Por Bruce E. Ruben MD
Una herida que no se cura se define generalmente como una herida que no se cura en cuatro semanas. Si una herida no se cura dentro de este período de tiempo habitual, la causa suele encontrarse en condiciones subyacentes que han pasado desapercibidas o no se han tratado. En general, hay cinco razones por las que las heridas no se curan y más de una de estas condiciones puede estar operando al mismo tiempo.
Son:
- Poca circulación
- Infección
- Edema
- Nutrición inadecuada
- Traumatismos repetitivos en la herida
Poca circulación
Las heridas se curan de forma más eficiente cuando hay un fácil acceso hacia y desde el lugar de la herida a través del sistema circulatorio del cuerpo. En este caso, los dos problemas que impiden el proceso de cicatrización son la insuficiencia arterial, en la que el flujo sanguíneo hacia el lugar de la herida se ve comprometido a través de las arterias, y la insuficiencia venosa, en la que la sangre y los fluidos gastados no pueden volver a subir a través de las venas.
En el caso de la insuficiencia arterial, la causa más común es la enfermedad de aterosclerosis periférica (EAP). Esto ocurre cuando se forma una placa en el interior de las arterias e impide el flujo sanguíneo. Los tratamientos pueden incluir un bypass arterial o una angioplastia para abrir la arteria obstruida.
En el caso de la insuficiencia venosa, las válvulas del interior de las venas que impiden el reflujo de líquidos no funcionan correctamente. Así, la sangre y los fluidos se escapan y se acumulan en las extremidades inferiores. Los retos que se presentan implican forzar el retorno de la sangre y los fluidos a los tejidos y las venas y luego bombearlos manual o mecánicamente hacia el corazón. Esto puede lograrse mediante diversos tipos de terapia de compresión, como medias y bandas de compresión, drenaje linfático manual y bombas venoneumáticas secuenciales electrónicas. En casos extremos, un especialista en venas puede emplear la ablación venosa, en la que se pasa un diminuto láser en una vena insuficiente. Esa vena se cierra por completo, lo que permite al cuerpo redirigir la sangre y los fluidos hacia arriba a través de venas más viables.
Infección
La infección es la proliferación de bacterias, virus u hongos dentro o debajo de una herida que inhibe la curación natural y oportuna de la misma. Normalmente, cuando estos invasores entran en el lugar de la herida son rápidamente superados y destruidos por los millones de glóbulos blancos frescos que el cuerpo produce cada día.
Pero cuando la herida está comprometida por cualquiera de las otras cuatro condiciones descritas en este artículo, las infecciones pueden ser difíciles de resolver. Esto es especialmente cierto cuando la infección se origina en un hueso o alrededor de él (osteomielitis). Al no tener otro lugar donde ir, la infección hace un túnel hasta la superficie de la piel y forma una lesión o llaga. En este caso, el diagnóstico del tipo de bacteria es la clave para resolver la infección mediante un excelente cuidado de la herida y la administración competente de antibióticos por vía intravenosa.
Las infecciones también pueden extirparse quirúrgicamente, como ocurre con los abscesos y los quistes. Una vez tratada y erradicada la infección, el cuerpo puede reanudar su curso normal de curación orgánica de la herida.
Edema
El edema es el líquido que se acumula en la piel, la dermis o el tejido adiposo y suele producirse en las extremidades inferiores. Esta acumulación de líquido suele deberse a una insuficiencia venosa (mal retorno venoso) y es un riesgo para desarrollar llagas (úlceras venosas). Una vez que se forman esas llagas, el edema es también una importante barrera para la curación al bloquear el flujo de nutrientes hacia y desde la zona.
Al igual que con la mala circulación, se emplean varias formas de terapia de compresión para transportar o forzar los fluidos de vuelta al sistema circulatorio, incluyendo el drenaje linfático manual, terapias de compresión y medicamentos específicos como el Lasix. Una vez que el edema se ha resuelto, puede producirse una curación adecuada de la herida.
Desnutrición proteica
Así como no se puede construir una casa sin los bloques de construcción, ladrillos o cimientos, el cuerpo no puede construir nuevos tejidos sin un suministro adecuado de proteínas. De hecho, la nutrición insuficiente es, con mucho, la razón más olvidada por la que las heridas no se curan.
El tratamiento del exterior de las heridas con injertos, colgajos, envolturas de compresión especiales y agentes desbridantes sólo puede curar las heridas en la medida en que haya una nutrición adecuada dentro del cuerpo. Así pues, con la desnutrición y la ingesta insuficiente de proteínas, el proceso de curación de las heridas se detiene fundamentalmente hasta que se corrigen estas insuficiencias.
Esto significa que se necesita un aumento muy sustancial de la ingesta para curar las heridas, además de las cantidades necesarias para llevar a cabo las funciones corporales diarias normales. De hecho, la cantidad de proteínas que se necesita por sí sola puede ser hasta tres veces superior a las necesidades diarias recomendadas. En Encompass HealthCare, utilizamos análisis de sangre junto con un calorímetro indirecto para determinar las necesidades nutricionales de un paciente durante la curación.
Traumatismo repetitivo en la herida
Cuando una herida sufre una presión repetitiva debido a golpes o roces contra una superficie, se dice que está sufriendo un traumatismo repetitivo. Esto puede alargar el proceso de curación o detenerlo por completo. Este problema se agrava en los pacientes parapléjicos, ya que no pueden sentir si uno o ambos pies chocan continuamente con su silla de ruedas, por ejemplo.
De forma similar, en los pacientes con lesiones medulares, las úlceras por presión pueden desarrollarse debido a la falta de movimiento del cuerpo, como cuando duermen en la misma posición noche tras noche sin poder cambiar de posición, o incluso cuando ven una película de dos horas sin cambiar de posición.
En estos casos, la descarga y el reposicionamiento diligentes son claves para resolver el traumatismo repetitivo de la herida. Entonces, la circulación sanguínea normal puede reanudarse y puede producirse la curación de la herida.
Como puede ver, es importante comprender las cinco razones por las que una herida no se cura: mala circulación, infección, edema, nutrición insuficiente y traumatismo repetitivo de la herida. El reto para los cuidadores de heridas es reconocer estas condiciones cuando se están produciendo y también comprender que puede estar operando más de una condición al mismo tiempo.
Nota del editor: este artículo se publicó originalmente el 3 de diciembre de 2013 y se ha actualizado para que sea más preciso y comprensible.
Acerca del autor
El Dr. Bruce Ruben es el fundador y director médico de Encompass HealthCare, un centro ambulatorio que ofrece atención avanzada de heridas, terapias antibióticas intravenosas, tratamiento con oxígeno hiperbárico, evaluación nutricional y otras modalidades de tratamiento. El Dr. Ruben está certificado en Medicina Interna, Enfermedades Infecciosas y en Medicina Submarina e Hiperbárica. Es miembro del Comité Asesor Médico y Científico y de la junta de la Asociación Nacional de Lesiones Medulares (NSCIA).