La leishmaniasis está causada por un protozoo parásito de más de 20 especies de Leishmania. Se sabe que más de 90 especies de flebótomos transmiten los parásitos de la Leishmania. Existen tres formas principales de la enfermedad:
- La leishmaniasis visceral (LV), también conocida como kala-azar, es mortal si no se trata en más del 95% de los casos. Se caracteriza por brotes irregulares de fiebre, pérdida de peso, aumento del tamaño del bazo y el hígado, y anemia. La mayoría de los casos se dan en Brasil, África oriental e India. Se calcula que cada año se producen en el mundo entre 50.000 y 90.000 nuevos casos de LV, de los que sólo se notifican a la OMS entre el 25 y el 45%. Sigue siendo una de las principales enfermedades parasitarias con potencial de brotes y mortalidad. En 2018, más del 95% de los nuevos casos notificados a la OMS se produjeron en 10 países: Brasil, China, Etiopía, India, Irak, Kenia, Nepal, Somalia, Sudán del Sur y Sudán.
- La leishmaniasis cutánea (LC) es la forma más común de leishmaniasis y causa lesiones en la piel, principalmente úlceras, en las partes expuestas del cuerpo, dejando cicatrices de por vida y graves discapacidades o estigmas. Alrededor del 95% de los casos de CL se producen en América, la cuenca del Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Central. En 2018, más del 85% de los nuevos casos de CL se produjeron en 10 países: Afganistán, Argelia, Bolivia, Brasil, Colombia, Irán (República Islámica del), Irak, Pakistán, República Árabe Siria y Túnez. Se calcula que cada año se producen entre 600 000 y 1 millón de nuevos casos en todo el mundo.
- La leishmaniasis mucocutánea provoca la destrucción parcial o total de las membranas mucosas de la nariz, la boca y la garganta. Más del 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea se dan en Bolivia (Estado Plurinacional de), Brasil, Etiopía y Perú.
Transmisión
Los parásitos de la leishmania se transmiten a través de las picaduras de hembras infectadas de flebótomos, que se alimentan de sangre para producir huevos. La epidemiología de la leishmaniosis depende de las características del parásito y de las especies de flebótomos, de las características ecológicas locales de los lugares de transmisión, de la exposición actual y pasada de la población humana al parásito y del comportamiento humano. Se han encontrado unas 70 especies animales, incluido el ser humano, como reservorios naturales de los parásitos de Leishmania.
Especificidades regionales de la OMS
Región africana de la OMS
La leishmaniasis visceral, cutánea o mucocutánea es endémica en Argelia y en los países de África oriental que son altamente endémicos. En África oriental se producen con frecuencia brotes de leishmaniasis visceral.
Región de las Américas de la OMS
La epidemiología de la leishmaniasis cutánea en las Américas es muy compleja, con variaciones en los ciclos de transmisión, los huéspedes reservorios, los vectores de los flebótomos, las manifestaciones clínicas y la respuesta a la terapia, y múltiples especies de Leishmania circulantes en la misma zona geográfica. En 2018, Brasil representó más del 97% de los casos de LV en esa región.
Región del Mediterráneo Oriental de la OMS
Esta región representa el 70% de los casos de leishmaniasis cutánea en todo el mundo. La leishmaniasis visceral es altamente endémica en Irak, Somalia y Sudán.
Región Europea de la OMS
La leishmaniasis cutánea y visceral son endémicas en esta región. En 2018, en esta región se notificaron más de 200 casos importados principalmente de África y América.
Región de Asia Sudoriental de la OMS
La leishmaniasis visceral es la principal forma de la enfermedad en esta Región, también endémica para la leishmaniasis cutánea. La Región es la única con una iniciativa para eliminar la leishmaniasis visceral como problema de salud pública para 2020. En 2018, la Región observó menos de 5.000 casos, la cifra más baja registrada. La Región está preparada para alcanzar este objetivo, y los países aspiran a que la OMS valide la eliminación para 2023.
Leishmaniasis dérmica post-kala-azar (PKDL)
La leishmaniasis dérmica post-kala-azar (PKDL) suele ser una secuela de la leishmaniasis visceral que aparece como una erupción macular, papular o nodular generalmente en la cara, la parte superior de los brazos, los troncos y otras partes del cuerpo. Se da sobre todo en el este de África y en el subcontinente indio, donde se informa de que entre el 5 y el 10% de los pacientes con kala-azar desarrollan esta enfermedad. Suele aparecer entre 6 meses y 1 o más años después de que el kala-azar se haya curado aparentemente, pero puede aparecer antes. Las personas con PKDL se consideran una fuente potencial de infección por Leishmania.
Coinfección por Leishmania-VIH
Las personas coinfectadas por Leishmania-VIH tienen altas probabilidades de desarrollar la enfermedad clínica completa, y altas tasas de recaída y mortalidad. El tratamiento antirretroviral reduce el desarrollo de la enfermedad, retrasa las recaídas y aumenta la supervivencia de los pacientes coinfectados. En Brasil, Etiopía y el estado de Bihar, en la India, se han registrado altas tasas de coinfección por Leishmania y VIH.
Factores de riesgo principales
Condiciones socioeconómicas
La pobreza aumenta el riesgo de padecer leishmaniasis. Las malas condiciones de la vivienda y de las instalaciones sanitarias domésticas (como la falta de gestión de residuos o de alcantarillado abierto) pueden aumentar los lugares de cría y descanso de los flebótomos, así como su acceso a los seres humanos. Los flebótomos se sienten atraídos por las viviendas abarrotadas, ya que son una buena fuente de alimento para la sangre. El comportamiento humano, como dormir al aire libre o en el suelo, puede aumentar el riesgo.
Malnutrición
Las dietas carentes de proteínas, hierro, vitamina A y zinc aumentan el riesgo de que una infección progrese hasta convertirse en una enfermedad completa.
Movilidad de la población
Las epidemias de leishmaniasis cutánea y visceral suelen estar asociadas a la migración y al desplazamiento de personas no inmunes a zonas con ciclos de transmisión existentes. La exposición laboral, así como la deforestación generalizada, siguen siendo factores importantes.
Cambios ambientales
La incidencia de la leishmaniasis puede verse afectada por los cambios en la urbanización, y la incursión humana en zonas boscosas.
Cambio climático
La leishmaniasis es sensible al clima ya que afecta a la epidemiología de varias maneras:
- Los cambios en la temperatura, las precipitaciones y la humedad pueden tener fuertes efectos sobre los vectores y los hospedadores del reservorio al alterar su distribución e influir en su supervivencia y en el tamaño de las poblaciones;
- pequeñas fluctuaciones en la temperatura pueden tener un profundo efecto en el ciclo de desarrollo de los promastigotes de Leishmania en los flebótomos, permitiendo la transmisión del parásito en zonas que antes no eran endémicas para la enfermedad;
- la sequía, el hambre y las inundaciones pueden provocar desplazamientos y migraciones masivas de personas a zonas con transmisión de Leishmania, y una mala nutrición podría comprometer su inmunidad.
Diagnóstico y tratamiento
En la leishmaniasis visceral, el diagnóstico se realiza combinando los signos clínicos con las pruebas parasitológicas, o serológicas (como las pruebas de diagnóstico rápido). En la leishmaniasis cutánea y mucocutánea las pruebas serológicas tienen un valor limitado y la manifestación clínica con las pruebas parasitológicas confirman el diagnóstico.
El tratamiento de la leishmaniasis depende de varios factores como el tipo de enfermedad, las patologías concomitantes, la especie del parásito y la localización geográfica. La leishmaniasis es una enfermedad tratable y curable, que requiere un sistema inmunocompetente, ya que los medicamentos no eliminan el parásito del organismo, por lo que existe el riesgo de recaída si se produce una inmunosupresión. Todos los pacientes diagnosticados de leishmaniosis visceral requieren un tratamiento rápido y completo. En la serie de informes técnicos de la OMS 949, «Control de la leishmaniasis», se ofrece información detallada sobre el tratamiento de las distintas formas de la enfermedad por ubicación geográfica.
Prevención y control
La prevención y el control de la leishmaniasis requiere una combinación de estrategias de intervención, ya que la transmisión se produce en un complejo sistema biológico en el que intervienen el huésped reservorio humano o animal, el parásito y el vector del flebótomo. A continuación se enumeran las principales estrategias de prevención:
- El diagnóstico precoz y el tratamiento rápido y eficaz reducen la prevalencia de la enfermedad y evitan las discapacidades y la muerte. Ayuda a reducir la transmisión y a controlar la propagación y la carga de la enfermedad. En la actualidad existen medicamentos antileishmania muy eficaces y seguros, especialmente para la leishmaniasis visceral, aunque pueden ser difíciles de utilizar. El acceso a los medicamentos ha mejorado significativamente gracias a un plan de precios negociado por la OMS y a un programa de donación de medicamentos a través de la OMS.
- El control de vectores ayuda a reducir o interrumpir la transmisión de la enfermedad al disminuir el número de flebótomos. Los métodos de control incluyen la pulverización de insecticidas, el uso de mosquiteras tratadas con insecticida, la gestión ambiental y la protección personal.
- La vigilancia eficaz de la enfermedad es importante para controlar y actuar con prontitud durante las epidemias y las situaciones con altas tasas de letalidad bajo tratamiento.
- El control de los animales reservorios es complejo y debe adaptarse a la situación local.
- Movilización social y fortalecimiento de las asociaciones: la movilización y la educación de la comunidad con intervenciones eficaces para el cambio de comportamiento deben adaptarse siempre al ámbito local. La asociación y la colaboración con las distintas partes interesadas y con otros programas de control de enfermedades transmitidas por vectores es fundamental.
- Apoyar técnica y financieramente a los programas nacionales de control de la leishmaniasis para que elaboren directrices actualizadas y hagan planes de control de la enfermedad, incluyendo sistemas de vigilancia sostenibles y eficaces, y sistemas de preparación y respuesta ante epidemias.
- Supervisar las tendencias de la enfermedad y evaluar el impacto de las actividades de control, lo que permitirá sensibilizar y defender la carga mundial de la leishmaniasis y promover el acceso equitativo a los servicios sanitarios.
- Desarrollar estrategias políticas y normas basadas en la evidencia para la prevención y el control de la leishmaniasis y supervisar su aplicación.
- Fortalecer la colaboración y la coordinación entre los socios y las partes interesadas.
- Promover la investigación y el uso de un control eficaz de la leishmaniasis, incluyendo medicamentos seguros, eficaces y asequibles, así como herramientas de diagnóstico y vacunas.
- Apoyar los programas nacionales de control para garantizar el acceso a medicamentos de calidad garantizada.
Respuesta de la OMS
La labor de la OMS en el control de la leishmaniasis implica:
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