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Cos’è un Claims Clearinghouse?
Un centro di compensazione delle richieste di rimborso è un istituto centralizzato che raccoglie, classifica e distribuisce le richieste di rimborso alle parti appropriate. Essenzialmente, sono gli intermediari tra i fornitori di assistenza sanitaria e i pagatori dell’assicurazione.
Perché i fornitori e i pagatori usano le stanze di compensazione?
Ci sono diverse ragioni per cui un fornitore dovrebbe utilizzare una stanza di compensazione dei crediti come parte del suo processo. Le stanze di compensazione possono superare i problemi di compatibilità tra il software di fatturazione del fornitore e quello del pagatore. Il tentativo di inviare una fattura al pagatore dell’assicurazione attraverso un programma software incompatibile potrebbe causare che la richiesta venga negata e rimandata al fornitore, bloccando completamente l’intero processo.
Le stanze di compensazione possono anche togliere molto dolore dall’elaborazione delle richieste e dei pagamenti tra fornitore e pagatore. Senza clearinghouse, ogni fornitore avrebbe bisogno di stabilire la propria connessione direttamente con ogni pagatore. Allo stesso modo, ogni pagatore avrebbe bisogno di costruire migliaia di connessioni per connettersi ad ogni fornitore. Attraverso l’uso delle stanze di compensazione le connessioni sono consolidate e i pagatori devono occuparsi solo delle connessioni dirette verso la loro stanza di compensazione piuttosto che di connessioni multiple verso altre destinazioni.
Le stanze di compensazione possono anche ridurre gli errori e i costosi ritardi dovuti al ritrattamento. I dati delle richieste possono essere convalidati al volo e qualsiasi errore noto può essere immediatamente identificato e riportato al fornitore per la correzione e la ripresentazione.
Come funziona una stanza di compensazione?
Ogni pagatore è identificato tramite il suo numero di scambio di dati elettronici (EDI). I fornitori presentano le richieste di rimborso all’ID del pagatore che funge da indirizzo per le clearinghouse per sapere dove inviare i dati delle richieste. In alcuni casi, il pagatore e il fornitore possono usare la stessa stanza di compensazione o possono usare stanze di compensazione diverse. Quando un pagatore usa una stanza di compensazione diversa da quella del fornitore, la richiesta viene inviata alla stanza di compensazione del fornitore che fa riferimento all’ID, trova la stanza di compensazione appropriata per quel pagatore e inoltra la transazione. Le stanze di compensazione gestiscono questi scambi ottimizzando le interazioni sia per i fornitori che per i pagatori.
Un’analogia per aiutare a capire il processo della stanza di compensazione
A volte il modo migliore per descrivere qualcosa è con un’analogia riferibile. Abbiamo inventato questa per aiutare a capire come funziona il processo di clearinghouse dall’inizio alla fine.
- Bob e Karen hanno entrambi il cellulare
- Per chiamare Karen, Bob deve solo comporre il numero di telefono di Karen.
- Se Bob e Karen usano la stessa compagnia telefonica, la loro compagnia telefonica instrada la chiamata internamente tra i loro 2 clienti.
- Se Bob e Karen usano 2 diverse compagnie telefoniche, Bob compone il numero di telefono di Karen. La compagnia telefonica di Bob vede che il numero di telefono di Karen è gestito da un’altra compagnia telefonica, quindi la chiamata viene instradata alla compagnia telefonica di Karen che collega la chiamata al telefono di Karen.
Ovviamente questo è solo un esempio, ma il processo è simile a come funziona il processo di instradamento delle richieste, solo sostituendo le telefonate con le richieste mediche.
Benefici dell’uso di una clearinghouse elettronica
Ci sono molti benefici nel presentare le richieste elettronicamente attraverso una clearinghouse:
- Il software della clearinghouse cattura gli errori che possono ritardare l’elaborazione delle richieste.
- Possono essere presentate più richieste in una volta sola.
- Le conferme vengono restituite automaticamente e forniscono la conferma della ricezione.
- Le richieste vengono pagate più velocemente grazie alla riduzione del tempo di elaborazione.
- Puoi inviare a più destinazioni attraverso il tuo singolo canale di connessione.
Procedura di clearinghouse di Smart Data Solutions
Smart Data Solutions è sia un clearinghouse inbound per i pagatori che un clearinghouse outbound per i fornitori. Come stanza di compensazione in uscita, accettiamo le richieste di rimborso dai fornitori e le inviamo a valle verso le destinazioni dei pagatori. Come clearinghouse in entrata, raccogliamo i reclami dai vari fornitori che si presentano al pagatore e li consolidiamo in un unico flusso di dati che il pagatore può accettare.
Abbiamo costruito innumerevoli connessioni per semplificare l’interazione tra fornitori e pagatori. Inoltre, forniamo molto più che semplici processi di clearinghouse, come soluzioni di acquisizione dei dati, set di strumenti potenziati dall’IA, soluzioni di flusso di lavoro personalizzate e un team di professionisti altamente qualificati per fornire ai nostri clienti un gateway senza soluzione di continuità. Per maggiori informazioni, compila questo breve modulo e sarai contattato al più presto.