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Introducción

El dolor es una experiencia personal, y cada experiencia de él es única. No es sólo una sensación física, sino que está ligado a una respuesta emocional y a un acto de razonamiento; por eso el dolor se conoce como una experiencia multidimensional (Fillingim et al, 2014). El dolor también tiene consecuencias físicas y emocionales; puede hacer que nos lleve a la fatiga, la irritabilidad, la depresión o la incapacidad para realizar actividades de la vida diaria (Leadley et al, 2014). El dolor crónico también afecta al bienestar social y económico, restringiendo el trabajo y las actividades sociales (Morgan et al, 2011).

El dolor es difícil de explicar y es habitual el uso de analogías (Schott, 2004). Por ejemplo, «Siento como si mi cabeza estuviera en un torno» comunica inmediatamente lo que siente el paciente, mientras que «Este dolor me está matando» demuestra el impacto psicológico del dolor. Los pacientes necesitan comunicar el dolor porque quieren que los demás sepan cómo se sienten porque eso es reconfortante y provoca empatía y ayuda (Buenaver et al, 2007). Los profesionales de la salud quieren entender el dolor de los pacientes porque eso les ayudará a diagnosticar el problema, a seleccionar un programa de tratamiento eficaz y a controlar su evolución.

Propósito de la evaluación del dolor

Una evaluación del dolor se lleva a cabo para:

• Detectar y describir el dolor para ayudar en el proceso de diagnóstico;
• Entender la causa del dolor para ayudar a determinar el mejor tratamiento;
• Supervisar el dolor para determinar si la enfermedad o trastorno subyacente está mejorando o deteriorándose, y si el tratamiento del dolor está funcionando.

El contenido y el alcance de la evaluación dependen de su finalidad y del tipo de dolor. El dolor agudo está causado por un proceso patológico de corta duración, como una incisión quirúrgica o un esguince. Siempre que se trate este dolor y no haya daños en los nervios, suele resolverse a medida que el cuerpo se cura (Grichnik y Ferrante, 1991).

El dolor crónico dura un tiempo prolongado, al menos tres meses (este es el momento en el que la curación de los tejidos debería ser completa) (Hughes, 2008). El término describe los dolores complejos en los que puede haber un desencadenante patológico pero, aunque se haya producido la curación, el dolor continúa; por ejemplo, el dolor lumbar crónico. Otro tipo de dolor crónico está relacionado con los procesos patológicos en curso, como la osteoartritis, y con los dolores causados por el daño o la disfunción del sistema nervioso; esto incluye dolores tan diversos como el dolor posterior al ictus y la neuropatía diabética.

Las evaluaciones iniciales abarcarán mucho terreno porque se utilizan como parte de un ejercicio mucho más amplio diseñado para ayudar a los profesionales de la salud a entender por qué los pacientes buscan tratamiento, qué tratamiento e intervenciones se han probado, y su comprensión de su situación actual. Las evaluaciones del dolor después de este punto pueden centrarse en un rango más pequeño de la experiencia del dolor para supervisar el tratamiento, la recuperación del paciente o el curso de la enfermedad.

Hasta el 20% de la población europea experimenta dolor crónico (van Hecke et al, 2013) y, por lo tanto, es probable que los pacientes en el entorno del dolor agudo puedan tener tanto dolor agudo como dolor crónico.

Participación del paciente

Los pacientes varían en su capacidad para dirigir o participar en las discusiones sobre su dolor y es importante que el personal de enfermería lo tenga en cuenta antes de elegir la estrategia de evaluación más adecuada. El autoinforme del dolor utilizando un conjunto de preguntas guiadas es la mejor manera de evaluar el dolor (MacIntyre y Schug, 2014). Cuando los pacientes no pueden informar verbalmente del dolor, existen otras opciones, como las escalas de valoración del dolor, a las que el paciente puede recurrir si es capaz de hacerlo. La Escala de Dolor FACES de Wong-Baker ha sido avalada por muchos grupos como una herramienta eficaz para su uso en personas con deterioro cognitivo de leve a moderado (Scherder et al, 2009), aunque es más conocida como una herramienta utilizada con niños.

Algunas herramientas, como la escala COMFORT (Bit.ly/COMFORTScale; Van Dijk et al, 2000), se centran en los signos conductuales del dolor (Cuadro 1), que también pueden incluir cambios fisiológicos. Cuando una persona con demencia es incapaz de participar en el proceso de evaluación, se recomienda utilizar una herramienta específicamente diseñada para evaluar el dolor en adultos mayores no verbales: en la página web del Centro de Recursos para el Dolor y los Cuidados Paliativos de City of Hope se puede encontrar una revisión exhaustiva de 17 de ellas.

Los profesionales de la salud no deben asumir que un paciente no puede participar en una evaluación del dolor. Las personas con demencia a menudo pueden utilizar escalas de dolor de autoinforme, pero puede ser necesario volver a enseñarles cómo hacerlo cada vez (Kaasalainen et al, 2013). Casi universalmente, los pacientes cambian su comportamiento «normal» cuando tienen dolor, por lo que conocer a los pacientes individuales y su comportamiento normal es vital.

Caja 1. Signos de dolor

Signos de comportamiento

• Verbalización (gritos, llantos, sollozos)
• Agitación, inquietud
• Inquietud anormal, balanceo, retorcimiento
• Expresión facial (tensa, mueca, distorsionada)
• Posición (vigilante, acurrucada, abrazando con fuerza)

Signos fisiológicos

• Aumento de la frecuencia respiratoria
• Aumento de la frecuencia cardíaca
• Aumento de la presión arterial
• Palidez
• Sufrimiento

.

• Sudoración
• Náuseas
• Vómitos

Elementos comunes de la evaluación

La información básica es común a todas las evaluaciones del dolor. Los mnemónicos o las iniciales pueden ser pistas útiles para recordar el contenido de la información básica esencial. Dos de las claves más populares son PQRST y SOCRATES (Fig. 1, adjunta).

El énfasis puesto en los diferentes componentes de la evaluación depende del contexto en el que se realice. A modo de ejemplo, las personas con dolor crónico pueden experimentar cambios de humor a largo plazo (Eccleston et al, 2013), por lo que el impacto emocional del dolor constituye una parte importante del plan de tratamiento; a menudo se presta más atención a estos componentes emocionales en el dolor crónico que en el dolor agudo.

Inicio del dolor

El dolor suele estar asociado a una lesión o a un proceso de enfermedad, pero también puede surgir lentamente, normalmente en relación con una enfermedad o trastorno progresivo, como la artrosis o los trastornos nerviosos degenerativos. En algunos tipos de dolor crónico, los pacientes pueden no ser capaces de identificar un acontecimiento que lo haya desencadenado y la falta de una patología identificable y tratable puede ser preocupante para ellos.

Las preguntas sobre el inicio del dolor revelan lo que los pacientes saben o creen sobre lo que les ocurre. Su comprensión puede influir de forma significativa en su capacidad para enfrentarse a la situación, seguir instrucciones y responder al tratamiento. Tomando como ejemplo el dolor torácico, muchas personas lo asocian con un infarto de miocardio y hay pruebas de que, incluso cuando se descarta el IM, los pacientes siguen experimentando miedo, estrés y una sensación de pérdida de fuerza (Jerlock et al, 2005).

La causa del dolor

Para seleccionar el tratamiento más adecuado es necesario identificar el mecanismo de la lesión (cómo se ha producido). Algunas preguntas clave son:

• ¿Este dolor está relacionado con un daño tisular? Este tipo de dolor se denomina dolor nociceptivo, dolor fisiológico, dolor inflamatorio y dolor por daño tisular. Puede estar causado por un traumatismo directo en los tejidos (por ejemplo, quemadura, cirugía, rozadura, esguince) o por un proceso de enfermedad en curso (como la artritis). Puede ser superficial (relacionado con la piel y el músculo), lo que se denomina dolor somático, o profundo y relacionado con los órganos (por ejemplo, el intestino, el páncreas, el corazón), lo que se denomina dolor visceral.
• ¿Este dolor está relacionado con un daño nervioso o un trastorno de los nervios o del sistema nervioso? Este tipo de dolor se llama dolor neurogénico, dolor neuropático, dolor central y dolor fantasma. Puede estar causado por un traumatismo directo en los nervios debido a una compresión, un corte o una agresión química; un mal funcionamiento o un daño relacionado con una enfermedad de los nervios (como la neuropatía diabética, la neuropatía alcohólica resultante, por ejemplo, de la diabetes o de la ingesta excesiva de alcohol, respectivamente, la esclerosis múltiple, el daño de la médula espinal); un daño en el tejido del sistema nervioso central (por ejemplo, un accidente cerebrovascular); o la pérdida de la entrada sensorial a la médula espinal y al cerebro (como el dolor fantasma, la avulsión del plexo braquial).
• ¿Este dolor es una mezcla de los dos anteriores? Este tipo de dolor es complejo y a menudo es difícil diferenciar los distintos componentes. Un buen ejemplo sería el dolor de espalda crónico (de larga duración).
• ¿Hay una ausencia de explicación patológica para el dolor? Algunas formas de dolor crónico parecen no tener una causa patológica evidente, pero el dolor es muy real. Este dolor puede estar desencadenado por un episodio doloroso tras el cual el dolor nunca se resolvió o por alteraciones en la forma en que el sistema nervioso gestiona las señales de dolor.

Las palabras que utilizan los pacientes para describir su dolor pueden ayudar a menudo a diferenciar entre el dolor que surge de mecanismos nociceptivos o neuropáticos (Recuadro 2), aunque hay algunos cruces y será necesario utilizar otros conocimientos para determinar la causa principal del dolor.

Cuadro 2. Descriptores para el dolor

Palabras nociceptivas

Somático (cutáneo)

• Pinchazo
• Apretando
• Apretando
• Aguijoneando
• Agrietando
• Agrietando

.

• Tierno
• Sin brillo
• Pesado

Visceral (órganos)

• Crujido
• Corte
• Pinchazo
• Presión
• Tirón

Fuentes: Wylde et al, 2011; Dobratz, 2008)

Palabras neuropáticas (Lin et al, 2011)

• Quemazón
• Hormigueo
• Entorpecimiento
• Sensible
• Eléctrico
• Frío/frío
• Aguijón
• Aguijón

.

• Calambres
• Presión
• Dolor
• Disparo
• Picazón
• Golpes
• Sin brillo

Fuentes: Lin et al, 2011

Sitio y radiación

El sitio del dolor a menudo proporciona información sobre el diagnóstico del paciente y, por lo tanto, informa el tratamiento futuro. El dolor suele ser más fácil de localizar con precisión cuando es agudo y somático, es decir, relacionado con algún tipo de daño tisular superficial. El dolor más profundo y el dolor crónico tienden a ser más difíciles de localizar.

El dolor puede tener una causa específica, como la osteoartritis de la cadera, pero el dolor derivado de esta suele sentirse en varios lugares, como la espalda, la ingle y la rodilla (Izumi et al, 2014). El dolor que surge de una enfermedad o lesión en los órganos huecos (vísceras) también puede sentirse en un lugar cutáneo distante. La Fig. 2 (adjunta) ofrece ejemplos de las localizaciones del dolor referido.

En muchos casos, los pacientes pueden explicar o señalar el lugar del dolor, pero si eso no es posible -generalmente por la complejidad- pueden dibujar su dolor en un diagrama corporal (Fig. 3, adjunta). Se trata de trasladar el lugar del dolor y otros síntomas sensoriales, como los pinchazos, a un diagrama corporal negro. Los pacientes eligen espontáneamente utilizar diferentes tipos de sombreado para denotar diferentes sensaciones, por lo que resultan ser una herramienta de comunicación eficaz.

Los diagramas corporales también pueden ofrecer una visión del impacto psicológico del dolor: la angustia y la frustración a menudo se marcan con un sombreado muy denso, con líneas más largas que a veces se extienden más allá del cuerpo (Fishbain et al, 2003); de nuevo, el paciente elige espontáneamente, sin orientación, utilizar la herramienta de esta manera, proporcionando a los profesionales sanitarios una valiosa visión.

Asociaciones del dolor con otros síntomas

Algunos tipos de dolor se asocian con síntomas específicos; por ejemplo, la sudoración, la palidez, las náuseas y los vómitos son comunes en los pacientes que experimentan dolor abdominal, mientras que el aura (luces intermitentes, visión borrosa, debilidad, entumecimiento, dificultad para hablar) se asocia a menudo con la migraña. Por lo tanto, tomar nota de estos síntomas es relevante cuando se trata de diagnosticar la causa de un dolor. También deben investigarse los síntomas asociados al dolor, como la interrupción del sueño, la depresión, la ansiedad y la incapacidad para trabajar.

Cambio del dolor con el tiempo

El dolor postoperatorio es un ejemplo de dolor agudo que debería mejorar gradualmente en un periodo relativamente corto hasta que el paciente no sienta dolor y pueda volver a sus niveles de actividad más o menos normales. Sin embargo, muchos pacientes descubren que su actividad, su sueño y su estado de ánimo pueden verse alterados por el dolor durante las semanas siguientes a la cirugía (Leegaard et al, 2010; Wiggins, 2009).

Althaus et al (2014) identificaron la mejora gradual del dolor postoperatorio en la mayoría de las personas, y también demostraron que quienes tienen un índice de mejora del dolor pobre en los primeros días tienen más probabilidades de pasar a desarrollar un estado de dolor crónico (dolor que no desaparece). Por lo tanto, es importante no limitarse a controlar el dolor a lo largo del tiempo, sino también asegurarse de que tanto los pacientes como el personal de enfermería comprendan la importancia del tratamiento del dolor.

La variación de la intensidad del dolor y la interferencia con las actividades pueden ayudar a diferenciar entre las distintas causas del dolor. El dolor neuropático -es decir, el dolor causado por un daño o una disfunción de los nervios y el sistema nervioso, como la neuropatía diabética dolorosa- tiende a ser peor por la noche, y también empeora progresivamente a lo largo del día (Gilron et al, 2013). El dolor artrítico tiende a ser peor al despertarse, pero se reduce a lo largo del día (Buttgereit, 2011; Cutolo et al, 2006). El dolor postoperatorio también tiende a ser peor por la mañana que más tarde en el día (Boscariol et al, 2007).

Factores de exacerbación y alivio

Esta sección de la evaluación ayuda a diagnosticar la causa del dolor y también a dirigir el tratamiento de forma eficaz. Muchos dolores se exacerban con el movimiento: en los dolores musculoesqueléticos, los movimientos exactos que provocan un aumento del dolor pueden ayudar a los especialistas a entender qué estructuras están implicadas y cómo; y esto puede ser especialmente importante en trastornos comunes como el dolor lumbar (Konstantinou et al, 2012). El dolor torácico puede deberse a una gran cantidad de causas diferentes y establecer una relación con la inspiración, la ingestión de alimentos, la posición del cuerpo, el ejercicio o la emoción y el estrés puede ser la clave para diferenciar entre las causas pleurales, gástricas y cardíacas.

El dolor neuropático -por ejemplo, la neuralgia del trigémino o la neuralgia post-herpética- no suele empeorar con el movimiento, pero puede exacerbarse significativamente con un estímulo inocuo como el roce ligero de la piel con un bastoncillo de algodón o el contacto con algo frío o caliente; esto se denomina alodinia. Los pacientes con dolor neuropático también experimentan una reducción de su umbral de respuesta a un estímulo potencialmente nocivo. Como ejemplo, imagine que alguien presiona el extremo de un clip desplegado -una punta roma- sobre la piel; la presión necesaria para evocar el dolor será menor en la zona de dolor neuropático que en las zonas de piel normal; esto se denomina hiperalgesia. Estos conceptos son esbozados claramente por Jensen y Finnerup (2014).

Los factores de alivio, también llamados factores paliativos, suelen dar una visión útil de la respuesta real o potencial del paciente a la terapia. El dolor musculoesquelético suele responder bien al reposo; para el daño agudo de los tejidos blandos, la mnemotecnia RICE (reposo, hielo, compresión y elevación).

En el dolor crónico, el RICE es inapropiado porque el desuso exacerba el dolor a medida que los músculos se debilitan. El paciente se vuelve menos flexible y flexible, y tiene una mayor respuesta al dolor cuando intenta recuperar los niveles de actividad.

El dolor agudo relacionado con el daño tisular tiende a responder bien a la medicación analgésica, como el paracetamol, los opioides y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o agentes. El dolor crónico no suele responder tan bien a estos fármacos, aunque pueden suponer un alivio parcial. Los pacientes también pueden estar tomando fármacos analgésicos coadyuvantes, como antidepresivos y anticonvulsivos, que suelen estar más asociados al dolor crónico y, en particular, al dolor neuropático. En una evaluación de la medicación hay que cubrir una serie de cuestiones diferentes:

• ¿Qué se prescribe (fármaco, dosis, horario, vía)?
• ¿Cómo está tomando el paciente el fármaco (con qué frecuencia, en qué cantidad)?
• ¿Cuánto tiempo lleva el paciente utilizando el fármaco? Esto ayudará a determinar posibles cuestiones de alto riesgo, como el riesgo de trombosis en el uso de AINEs;
• ¿Cómo de satisfecho está el paciente con los fármacos y cómo los está tomando?
• ¿Cuánto alivio del dolor está obteniendo el paciente?
• ¿Qué efectos secundarios está experimentando el paciente?
• ¿Qué estrategias de gestión se están llevando a cabo para manejar los efectos secundarios?

Es útil tener en cuenta que la reducción del dolor solo llega a ser clínicamente significativa para un paciente cuando se sitúa en la región del 30% o más (Mease et al, 2011; Lee et al, 2003).

Cuando los pacientes experimentan efectos secundarios, por ejemplo náuseas y vómitos, como resultado de la toma de opioides, pueden sentir que el dolor es preferible a los efectos secundarios – esto les impedirá utilizar el fármaco de la manera más útil. Los efectos secundarios, incluyendo el estreñimiento, el embotamiento cognitivo y los efectos de la resaca de la sedación, son importantes predictores de la adherencia a las estrategias de tratamiento del dolor agudo y crónico.

Esta sección de la evaluación (determinar los factores exacerbantes y aliviadores) también debe utilizarse para identificar el uso por parte de los pacientes de terapias alternativas y complementarias, así como de terapias y medicamentos que ya se han probado o que se están utilizando actualmente. Para cada una de estas terapias, es importante sonsacar al paciente cómo las ha utilizado y qué beneficio -si es que ha experimentado alguno- ha obtenido.

Hay muchos foros de pacientes que ofrecen ejemplos de cómo los pacientes pueden sentirse juzgados durante esta parte de la evaluación, sintiendo que los profesionales sanitarios están emitiendo juicios negativos sobre sus esfuerzos por encontrar estrategias y terapias que les ayuden a sobrellevar el dolor. Es importante utilizar un enfoque sistemático para determinar si cada estrategia se utilizó de forma útil, y si tuvo un coste económico o físico que el paciente no puede soportar indefinidamente.

Severidad del dolor

La severidad o intensidad del dolor es el aspecto que se utiliza habitualmente para hacer un seguimiento de la recuperación, la respuesta al tratamiento o la trayectoria de la enfermedad. Las escalas numéricas simples son eficaces y, repitiendo las mediciones a lo largo del tiempo, es posible desarrollar una tendencia gráfica que muestre cómo varía el dolor con el tiempo y con las actividades. En el caso del dolor agudo, esto debería estar fácilmente accesible en la historia clínica del paciente para poder evaluar la analgesia y la recuperación; a los pacientes con dolor crónico se les puede pedir que lleven un diario.

Entre las herramientas habituales se encuentra la escala de valoración numérica (NRS), que consiste en pedir a los pacientes que valoren la intensidad de su dolor en una escala de 0 a 10, en la que 0 significa que no hay dolor en absoluto y 10 es el peor dolor que han experimentado o el peor dolor imaginable. Aunque el anclaje de «peor dolor imaginable» se utiliza a menudo al final de la escala, los pacientes lo encuentran difícil de entender y prefieren el anclaje «peor dolor jamás experimentado» (Yokobe et al, 2014).

La NRS funciona bien para los adultos (Williamson y Hoggart, 2005) y tiene la suficiente sensibilidad para que los pacientes puedan comunicar los cambios en su dolor a lo largo del tiempo. Una alternativa es la escala visual analógica (EVA), que suele presentarse al paciente en forma de una línea de 100 mm dibujada en papel, o una regla de plástico con un deslizador; los anclajes son los mismos que en la NRS 0-10. La escala de valoración verbal (VRS) consiste en una lista de 4 a 6 palabras que denotan una intensidad creciente del dolor:

• Sin dolor;
• Dolor leve;
• Dolor moderado;
• Dolor intenso.

En términos de facilidad de uso o adherencia por parte de los adultos, la NRS tiende a ser más eficaz que la EVA y la VRS (Hjermstad et al, 2011) y es la elegida en muchos entornos clínicos.

Conclusión

El factor más importante en la evaluación del dolor es el autoinforme del paciente. Sin embargo, algunos pacientes pueden ser reacios a desencadenar la evaluación, por lo que es vital que las enfermeras impulsen la discusión del dolor con los pacientes. La evaluación del dolor puede ser complicada, especialmente en las fases iniciales y cuando no hay una causa aguda evidente; sin embargo, incluso una simple evaluación del lugar y la gravedad del dolor puede proporcionar información suficiente para iniciar el tratamiento.

Puntos clave

• El dolor puede ser de naturaleza aguda o crónica
• Las evaluaciones del dolor son cruciales para determinar el mejor tratamiento y controlar cualquier condición causal subyacente
• Los pacientes no siempre ofrecen información voluntaria sobre el dolor que experimentan, por lo que puede ser necesario preguntarles sobre
• Existen diversas herramientas de evaluación del dolor que se adaptan a las diferentes capacidades de los pacientes
• La gravedad del dolor debe documentarse para hacer un seguimiento de la eficacia de los tratamientos y las intervenciones y de la recuperación del paciente
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