-loss	Okoliczności społeczne (np. brak wsparcia rodziny lub społeczności)Brak zasobów po śmierciNiedostateczne zrozumienie okoliczności śmierci (np. brak informacji o śmierci)Zakłócenia naturalnego procesu zdrowotnego (np, niezdolność do przestrzegania zwyczajowych praktyk kulturowych związanych ze śmiercią/żałobą, nadużywanie alkoholu lub substancji odurzających)Poważne problemy finansowe po śmierciPoważne konflikty z rodziną/przyjaciółmi

Simon NM. Leczenie powikłanego żalu. JAMA. 2013;310(4):416-423. doi:10.1001/jama.2013.8614

Tabela 4

Odróżnianie żałoby od epizodów dużej depresji

Żałoba	Wielki epizod depresyjny
Emptiness/feeling loss	Persistent depressed moodAnhedonia
Zmniejsza intensywność w ciągu dni i tygodniWystępuje falami	Najbardziej uporczywe przez większość dniaTypowo występuje codziennie
Self-myśli uwłaczające samemu sobie (jeśli występują) związane z postrzeganymi niepowodzeniami wobec zmarłego	Samokrytyczne i uporczywe ruminacjeUczucia bezwartościowości
Myśli o śmierci/śmierci zwykle skupione na zmarłym i możliwości „dołączenia do niego”	Myśli o śmierci/śmierci bardziej typowo skupione na zakończeniu własnego życia (np, z powodu poczucia bezwartościowości, niezasługiwania na życie lub niemożności poradzenia sobie z bólem w depresji

Parkes CM. Żałoba powikłana w DSM-5: problemy i rozwiązania. Arch Psychiatr Ment Health. 2020; 4: 048-051. doi:10.29328/journal.apmh.1001019

Tabela 5

Odróżnianie Żałoby Powikłanej od Zaburzenia Stresowego Pourazowego

.

Powikłana żałoba	Zaburzenie stresowe pourazowe
Objawy roczneZaabsorbowanie osobą zmarłą/okolicznościami śmierciMimowolne myśli o osobie zmarłejUnikanie przypomnień o stracieNiezdolność do przystosowania sięOdrętwienie emocjonalneSkupienie się na osobie zmarłej	Mimowolne/ natrętne myśliUnikanie lub wysiłki zmierzające do uniknięcia niepokojących wspomnień lub próby unikania niepokojących wspomnieńNadmierna lękliwośćPowtarzające się mimowolne niepokojące wspomnienia traumyReakcje dysocjacyjneFlashbackiNocne koszmaryAgresjaFizjologiczne reakcje na przypomnienia o traumieNiezdolność do przypomnienia sobie ważnych aspektów traumyUnikanie niepokojących myśli lub uczuć związanych z traumąUnikanie zewnętrznych przypomnień o traumieSkupienie się na zagrożeniu

Jordan AH, Litz BT. Zaburzenie przedłużonego żalu: Diagnostic, assessment, and treatment considerations. Prof Psychol Res Pr. 2014;45(3):180-187. doi:10.1037/a0036836