Imagen por RM de los tumores desmoides
Robert Lefkowitz, MD, Profesor Asociado de Radiología, Weill Cornell Medical College/Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Introducción:
La imagen por resonancia magnética (IRM) es la modalidad de elección para la imagen de los tumores desmoides en la mayoría de los casos. La RMN utiliza una serie de campos magnéticos complejos y cambiantes y pulsos electromagnéticos de baja energía (ondas de radiofrecuencia) para crear imágenes del cuerpo. A diferencia de los rayos X y la TC, la RMN no emite radiación ionizante. Las secuencias de imágenes de RM estándar que se utilizan para la obtención de imágenes de tumores de tejidos blandos en mi institución (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) son las siguientes:
Imágenes ponderadas en T1 (T1WI) en los planos axial y coronal (o sagital)
Imágenes saturadas de grasa ponderadas en T2 (T2FS) en los planos axial y coronal (o sagital)
Imágenes saturadas de grasa ponderadas en T1 en el plano axial tanto antes como después de la administración de contraste intravenoso (gadolinio)
En T1WI, la grasa es brillante (alta señal) y el líquido y el músculo son oscuros (baja señal). En la T2WI, el líquido es muy brillante y la grasa y el músculo son oscuros. Los tumores desmoides suelen tener una señal baja en la T1WI, pero pueden tener una señal alta o baja en la T2FS, dependiendo de su composición.
Composición de los tumores desmoides:
Los tumores desmoides están compuestos principalmente por células llamadas fibroblastos y el colágeno que producen. Al principio de su evolución, los tumores desmoides contienen un alto porcentaje de fibroblastos; en este estado se denominan desmoides «celulares». Con el tiempo, el número de fibroblastos dentro de un tumor desmoide disminuye, mientras que la proporción relativa de colágeno aumenta. Al final de su ciclo vital, los tumores desmoides suelen alcanzar un estado en el que están compuestos principalmente por colágeno con relativamente pocos fibroblastos, momento en el que pueden denominarse tumores desmoides «colagenosos» o «con predominio de colágeno».1 Dado que los fibroblastos tienen un alto contenido de agua, son brillantes en la T2WI; por el contrario, el colágeno tiene un contenido de agua relativamente bajo y, por tanto, es oscuro en la T2WI.2 Dado que los tumores desmoides son mayoritariamente celulares al principio de su ciclo vital, tienen una señal T2 predominantemente alta, frecuentemente entremezclada con bandas lineales de colágeno de baja señal T2; estas «bandas» de baja señal T2 son muy características de los tumores desmoides tempranos, y sirven como pista para el radiólogo cuando no se conoce previamente el diagnóstico.3 A medida que maduran, el grado de celularidad disminuye con un descenso concomitante del porcentaje de señal T2 alta. Finalmente, los tumores desmoides se vuelven casi totalmente oscuros en la T2WI, lo que indica que el tumor es mayoritariamente colágeno y es poco probable que crezca de forma significativa en el futuro.
Las imágenes mejoradas con contraste de los tumores desmoides son similares a la T2WI en el sentido de que los tumores celulares tienen una señal alta (realzan ávidamente) y los tumores con predominio de colágeno tienen una señal mucho más baja (sólo realzan ligeramente). Las T1WI sin contraste también se utilizan en el protocolo de imagen estándar: Tanto los tumores celulares como los que predominan en el colágeno tienen una señal T1 baja, aunque los tumores colágenos son extremadamente oscuros. Sin embargo, el propósito de la T1WI no es evaluar el grado de celularidad de los tumores desmoides, sino más bien evaluar la relación de estos tumores con las estructuras circundantes, como el hueso, los vasos sanguíneos y los nervios.
Terapia médica:
Aunque la mayoría de los tumores desmoides acabarán siendo menos celulares con el tiempo, la velocidad a la que se produce este cambio es impredecible. El objetivo de la terapia médica es acelerar este proceso, especialmente en los pacientes sintomáticos. El tratamiento médico puede hacer que los tumores desmoides disminuyan tanto en tamaño como en celularidad; sin embargo, incluso en ausencia de una disminución notable del tamaño, la disminución del grado de celularidad por sí sola suele estar asociada a la mejora de los síntomas. Los fármacos más utilizados para el tratamiento de los tumores desmoides son Sorafenib, Doxorubicina, Metotrexato y Tamoxifina.
RM frente a TAC:
La RMN es la modalidad de elección para la obtención de imágenes de los tumores desmoides. La RM tiene un contraste de tejidos blandos superior al de la TC; en otras palabras, los tumores desmoides son más fáciles de ver en la RM sobre un fondo de otros tejidos blandos como el músculo (en la TC, el músculo y los tumores desmoides tienen una densidad similar y, por lo tanto, pueden ser difíciles de distinguir entre sí). Además, la RM es capaz de evaluar el grado de celularidad (señal T2 alta), lo que es beneficioso para determinar la respuesta al tratamiento – la TC es menos precisa para determinar el grado de celularidad del tumor desmoide.
Otra ventaja importante de la RM sobre la TC es que la falta de radiación ionizante asociada a la RM. La TC, a diferencia de la RM, utiliza un complejo conjunto de rayos X para generar una imagen. Los rayos X son una forma de radiación ionizante, y la radiación ionizante tiene potencial cancerígeno. La dosis media de radiación de una sola tomografía computarizada es de aproximadamente 10 milisievert, lo que equivale a unas tres veces la exposición anual a la radiación de una persona media que vive en los Estados Unidos (sobre todo a partir de fuentes como la radiación cósmica, el radón en el aire, los procedimientos médicos, la exposición comercial e industrial, etc.).4 Se ha estimado que esta dosis de radiación de una sola tomografía computarizada está asociada a un riesgo 1/1000 (0,1%) de desarrollar cáncer. Este riesgo es acumulativo, de modo que una persona que recibe 5 TC durante un período de meses o años, tiene un riesgo 5/1000 mayor de desarrollar cáncer (un riesgo 0,5% mayor de contraer cáncer además del riesgo de base del paciente). Teniendo en cuenta este riesgo pequeño, pero real, es prudente sopesar los riesgos frente a los beneficios cuando se toman imágenes de los pacientes con múltiples TC. La RM es a menudo una alternativa viable en pacientes que requieren imágenes repetidas para la vigilancia de los tumores desmoides.
Además, el contraste IV utilizado con la RM (gadolinio) tiene menos toxicidad renal y se asocia con menos reacciones alérgicas que el contraste yodado utilizado con la TC. Incluso para los pacientes con una función renal gravemente comprometida, que no pueden recibir ningún tipo de contraste intravenoso, se pueden obtener imágenes de RM de alta calidad sin contraste. Por el contrario, las imágenes de TC de los tumores de tejidos blandos sin contraste intravenoso a menudo se ven significativamente comprometidas.
La TC tiene varias ventajas sobre la RM. Por ejemplo, algunos pacientes son claustrofóbicos y no pueden tolerar permanecer en el interior del agujero relativamente estrecho de la RMN durante todo el examen, que suele durar al menos 30 minutos (se puede administrar Valium para ayudar a aliviar este problema). Los escáneres de TC son mucho menos constrictivos y se asocian a tiempos de obtención de imágenes mucho más cortos (sólo unos minutos). Algunos dispositivos metálicos son incompatibles con los potentes campos magnéticos utilizados en la RM: Entre ellos se encuentran los marcapasos, los implantes cocleares y algunos clips de aneurisma antiguos. Los cuerpos extraños metálicos cerca de la órbita también están contraindicados. Los pacientes que tienen estos dispositivos deben recibir imágenes con TC en lugar de RM.
Aunque la RM es claramente la modalidad de elección para la obtención de imágenes de tumores desmoides extraabdominales (incluida la pared abdominal), muchos radiólogos prefieren la TC con contraste sobre la RM para evaluar los tumores desmoides intraabdominales, especialmente cuando estos tumores se encuentran en el mesenterio. Las imágenes de TC son mucho menos sensibles al movimiento asociado al peristaltismo intestinal y a la excursión diafragmática durante la respiración, y pueden distinguir más fácilmente los desmoides de la grasa mesentérica adyacente o de las asas intestinales llenas de líquido, que pueden aparecer de forma similar a los tumores desmoides en la T2WI utilizada en la RMN.
Métodos de medición de tumores en RMN y TC:
RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) es un método comúnmente utilizado para medir el tamaño del tumor: Es el más sencillo de todos los métodos, ya que requiere una medición unidimensional del eje más largo del tumor.
El criterio de la OMS (Organización Mundial de la Salud) es un método bidimensional que mide el eje más largo del tumor y la mayor medida perpendicular. Este método es algo más preciso que el RECIST para medir los tumores desmoides, porque los tumores desmoides a menudo se encogen más en el eje corto que en el eje largo – el eje corto no se mide en el RECIST. En estos casos, la OMS reflejará con mayor precisión la respuesta terapéutica.
Las mediciones tridimensionales también se utilizan habitualmente y sólo consumen un poco más de tiempo. Por último, las mediciones volumétricas (que miden el área de todo el tumor en cada corte y multiplican las sumas de estas mediciones por el grosor del corte), si se realizan correctamente, son el método más preciso para medir el tamaño del tumor, pero consumen mucho más tiempo que cualquiera de los otros métodos. Dado que este método es tan laborioso, actualmente se están realizando estudios para determinar si la precisión añadida de este método añade suficiente valor clínico para justificar su uso. Se están realizando otros estudios con software en un intento de medir el volumen del tumor de forma automatizada.
Sea cual sea el método utilizado para medir el tamaño del tumor, es importante que las mediciones sean realizadas por un radiólogo con experiencia en tumores desmoides para poder distinguir adecuadamente el tumor del tejido normal adyacente y reconocer la importancia de los cambios de señal T2. Igualmente importante es la coherencia entre las mediciones: diferentes radiólogos suelen medir el mismo tumor de forma diferente (variabilidad interobservador). Por lo tanto, puede ser útil que el mismo radiólogo revise cada gammagrafía del mismo paciente, si es posible. Incluso el mismo radiólogo puede a veces medir el mismo tumor de forma diferente (variabilidad intraobservador), especialmente si la extremidad del paciente está colocada de forma ligeramente diferente en cada exploración. Por lo tanto, el radiólogo debe ser meticuloso al comparar el mismo tumor en diferentes exploraciones, asegurándose de distinguir los bordes del tumor del tejido normal adyacente y de medir el tumor utilizando ejes similares.
Conclusión:
La RM es la modalidad preferida para la obtención de imágenes de los tumores desmoides extraabdominales, mientras que la TC se prefiere generalmente para los tumores desmoides intraabdominales, con algunas excepciones. Los pacientes deben intentar que sus exploraciones sean leídas por radiólogos con experiencia en la lectura de tumores desmoides, de modo que los cambios sutiles en el tamaño y la señal T2 se evalúen adecuadamente.