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Los reflejos son la parte más objetiva del examen neurológico y son muy útiles para ayudar a determinar el nivel de daño del sistema nervioso. En primer lugar, discutiremos los distintos reflejos utilizados en la práctica clínica y concluiremos el capítulo con una discusión sobre el significado de los hallazgos. En algunas situaciones, los reflejos pueden ser la parte principal del examen (por ejemplo, el paciente en coma). Tienen el valor de requerir una cooperación mínima por parte del paciente y de producir una respuesta que puede ser evaluada objetivamente por el examinador. Una lista de todos los reflejos posibles sería casi interminable y una maraña de jerga epónima para los que tienen una inclinación histórica. Es necesario conocer los reflejos más comúnmente elicitados y este conocimiento no es terriblemente difícil de adquirir. Sin embargo, la interpretación de la respuesta refleja requiere cierta discusión. La tabla 8-1 es una lista de muchos reflejos, algunos de ellos de uso clínico común (y otros menos comunes). Como grupo, estos reflejos pueden ayudar en la evaluación de la mayoría de los niveles segmentarios del sistema nervioso desde el hemisferio cerebral hasta la médula espinal.

En este capítulo discutiremos la evaluación de los reflejos de la médula espinal comúnmente probados. Anteriormente hemos considerado los reflejos que implican a los nervios craneales, como el reflejo luminoso pupilar, el reflejo de sacudida de la mandíbula, el reflejo barorreceptor y la mordaza. También hemos hablado de los movimientos oculares reflejos y de muchos de los reflejos autonómicos (como el reflejo oculocardíaco y el reflejo de la luz pupilar). Aquí consideraremos los reflejos de estiramiento muscular y los reflejos superficiales que se utilizan para evaluar la función sensoriomotora del cuerpo.

Todos los reflejos, cuando se reducen a su nivel más simple, son arcos sensoriomotores. Como mínimo, los reflejos requieren algún tipo de señal sensorial (aferente) y alguna respuesta motora. Mientras que el más simple de los reflejos implica una sinapsis directa entre la fibra sensorial y la neurona motora (monosináptica), muchos reflejos tienen varias neuronas interpuestas (reflejos polisinápticos).

Es importante tener en cuenta que, incluso con los reflejos más simples, existen múltiples influencias inhibitorias y facilitadoras que pueden afectar a la excitabilidad de la neurona motora y, por tanto, amplificar o suprimir la respuesta. Estas influencias pueden surgir de varios niveles del sistema nervioso. Hay conexiones intrasegmentales e intersegmentales en la médula espinal, así como influencias descendentes desde el tronco cerebral, el cerebelo, los ganglios basales y las cortezas cerebrales. Todo ello puede influir en la excitabilidad de las neuronas motoras, alterando así la respuesta refleja.

Las lesiones que dañan la rama sensorial o motora de un arco reflejo disminuirán ese reflejo. Esto puede ocurrir en cualquier nivel de la vía sensorial o motora (en el caso del reflejo de estiramiento muscular, por ejemplo, esto puede incluir: el nervio periférico y los receptores; la raíz dorsal o el ganglio de la raíz dorsal; la materia gris de la médula espinal; la raíz ventral; el nervio periférico; la unión neuromuscular; o el músculo).

La mayoría de las vías que descienden por la médula espinal tienen un efecto inhibidor tónico sobre los reflejos espinales. Por esta razón, el resultado neto de las lesiones que dañan las vías descendentes es la facilitación de los reflejos que están mediados sólo a nivel de la médula espinal (un ejemplo clásico es el reflejo de estiramiento muscular). Con pocas excepciones, esto significa que estos reflejos mediados espinalmente se vuelven hiperactivos. Tras las lesiones agudas, los reflejos medulares suelen pasar por una fase inicial de hipoactividad. Esta fase se ha denominado «shock espinal» o diásquisis y es más grave y duradera en proporción al grado de daño. Por ejemplo, la transección de la médula espinal elimina la mayor cantidad de influencia superior y puede asociarse a semanas de hipoactividad. Las lesiones pequeñas pueden tener poco efecto sobre los reflejos. Cuando los reflejos vuelven después de la transección espinal, se vuelven extremadamente hiperactivos.

Algunos reflejos, como el reflejo de estiramiento muscular, se clasifican de forma semicuantitativa. Esto también es cierto para respuestas como el reflejo luminoso pupilar, donde la velocidad de reacción puede indicar una respuesta «lenta». Por otra parte, muchos reflejos se anotan simplemente como presentes o ausentes. Este es el caso de los reflejos superficiales (véase la Tabla 8-1) y de los «reflejos primitivos» que se asocian a la disfunción hemisférica bilateral difusa. En este último caso, los reflejos suelen designarse como «desinhibidos» porque se trata de respuestas infantiles que se suprimen en el sistema nervioso adulto normal.

Examen de los reflejos miotáticos («tendinosos profundos»)

El reflejo de estiramiento muscular (miotático) es un reflejo simple, en el que la neurona receptora tiene conexiones directas con el aparato del huso muscular en el músculo y con las motoneuronas alfa del sistema nervioso central que envían axones de vuelta a ese músculo (Figura 8-1). Los reflejos musculares normales de estiramiento dan lugar a la contracción sólo del músculo cuyo tendón se estira y de los músculos agonistas (es decir, los músculos que tienen la misma acción). También se produce una inhibición de los músculos antagonistas.

Los reflejos se califican a pie de cama de forma semicuantitativa. Los niveles de respuesta de los reflejos tendinosos profundos son de grado 0-4+, siendo 2+ lo normal. La designación «0» significa que no hay respuesta en absoluto, incluso después del refuerzo. El refuerzo requiere una contracción isométrica máxima de los músculos de una parte remota del cuerpo, como apretar la mandíbula, empujar las manos o los pies juntos (dependiendo de si se está probando un reflejo de las extremidades superiores o inferiores), o bloquear los dedos de las dos manos y tirar (denominada maniobra de Jendrassik). Este tipo de maniobra probablemente amplifica los reflejos por dos mecanismos: al distraer al paciente de la supresión voluntaria del reflejo y al disminuir la cantidad de inhibición descendente.

La designación 1+ significa un reflejo lento, deprimido o suprimido, mientras que el término rastro significa que se elabora una respuesta apenas detectable. Los reflejos que son notablemente más rápidos de lo habitual se designan como 3+, mientras que 4+ significa que el reflejo es hiperactivo y que hay clonus presente. El clonus es una respuesta refleja repetitiva, normalmente rítmica y sostenida de forma variable, que se obtiene al estirar manualmente el tendón. Este clonus puede mantenerse mientras el tendón se estira manualmente o puede detenerse después de unos pocos latidos a pesar del estiramiento continuo del tendón. En este caso es útil anotar cuántos latidos están presentes.

Un signo de hiperactividad refleja es la contracción de los músculos que tienen diferentes acciones mientras se elicita un reflejo de estiramiento muscular (por ejemplo, la contracción de los aductores del muslo cuando se prueba el reflejo rotuliano o la contracción de los músculos flexores de los dedos cuando se prueba el reflejo braquiorradial). Esto se ha denominado «extensión patológica de los reflejos»

La práctica de la observación de los reflejos normales en los pacientes y, en un principio, entre los estudiantes, es una forma excelente de determinar el rango de normalidad. Casi cualquier grado de reflejo (fuera del clonus sostenido) puede ser normal. La asimetría de los reflejos es una clave para determinar la normalidad cuando los extremos de la respuesta no hacen evidente la designación. Los síntomas del paciente pueden facilitar la determinación de qué lado es normal, es decir, el lado más activo o el menos activo. Si esto es un problema, el resto de la exploración neurológica y los hallazgos suelen aclarar la cuestión.

La disminución de los reflejos debe hacer sospechar que el arco reflejo ha sido afectado. Podría tratarse de la fibra nerviosa sensorial, pero también puede ser la materia gris de la médula espinal o la fibra motora. Esta fibra motora (la célula del asta anterior y su axón motor que recorre la raíz ventral y el nervio periférico) se denomina «neurona motora inferior» (LMN). Las lesiones de la NMI provocan una disminución de los reflejos. Los tractos motores descendentes desde la corteza cerebral y el tronco cerebral se denominan «neuronas motoras superiores» (UMN). Las lesiones de las UMN provocan un aumento de los reflejos en la médula espinal al disminuir la inhibición tónica del segmento espinal.

Las lesiones del cerebelo y de los ganglios basales en humanos no se asocian con cambios consistentes en el reflejo de estiramiento muscular. Clásicamente, la destrucción de la mayor parte de los hemisferios cerebelosos en humanos se asocia con reflejos tendinosos profundos pendulares. Los reflejos están mal controlados, de modo que al probar el reflejo rotuliano, por ejemplo, la pierna puede oscilar de un lado a otro (como un péndulo). En individuos normales, se espera que los músculos antagonistas (en este ejemplo, los isquiotibiales) amortigüen la respuesta refleja casi inmediatamente. Sin embargo, éste no es un signo común de enfermedad cerebelosa y muchos otros signos de afectación cerebelosa son más fiables y diagnósticos (véase el capítulo 10). La enfermedad de los ganglios basales (por ejemplo, el parkinsonismo) no suele asociarse a ningún cambio reflejo predecible; la mayoría de las veces los reflejos son normales.

Reflejos superficiales

Los reflejos superficiales son respuestas motoras al raspado de la piel. Se califican simplemente como presentes o ausentes, aunque las respuestas marcadamente asimétricas deben considerarse también anormales. Estos reflejos son bastante diferentes de los reflejos de estiramiento muscular en el sentido de que la señal sensorial no sólo tiene que llegar a la médula espinal, sino que también debe ascender por ella para llegar al cerebro. A continuación, la extremidad motora tiene que descender por la médula espinal para llegar a las neuronas motoras. Como puede verse en la descripción, se trata de un reflejo polisináptico. Puede ser abolido por un daño severo de las neuronas motoras inferiores o por la destrucción de las vías sensoriales de la piel que se estimula. Sin embargo, la utilidad de los reflejos superficiales es que están disminuidos o abolidos por condiciones que interrumpen las vías entre el cerebro y la médula espinal (como con el daño de la médula espinal).

Los ejemplos clásicos de reflejos superficiales incluyen el reflejo abdominal, el reflejo cremáster y la respuesta plantar normal. El reflejo abdominal incluye la contracción de los músculos abdominales en el cuadrante del abdomen que se estimula al raspar la piel tangencialmente o hacia el ombligo. Esta contracción puede verse a menudo como un movimiento rápido del ombligo hacia el cuadrante que se estimula. El reflejo del cremáster se produce rascando la piel de la parte media del muslo, lo que debería producir una elevación rápida y breve de los testículos de ese lado. Tanto el reflejo cremáster como el reflejo abdominal pueden verse afectados por procedimientos quirúrgicos (en la región inguinal y en el abdomen, respectivamente). La respuesta plantar normal se produce al rascar la planta del pie desde el talón a lo largo de la cara lateral de la planta y luego a través de la bola del pie hasta la base del dedo gordo. Esto normalmente da lugar a la flexión del dedo gordo del pie (un «dedo hacia abajo») y, de hecho, de todos los dedos. La evaluación de la respuesta plantar puede complicarse por las respuestas de retirada voluntaria a la estimulación plantar.

El «guiño anal» es una contracción del esfínter anal externo cuando se rasca la piel cercana al orificio anal. Suele estar abolido en las lesiones de la médula espinal (junto con otros reflejos superficiales).

«Reflejos patológicos»

El más conocido (y más importante) de los llamados «reflejos patológicos» es la respuesta de Babinski (dedo del pie ascendente; respuesta extensora). La expresión completa de este reflejo incluye la extensión del dedo gordo del pie y el abanico de los otros dedos. En realidad, se trata de un reflejo superficial que se provoca de la misma manera que la respuesta plantar (es decir, rascando a lo largo de la cara lateral de la planta del pie y luego a través de la bola del pie hacia el dedo gordo). Se trata de una respuesta primitiva de tipo retirada que es normal durante los primeros meses de vida y que se suprime por la actividad supraespinal en algún momento antes de los 6 meses de edad. Los daños en los tractos descendentes del cerebro (ya sea por encima del foramen magnum o en la médula espinal) favorecen el retorno de este reflejo protector primitivo, al tiempo que suprimen la respuesta plantar normal. La aparición de este reflejo sugiere la presencia de una lesión de la neurona motora superior.

Evaluación de las alteraciones reflejas

A continuación enumeramos las alteraciones reflejas asociadas a la disfunción a diversos niveles del sistema nervioso.

1. Músculo: los reflejos de estiramiento están deprimidos en paralelo a la pérdida de fuerza.
2. Unión neuromuscular: Los reflejos de estiramiento están deprimidos en paralelo a la pérdida de fuerza.
3. Nervio periférico: Los reflejos de estiramiento están deprimidos, normalmente de forma desproporcionada a la debilidad (que puede ser mínima). Esto se debe a que el arco aferente está implicado en una fase temprana de la neuropatía.
4. Raíz nerviosa: Los reflejos de estiramiento subservidos por la raíz están deprimidos en proporción a la contribución que la raíz hace al reflejo. Los reflejos superficiales rara vez se deprimen, ya que hay un amplio solapamiento en la distribución de las raíces nerviosas individuales de la piel y el músculo probado en los reflejos superficiales. Sin embargo, el daño extenso de las raíces nerviosas puede deprimir los reflejos superficiales en proporción a la cantidad de pérdida sensorial en los dermatomas probados o la pérdida motora en los músculos implicados.
5. Médula espinal y tronco cerebral: Los reflejos de estiramiento son hipoactivos a nivel de la lesión e hiperactivos por debajo del nivel de la lesión. Como se ha señalado, durante el estado inicial de shock espinal tras las lesiones agudas, los reflejos espinales por debajo de la lesión también son hipoactivos o están ausentes.
6. Los reflejos superficiales son hipoactivos en y por debajo del nivel de la lesión y normales por encima. Los reflejos superficiales abdominales no están presentes de forma fiable en individuos normales que son excesivamente obesos, que tienen cicatrices abdominales o que han tenido múltiples embarazos, y con frecuencia se elicitan mal en personas de edad avanzada por lo demás normales. Por lo tanto, aunque clásicamente están deprimidos en las personas con afectación del sistema corticoespinal, no se debe hacer gran hincapié en los reflejos abdominales deprimidos si son la única anomalía encontrada en la exploración. La respuesta plantar es un reflejo superficial extremadamente importante. Esta respuesta normal no sólo desaparece cuando se dañan las neuronas motoras superiores, sino que la respuesta normal se sustituye por una respuesta extensora (Babinski).

• Cerebelo: clásicamente los reflejos de estiramiento son hipoactivos y pendulares como se ha mencionado anteriormente. Cuando esto es así, la prueba es fiable; sin embargo, lo más frecuente es que los reflejos no sean visiblemente anormales.
• Ganglios basales: No hay cambios consistentes en los reflejos tendinosos profundos o superficiales. Puede haber la aparición de algunos de los «reflejos primitivos» (por ejemplo, los reflejos glabelar, oculocefálico, de prensión y de alimentación, véase el capítulo 2) asociados con alguna disfunción cerebral difusa (demencia).
• Corteza cerebral: La enfermedad unilateral que afecta a la corteza motora producirá un patrón de debilidad de la neurona motora superior (es decir, reflejos de estiramiento muscular hiperactivos y reflejos abdominales y cremastéricos deprimidos o ausentes) en el lado contralateral. Además, puede haber una respuesta de Babinski.
• La enfermedad bilateral se asocia con las mismas anomalías bilateralmente y, además, puede haber «reflejos primitivos» debido a la liberación de estas respuestas de la inhibición cortical (véase el capítulo 2).
• Con el daño bilateral de la corteza motora (particularmente cuando el sistema corticobulbar está muy afectado), el control inhibitorio de los reflejos complejos de expresión emocional se vuelve defectuoso. Estos individuos lloran o ríen con una mínima provocación emocional y el paciente suele decir que no entiende por qué está llorando o riendo. Estos reflejos emocionales complejos están subservidos por el sistema límbico y normalmente están bajo la modulación inhibitoria del neocórtex. El daño bilateral puede liberar estas respuestas en un patrón que se denomina «pseudobulbar» (véase el cap. 5).
• DeJong, R.N.: The Neurologic Examination, ed. 4. Nueva York, PaulB.Hoeber, Inc., 1958.
• Monrad-Krohn, G.H., Refsum S.: The Clinical Examination of theNervous System, ed. 12, Londres, H.K. Lewis & Co, 1964.
• Wartenberg, R.: The Examination of Reflexes: a Simplification.Chicago, Year book Medical Publishers, 1945.

Preguntas

Defina los siguientes términos:

Hiperreflexia, propagación patológica del reflejo, clonus, signo de Babinski, signo de Hoffmann, reflejo miotático, neuronas motoras superiores, neuronas motoras inferiores, refuerzo.

La hiperreflexia es un reflejo excesivamente enérgico
La propagación patológica del reflejo se produce cuando se produce una reflexocontracción en un músculo cuyo tendón no fue estirado (Ej, la flexión de los dedos cuando se prueba el reflejo braquiorradial o la aducción del muslo cuando se prueba el reflejo patelar). Es una sugerencia de reflejos hiperactivos.
El clonus es la contracción repetida de los músculos (normalmente los músculos de la pantorrilla o los músculos flexores de la muñeca) cuando los músculos se estiran manualmente (como por ejemplo mediante la dorsiflexión del tobillo o la extensión de la muñeca). El clonus sostenido se produce repetidamente mientras se mantiene el estiramiento.
El signo de Babinski es la dorsiflexión refleja de los dedos gordos del pie y el abanico de los otros dedos acariciando el lado lateral de la planta del pie. Esto ocurre en pacientes con daños en la neurona motora superior. La respuesta plantar normal es la flexión del dedo gordo.
El signo de Hoffmann es la flexión del pulgar tras una maniobra que consiste primero en la flexión pasiva del dedo medio del paciente mediante la presión sobre el lecho ungueal, seguida de la liberación repentina de esta presión. Es un signo de reflejos rápidos, pero no es patológico a menos que se acompañe de otros signos de daño en las neuronas motoras superiores o sea asimétrico.
El reflejo miotático es el reflejo de estiramiento muscular (a menudo denominado reflejo tendinoso profundo).
Las neuronas motoras superiores son las principales vías motoras descendentes para el movimiento voluntario, incluyendo los tractos corticoespinales y corticobulbares (y algunos otros tractos asociados).
Las neuronas motoras inferiores son las neuronas motoras del cuerno anterior y sus axones que se extienden a través de la raíz nerviosa ventral y los nervios periféricos para llegar a la unión neuromuscular.
El refuerzo implica la fuerte contracción de los músculos fuera del área en la que se están probando los reflejos de estiramiento muscular. Esto servirá para aumentar los reflejos. Ejemplos específicos incluyen apretar la mandíbula, presionar los pies juntos o juntar las manos e intentar separarlas (la maniobra de Jendrasik).

8-1. ¿Cuál es el principal efecto de los sistemas motores descendentes en los reflejos?

Respuesta 8-1. La corteza motora y las vías motoras descendentes están generalmente implicadas en la supresión (inhibición) de los reflejos.

8-2. ¿Cuáles son los 7 exámenes de reflejos tendinosos profundos (DTR)? ¿Qué nervios sensoriales/motores examinan?

Respuesta 8-2. Bíceps – nervio musculocutáneo y principalmente C6; Tríceps – nervio radial y principalmente C7; Braquiorradial (periostio radial) – nervio radial y principalmente C6; Flexor de los dedos – nervio musculocutáneo y principalmente C7-8; Patelar – nervio femoral y principalmente L3-L4; Reflejo de Aquiles (tirón del tobillo) – nervio tibial y principalmente S1; Tirón de la mandíbula – trigémino

8-3. ¿Cuáles son los reflejos superficiales?

Respuesta 8-3. Los reflejos superficiales incluyen: abdominal, cremaster,plantar, guiño anal.

8-4. ¿Cuál es el efecto del daño a las fibras corticoespinales en los reflejos miotáticos (tendinosos profundos)? ¿Cuál es el efecto sobre los reflejos superficiales?

Respuesta 8-4. Los DTR aumentan con el daño a las vías motoras descendentes;los reflejos superficiales disminuyen con el daño a las vías motoras descendentes.

8-5. Qué reflejos primitivos surgen con la disfunción hemisférica bilateral difusa?

Respuesta 8-5. La disfunción hemisférica bilateral difusa candysinhibe los reflejos de prensión, glabelares, de succión, de enraizamiento, oculocefálicos y nucocefálicos.

8-6. ¿Qué ocurre con los DTR con lesiones en el cerebelo & ganglios basales?

Respuesta 8-6. Generalmente no hay cambios, aunque pueden ser lentos con daño cerebeloso.

8-7. ¿Cómo se califican los DTR?

Respuesta 8-7. 0-4+. Para calificar un reflejo como «0», hay que intentar el refuerzo. 4+ significa que hay clonus sostenido. 1 es lento, 2 es «normal» y 3 es «enérgico».

8-8. ¿Cuál es la consideración más importante a la hora de probar los reflejos?

Respuesta 8-8. La simetría.

8-9. Qué cambios reflejos se producirían en las lesiones de los músculos?

Respuesta 8-9. Ningún cambio, a menos que se trate de una fase final.

8-10. Qué cambios reflejos se producirían en las lesiones de la unión neuromuscular?

Respuesta 8-10. De normales a disminuidos dependiendo de la gravedad de la debilidad.

8-11. Qué cambios reflejos se producirían en las lesiones de los nervios periféricos?

Respuesta 8-11. Disminución en las zonas clínicamente afectadas.

8-12. Qué cambios reflejos se producirían en las lesiones de la raíz nerviosa?

Respuesta 8-12. Disminución en las zonas clínicamente afectadas.

8-13. ¿Qué cambios reflejos se producirían en las lesiones de la médula espinal y del tronco cerebral?

Respuesta 8-13. Normalmente los reflejos estarán aumentados a menos que la materia gris (células del asta anterior, neuronas motoras inferiores) esté dañada justo a nivel de los reflejos. Una lesión aguda de la médula espinal puede dar lugar a un shock medular (flaccidez, disminución de los reflejos).

8-14. ¿Cómo puede afectar el daño a las fibras nerviosas sensoriales a los reflejos?

Respuesta 8-14. El daño a las fibras nerviosas sensoriales también puede disminuir los reflejos al dañar la rama aferente del arco reflejo.

8-15. ¿Cuál es el efecto de la neuropatía sobre los reflejos musculares de estiramiento?

Respuesta 8-15. La neuropatía suele producir una disminución de los reflejos desproporcionada con respecto a la debilidad.

8-16. ¿Cuáles son algunos de los reflejos viscerales que se pueden probar?

Respuesta 8-16. Los reflejos viscerales incluyen: el reflejo pupilar de la luz, el oculocardiograma, el seno carotídeo, el bulbocavernoso, el rectal (esfínter interno) y la regulación ortostática de la presión arterial.
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