Durante las sesiones científicas de la Asociación Americana del Corazón (AHA) celebradas en noviembre de 2018, se presentó a la comunidad cardiológica la nueva Guía ultisocietaria sobre el manejo del colesterol en sangre1 que enfatiza algunas recomendaciones clave anteriores y nuevos conceptos en la prevención de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA). Las principales actualizaciones de estas directrices son:
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una nueva categorización de riesgo de ASCVD de 10 años para adultos de 40 a 75 años y una estimación del riesgo de por vida en pacientes jóvenes;
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la actualización de las terapias sin estatinas para el tratamiento de reducción del colesterol LDL;
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utilización de umbrales de LDL-c (y no sólo de reducción porcentual) para considerar la intensificación de la terapia;
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momento de la extracción de sangre para medir los niveles de lípidos;
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inclusión de la puntuación de calcio arterial coronario (CAC) en el proceso de toma de decisiones en el manejo de pacientes de riesgo intermedio.
Un estilo de vida saludable que incluya una dieta antiaterogénica, actividad física, control de peso y no fumar sigue siendo la piedra angular para la prevención cardiovascular. Independientemente del tratamiento farmacológico utilizado, estos hábitos son importantes a todas las edades, y son algunas de las recomendaciones clave para la prevención de la ASCVD.
En cuanto al tratamiento con fármacos hipolipemiantes, las estatinas siguen siendo los agentes de primera elección. Sin embargo, la ezetimiba y los inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) han ganado atención como fármacos complementarios en un enfoque más agresivo para la reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-c). La ezetimiba, un inhibidor de la absorción del colesterol, es el fármaco más utilizado en combinación con las estatinas, contribuyendo a una reducción adicional del 15-30% en los niveles de LDL-c.
Se han producido cambios considerables en el tratamiento hipolipemiante con el uso de anticuerpos monoclonales que inhiben la PCSK9, como evolocumab y alirocumab. Sobre la base de los estudios que muestran una reducción del riesgo absoluto del 1,5% en los resultados compuestos de la ASCVD en un seguimiento de 2,2-2,8 años, estos nuevos fármacos se recomiendan ahora y deben incluirse en la terapia si no se alcanzan los objetivos lipídicos después de las dosis máximas toleradas de estatina y ezetimiba. Las recomendaciones se detallan a continuación:
- Prevención primaria (Figura 1)
Figura 1 Diagrama de flujo de las directrices para la atención en prevención primaria.ASCVD: enfermedad cardiovascular aterosclerótica; CAC: calcio arterial coronario; LDL-C: colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Adaptado de Grundy SM, et al. 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines.
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Cálculo del riesgo de ASCVD a 10 años: el riesgo de ASCVD a 10 años (calculado por la ecuación de cohorte agrupada – PCE) se clasifica ahora como:
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Bajo (< 5%) – se indican cambios en el estilo de vida;
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Límite (5% -< 7.5%) – se recomienda el inicio de un tratamiento con estatinas de intensidad moderada en casos seleccionados;
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Riesgo alto (≥ 20%) – como se recomienda en la declaración anterior, está indicada la estatina de alta intensidad con el objetivo de reducir los niveles de LDL-c en ≥50%.
intermedio (7,5% -< 20%) – es una de las principales actualizaciones de la guía. En presencia de factores de riesgo, se sugiere iniciar una estatina de intensidad moderada en este nuevo grupo (Tabla 2). Además, si la necesidad de tratamiento con estatinas por parte del paciente sigue siendo incierta (una situación común), la puntuación CAC puede ser una herramienta razonable para evaluar el riesgo de ASCVD en estos pacientes. Dado que la puntuación CAC es la herramienta que mejor añade valor predictivo de resultados cardiovasculares a las calculadoras de riesgo,3 su uso es recomendado por las guías más recientes cuando el tratamiento farmacológico no está bien definido.
Tabla 2 Factores que aumentan el riesgo
– Antecedentes familiares de ECV prematura – (hombres < 55 años; mujeres
< 65 años)– Hipercolesterolemia primaria (LDL-C 160-189 mg/dl;
non-HDL-C 190-219 mg/dl– Síndrome metabólico
– Enfermedad renal crónica (eGFR 15- 59 ml/min por 1.73 m2)
– Afecciones inflamatorias crónicas: psoriasis, artritis reumatoide (AR) o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
– Antecedentes de menopausia prematura (antes de los 40 años) y antecedentes de preeclampsia en el embarazo
– Etnias de alto riesgo (p.p. ej. sudasiáticos)
– Lípidos/biomarcadores:
a. Hipertrigliceridemia primaria persistentemente elevada
(≥ 175 mg/dl);b. Si se mide:
– Proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥ 2,0 mg/L
– Lp(a) ≥ 50 mg/dL o ≥ 125 nmol/L
– Apo B ≥ 130 mg/dL
– ABI < 0.9
SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; ABI: índice tobillo-brazo; apoB: apolipoproteína B; ASCVD: enfermedad cardiovascular aterosclerótica; eGFR: tasa de filtración glomerular estimada; HDL-c: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; LDL-c: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; Lp(a): lipoproteína (a); y AR: artritis reumatoide.
Así, en caso de una puntuación de CAC de 1 a 99 unidades Agatston, la introducción de la terapia farmacológica debe ser individualizada, particularmente en aquellos ≥ 55 años de edad.4 Asimismo, en cualquier paciente con CAC ≥ 100 Agatston o ≥ percentil 75 (independientemente de la puntuación del CAC), debe introducirse el tratamiento con estatinas. Por otro lado, en los individuos con un CAC de cero, la terapia con estatinas puede ser retenida o retrasada, considerando la muy baja incidencia de eventos cardiovasculares observada en esta población.5
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– Situaciones específicas
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– Hipercolesterolemia severa (LDL-c ≥190 mg/dl): están indicadas las estatinas de alta intensidad, sin necesidad de calcular el riesgo. Se debe añadir ezetimiba si la reducción del LDL-c es ≤ 50% o se mantiene ≥ 100 mg/dl. Este grupo, compuesto en su mayoría por personas con hipercolesterolemia familiar, recibió una atención especial debido a la elevada tasa de eventos cardiovasculares, que corresponde a un riesgo 3-4 veces mayor en comparación con otros individuos con los mismos niveles de LDL-c.
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Diabetes: los pacientes de entre 40 y 75 años con diabetes deben ser tratados con estatina de intensidad moderada y, en caso de que el riesgo de ASCVD de 10 años sea ≥ 20%, debe añadirse estatina de alta intensidad.
– ASCVD establecida: debe indicarse una estatina de alta intensidad con el objetivo de conseguir una reducción de LDL-c ≥ 50% (y LDL-c < 70 mg/dl en aquellos con riesgo muy alto de ASCVD – Tabla 1). Si no se alcanza este objetivo, debe añadirse ezetimiba seguida de inhibidores de la PSCK9. La justificación se basa en los hallazgos que apoyan la seguridad de los niveles de LDL extremadamente bajos y en que, para los niveles de LDL-c, «cuanto más bajo, mejor».2
Tabla 1 ASCVD establecida y Factores de Altode riesgo
Asesiones graves
Asesiones cerebrales en los últimos 12 meses
Historia de infarto de miocardio (aparte del reciente SCA mencionado anteriormente)
Historia de ictus isquémico
Enfermedad arterial periférica sintomática
Asesiones de alto riesgo
.Riesgo
Edad ≥ 65 años
Hipercolesterolemia familiar heterocigótica
Historia de cirugía de bypass coronario previa o intervención coronaria percutánea fuera del evento o eventos mayores de ASCVD
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Distrofia renal (eGFR 15-59 mL/min/1.73 m2)
Tabaco actual
Colección de LDL persistentemente elevada (LDL-C ≥100 mg/dl) a pesar del tratamiento con estatinas y ezetimiba máximamente tolerado
Historia de IC congestiva
IAB: indica índice tobillo-brazo; SCA: síndrome coronario agudo; ASCVD: enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC: enfermedad renal crónica; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; IC: insuficiencia cardíaca; LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; e IM: infarto de miocardio.
Las terapias de estilo de vida también son fundamentales en el manejo de niños y adolescentes con valores lipídicos anormales, con el objetivo de tratar la obesidad y otros factores de riesgo de ASCVD. Además, esto ayuda a identificar a los individuos que se beneficiarían claramente de las estatinas,6 especialmente entre aquellos con LDL-c persistente ≥ 190 mg/dl (o LDL-c ≥ 160 mg/dl con hipercolesterolemia familiar). Debido al proceso aterogénico muy temprano en la hipercolesterolemia familiar, los niños y adolescentes con antecedentes familiares de ASCVD temprana o hipercolesterolemia severa deben ser evaluados en su perfil lipídico a partir de los 2 años de edad. Una vez detectada la hipercolesterolemia, se recomienda un cribado familiar exhaustivo para detectar las formas familiares de hipercolesterolemia.
En conclusión, aunque la estratificación del riesgo clínico seguida del uso selectivo de intervenciones farmacológicas preventivas sigue siendo la principal estrategia de prevención primaria, estas nuevas guías permiten individualizar el tratamiento mediante la estratificación complementaria del riesgo, las nuevas terapias y la facilitación de la participación del paciente en un proceso de toma de decisiones compartido.