Discusión
Este estudio encontró que la guía actual de la ATS para el manejo de la HAP tiene una alta precisión para predecir el microorganismo causante (91%). En este contexto, y teniendo en cuenta la susceptibilidad in vitro del patógeno, la adecuación del tratamiento de la ATS fue bastante menor (79%). La pauta de ATS no cubrió principalmente los organismos altamente resistentes, como P. aeruginosa, S. maltophilia y MRSA. La clasificación de Trouillet demuestra una precisión del 83% para predecir el patógeno causal. Una vez más, al considerar el perfil de resistencia bacteriana, las recomendaciones de tratamiento resultaron ser un 80% de adecuación. La clasificación de Trouillet sólo falló en una cepa resistente de P. aeruginosa. No se encontraron diferencias en la mortalidad entre los pacientes que fueron tratados, o no, según ambas recomendaciones.
La asociación entre la mortalidad de la HAP y la terapia antibiótica inadecuada ha sido intensamente investigada en los últimos años. Aunque algunos estudios 3, 12 no encontraron diferencias significativas, otros mostraron una mortalidad significativamente mayor entre aquellos pacientes que recibieron un tratamiento inicial inadecuado 6, 13 o cuando hubo un retraso en el inicio del tratamiento 14. Además, existe un acuerdo generalizado de que el tratamiento inadecuado está relacionado con la aparición de patógenos resistentes 15, 16 y con una estancia prolongada en la UCI 17. La inadecuación del tratamiento empírico puede producirse como resultado de la presencia de un microorganismo inesperado o del aislamiento de una cepa resistente de un patógeno esperado. Las directrices se desarrollan para predecir la etiología microbiana y ayudar a los clínicos a prescribir una terapia empírica inicial adecuada. En consecuencia, la validación clínica de las guías en estudios prospectivos es muy importante.
Dos estudios habían evaluado previamente la idoneidad de las clasificaciones ATS y Trouillet en cuanto a la predicción de patógenos, con resultados controvertidos. Rello et al. 18 encontraron una variación significativa en la etiología de los microorganismos aislados en tres UCI diferentes (Sevilla y Tarragona, España; Montevideo, Uruguay). Descubrieron que tanto la guía de la ATS como la clasificación de Trouillet no predecían la presencia de patógenos altamente resistentes (Pseudomonas) en algunos pacientes pertenecientes a grupos de bajo riesgo. Por el contrario, Leroy et al. 8 encontraron una precisión de predicción del 100% al utilizar la pauta ATS para excluir la presencia de patógenos resistentes en pacientes de bajo riesgo. En el presente estudio, se encontraron patógenos altamente resistentes en pacientes de bajo riesgo del grupo 2 de la ATS y de los grupos 1 y 2 de Trouillet. La tasa global de predicción fue muy buena para ambas clasificaciones. Otros estudios deberían abordar los factores de riesgo específicos relacionados con la presencia de patógenos inesperados en las clases de bajo riesgo de las directrices de la ATS y la clasificación de Trouillet. En este estudio, la mayoría de los patógenos inesperados se aislaron en pacientes sometidos a cirugía pulmonar.
Uno de los problemas de las guías, a la hora de predecir regímenes antibióticos iniciales adecuados, es la potencial presencia de resistencia de los microorganismos a los antibióticos. Esta cuestión se ha tratado, por ejemplo, en las últimas directrices de la ATS sobre la neumonía adquirida en la comunidad con respecto al Streptococcus pneumoniae resistente a los antibióticos 19. Sin embargo, la cuestión de la resistencia en la HAP es mucho más compleja debido a la enorme variación de los patrones de resistencia entre unidades y países. El conocimiento de los factores de riesgo de resistencias específicas es crucial para la administración de regímenes antibióticos empíricos adecuados en la HAP y la VAP.
Durante la última década, la resistencia bacteriana en las UCI ha sido un reto constante para los clínicos. Desde 1995, cuando se publicó por primera vez la declaración de la ATS para el manejo de la HAP 1, la resistencia bacteriana tuvo una difusión considerable 4, 20 y varios estudios se centraron en los riesgos y las consecuencias de la infección por cepas resistentes 21, 22. En este estudio, el 38% de las cepas aisladas eran resistentes y ésta fue la principal causa de fracaso en ambas estrategias de tratamiento. Básicamente, se trataba de tres patógenos: P. aeruginosa, SARM y S. maltophilia. En lo que respecta a P. aeruginosa, tres de las nueve cepas aisladas mostraron resistencia a los dos antibióticos utilizados para el tratamiento, lo que provocó la inadecuación del mismo. Como se ha informado en varios estudios, el principal organismo etiológico en la HAP parece ser P. aeruginosa, aislado en el 24% de los casos 23, que también se asocia a una mayor mortalidad en comparación con otros patógenos 5. Se recomienda encarecidamente la realización de estudios de vigilancia locales y periódicos para determinar los patrones de sensibilidad a los antibióticos de este microorganismo difícil de tratar.
Un hallazgo sorprendente en el presente estudio fue que los factores de riesgo tradicionales relacionados con los organismos altamente resistentes, especialmente el uso previo de antibióticos y la estancia prolongada en la UCI 2, no siempre estaban presentes. Por ejemplo, dos de los ocho pacientes con una neumonía de inicio temprano y SARM no presentaban riesgo de este patógeno específico. En estas circunstancias, hay que tener en cuenta la probabilidad de propagación de cepas resistentes en la comunidad. En un estudio reciente 24 se encontraron varias infecciones comunitarias por SARM, lo que llama la atención sobre la diseminación de este patógeno fuera del ámbito hospitalario. El uso de vancomicina en el tratamiento empírico de la NAV se ha recomendado en un estudio muy reciente de Ibrahim et al. 25. Utilizando este enfoque, los autores lograron una adecuación del 90% en el tratamiento empírico. Posteriormente se utilizó una terapia de desescalada. Curiosamente, los antibióticos se suspendieron tras 7 días de tratamiento. Con esta estrategia, redujeron la resistencia a los antibióticos en comparación con una población de control. Una visión más equilibrada del problema del SARM, en lugar de administrar vancomicina indiscriminadamente a todos los pacientes con sospecha de NAV, debería incluir la precaución del desarrollo de Enterococcus faecium resistente a la vancomicina. Desde este punto de vista, de nuevo, la recomendación de los autores es desarrollar mejores modelos de predicción de la presencia de infección por SARM e incluir estos modelos en las guías locales.
La infección por S. maltophilia tuvo una incidencia ligeramente superior en este estudio en comparación con otros informes (4,1% frente al 1,7% en la incidencia agrupada calculada por Chastre y Fagon 23). Actualmente, el trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) es el antibiótico de elección para el tratamiento de las infecciones por S. maltophilia, con una susceptibilidad in vitro del 90%, seguido del clavulanato de ticarcilina o la ceftazidima, con una susceptibilidad del 50% 26. Dada la relativa falta de agentes que tengan una actividad significativa frente a S. maltophilia, no es de extrañar que este patógeno no esté prácticamente cubierto por los tratamientos Trouillet o ATS. De hecho, este microorganismo y otros bacilos gramnegativos no fermentadores no se mencionan en las listas de la directriz de la ATS ni en la clasificación de Trouillet. Un estudio reciente 27, informa de una serie de factores de riesgo de neumonía nosocomial por S. maltophilia en pacientes traumatizados (exposición a la cefepima, traqueostomía, contusión pulmonar y aumento de la morbilidad) y sugiere la asociación de un agente con actividad contra este microorganismo (preferiblemente TMP-SMZ) cuando se den estas condiciones. Las nuevas directrices también deberían cubrir este problema.
Aunque se aisló A. fumigatus en cinco pacientes, sólo se incluyó en el análisis un caso en el que se consideró definitivamente el patógeno causante. La exclusión de los demás casos se justifica por las siguientes razones: 1) en la mayoría de los casos el hongo estaba asociado a otro organismo (E. coli y S. maltophilia), lo que se tuvo en cuenta para la evaluación del tratamiento; 2) no se detectó ningún antígeno sérico específico de A. fumigatus; y 3) esos pacientes eran inmunocompetentes y no tenían uso previo de corticoides, un factor de riesgo tradicionalmente asociado a la infección fúngica. Sin embargo, las directrices de la ATS y la clasificación de Trouillet no abordan el problema del Aspergillus y, de nuevo, esta cuestión debería contemplarse en futuras directrices.
No se encontraron diferencias en cuanto a la mortalidad o la morbilidad al comparar los pacientes tratados, o no, según las directrices, y esto se debe probablemente a un tamaño de muestra relativamente pequeño. También es importante señalar que no había pacientes del grupo 1 de la ATS, y estas conclusiones no deben hacerse extensivas a este grupo. En otros estudios sobre la neumonía adquirida en la comunidad 28 se ha observado que la aplicación de las directrices (en este caso de la ATS, 1993) dio lugar a una menor mortalidad. En un estudio reciente, la aplicación de un protocolo de tratamiento específico para la NAV dio lugar a una menor morbilidad 25. Aunque la guía de la ATS y la clasificación de Trouillet predicen adecuadamente los microorganismos etiológicos de la neumonía en un alto porcentaje de casos, una potencial limitación para generalizar estos resultados es la variabilidad de los perfiles locales de resistencia a los antimicrobianos entre las diferentes UCI que puede disminuir la eficacia clínica de estas recomendaciones.
Para concluir, las clasificaciones actuales para el tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida en el hospital (American Thoracic Society y Trouillet) mostraron una buena capacidad para predecir el patógeno implicado. Sin embargo, teniendo en cuenta el patrón de resistencia de los patógenos aislados, ambas clasificaciones demostraron una adecuación del tratamiento bastante inferior; la razón principal fue el fracaso en el tratamiento de las cepas altamente resistentes. Deberían tenerse en cuenta otros parámetros, como la epidemiología microbiana local y modelos más precisos de predicción de la resistencia, para mejorar el nivel de cobertura y la adecuación del tratamiento antibiótico. Las futuras directrices deberían abordar el papel de otros microorganismos, como Stenotrophomonas maltophilia y Aspergillus sp.