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Was ist ein Claims Clearinghouse?
Ein medizinisches Claims Clearinghouse ist eine zentralisierte Einrichtung, die medizinische Ansprüche sammelt, klassifiziert und an die entsprechenden Stellen weiterleitet. Im Wesentlichen sind sie die Vermittler zwischen den Leistungserbringern im Gesundheitswesen und den Kostenträgern.
Warum nutzen Leistungserbringer und Kostenträger Clearinghäuser?
Es gibt mehrere Gründe, warum ein Anbieter ein Clearinghouse als Teil seines Prozesses nutzen sollte. Die Verrechnungsstellen können Kompatibilitätsprobleme zwischen der Abrechnungssoftware des Anbieters und der Abrechnungssoftware des Kostenträgers überwinden. Der Versuch, dem Kostenträger eine Rechnung über ein inkompatibles Softwareprogramm zu schicken, könnte dazu führen, dass die Forderung abgelehnt und an den Leistungserbringer zurückgeschickt wird, was den gesamten Prozess aufhalten würde.
Clearinghäuser können auch einen Großteil des Aufwands bei der Forderungs- und Zahlungsabwicklung zwischen Leistungserbringer und Kostenträger übernehmen. Ohne Clearinghäuser müsste jeder Leistungserbringer seine eigene Verbindung direkt zu jedem Kostenträger herstellen. Ebenso müsste jeder Kostenträger Tausende von Verbindungen aufbauen, um sich mit jedem Anbieter zu verbinden. Durch den Einsatz von Clearinghäusern werden die Verbindungen konsolidiert, so dass sich die Kostenträger nur noch um die direkten Verbindungen zurück zu ihrem Clearinghaus kümmern müssen und nicht mehr um die vielen Verbindungen zu anderen Zielen.
Clearinghäuser können auch Fehler und kostspielige Verzögerungen aufgrund von Wiederverarbeitungen reduzieren. Anspruchsdaten können im laufenden Betrieb validiert werden und bekannte Fehler können sofort identifiziert und dem Anbieter zur Korrektur und Wiedereinreichung vorgelegt werden.
Wie funktioniert ein Clearinghouse?
Jeder Kostenträger wird über seine EDI-Nummer (Electronic Data Interchange) identifiziert. Die Leistungserbringer reichen ihre Forderungen an die ID des Kostenträgers ein, die als Adresse für das Clearinghouse dient, damit es weiß, wohin es die Forderungsdaten senden muss. In einigen Fällen können der Zahlungspflichtige und der Leistungserbringer dasselbe Clearinghaus verwenden oder sie können unterschiedliche Clearinghäuser nutzen. Wenn ein Kostenträger eine andere Verrechnungsstelle als der Leistungserbringer verwendet, wird die Forderung an die Verrechnungsstelle des Leistungserbringers gesendet, die die ID referenziert, die passende Verrechnungsstelle für diesen Kostenträger findet und die Transaktion weiterleitet. Die Clearingstellen verwalten diesen Austausch und rationalisieren die Interaktionen sowohl für die Leistungserbringer als auch für die Kostenträger.
Eine Analogie zum Verständnis des Clearinghouse-Prozesses
Manchmal lässt sich etwas am besten mit einer nachvollziehbaren Analogie beschreiben. Wir haben uns diese ausgedacht, um zu verstehen, wie der Clearinghouse-Prozess von Anfang bis Ende funktioniert.
- Bob und Karen haben beide ein Handy
- Um Karen anzurufen, muss Bob nur Karens Telefonnummer wählen.
- Wenn Bob und Karen die gleiche Telefongesellschaft benutzen, leitet ihre Telefongesellschaft den Anruf nur intern zwischen ihren beiden Kunden weiter.
- Wenn Bob und Karen zwei verschiedene Telefongesellschaften benutzen, wählt Bob Karens Telefonnummer. Bobs Telefongesellschaft sieht, dass Karens Telefonnummer von einer anderen Telefongesellschaft bearbeitet wird, also wird der Anruf an Karens Telefongesellschaft weitergeleitet, die den Anruf mit Karens Telefon verbindet.
Natürlich ist dies nur ein Beispiel, aber der Prozess ist ähnlich, wie der Prozess zur Weiterleitung von Ansprüchen funktioniert, nur dass er Telefonanrufe durch medizinische Ansprüche ersetzt.
Vorteile der Verwendung einer elektronischen Abrechnungsstelle
Es gibt viele Vorteile, wenn Ansprüche elektronisch über eine Abrechnungsstelle eingereicht werden:
- Die Software der Abrechnungsstelle fängt Fehler ab, die die Bearbeitung der Ansprüche verzögern können.
- Mehrere Ansprüche können gleichzeitig eingereicht werden.
- Bestätigungen werden automatisch zurückgeschickt, um den Empfang zu bestätigen.
- Ansprüche werden dank der verkürzten Bearbeitungszeit schneller bezahlt.
- Sie können über einen einzigen Verbindungskanal an mehrere Ziele einreichen.
Das Clearinghouse-Verfahren von Smart Data Solutions
Smart Data Solutions ist sowohl ein Inbound-Clearinghouse für Zahler als auch ein Outbound-Clearinghouse für Anbieter. Als Outbound-Clearinghouse nehmen wir Forderungen von Leistungserbringern entgegen und leiten sie an die Zielorte der Kostenträger weiter. Als Inbound-Clearinghouse sammeln wir die Ansprüche der verschiedenen Anbieter, die beim Kostenträger eingereicht werden, und konsolidieren diese in einen einzigen Datenstrom, den der Kostenträger akzeptieren kann.
Wir haben unzählige Verbindungen aufgebaut, um die Interaktion zwischen Anbietern und Kostenträgern zu optimieren. Darüber hinaus bieten wir viel mehr als nur Clearinghouse-Prozesse, wie z.B. Datenerfassungslösungen, KI-erweiterte Toolsets, maßgeschneiderte Workflow-Lösungen und ein hochqualifiziertes professionelles Team, um unseren Kunden einen nahtlosen Übergang zu ermöglichen. Für weitere Informationen füllen Sie bitte dieses kurze Formular aus und wir werden Sie so schnell wie möglich kontaktieren.