La realización de una idea
por el Dr. Wallace Mandell
El término higiene mental tiene una larga historia en los Estados Unidos, habiendo sido utilizado por primera vez por William Sweetzer en 1843. Después de la Guerra Civil, que aumentó la preocupación por los efectos de las condiciones insalubres, el Dr. J. B. Gray, un eminente psiquiatra, imaginó una higiene mental basada en la comunidad que operaría a través de la educación, la cultura social, la religión y la participación en la vida nacional. En 1893, Isaac Ray, uno de los fundadores de la Asociación Americana de Psiquiatría, proporcionó una definición del término higiene mental como «el arte de preservar la mente contra todos los incidentes e influencias calculadas para deteriorar sus cualidades, perjudicar sus energías o trastornar sus movimientos. La gestión de las facultades corporales en lo que respecta al ejercicio, el descanso, la alimentación, el vestido y el clima, las leyes de la crianza, el gobierno de las pasiones, la simpatía con las emociones y opiniones corrientes, la disciplina del intelecto, todo ello entra en el ámbito de la higiene mental». (Rossi, A., Some Pre-World War II Antecedents of Community Mental Health Theory and Practice. Mental Hygiene, 1962, 46, 78-98).
A principios del siglo XIX, el pensamiento darwiniano dominaba las ciencias biológicas y sociales. Dentro de la comunidad científica, se concebía que las desviaciones mentales, es decir, las variaciones extremas, tenían una base biológica, principalmente genética, que representaba mutaciones que eran adaptaciones infructuosas para la supervivencia en los entornos en los que aparecían. Este punto de vista ofrecía pocas esperanzas para la recuperación de los desviados mentales. Alrededor de 1900, algunos médicos y psicólogos se convencieron de que el comportamiento desviado era una expresión de enfermedades que se encontraban en el otro extremo de un continuo de la salud mental. Entre los principales pensadores de este periodo, G. Stanley Hall estaba convencido de que un tratamiento temprano podría reducir tanto la gravedad como la recurrencia de las enfermedades mentales. Adolph Meyer fue probablemente el mayor defensor de este punto de vista. En 1906 escribió sobre «El problema del cuidado posterior y la organización de sociedades para la profilaxis de los trastornos mentales» (Winters, E.E., The Collected Papers of Adolph Meyer, Vol. IV, Mental Hygiene. Baltimore, The Johns Hopkins Press, 1952).
En la década de 1890, Meyer se había convencido, gracias a su experiencia con pacientes de hospitales mentales, de que la industrialización y la urbanización estaban socavando el potencial humano de adaptabilidad continua y actividad constructiva (Meyer 1921, citado en Dreyer 1976). Meyer, combinando la ideología de la reforma social del siglo XIX con su formación como médico, sostenía que lo que el hombre necesitaba era un idealismo biológicamente sólido (Dreyer 1976). Su concepto de higiene mental surgió de la experiencia con el movimiento de estudio del niño de la época. Propuso aplicar esas técnicas a los pacientes de los hospitales psiquiátricos mediante el estudio de sus historias vitales, incluyendo también los factores familiares y comunitarios. En 1908, estos estudios ampliaron la concepción de Meyer sobre la higiene mental para incluir el acercamiento a la comunidad para prevenir las enfermedades mentales y preservar la buena salud mental. Adolph Meyer, uno de los fundadores del movimiento de higiene mental en Estados Unidos, recordaba que esta nueva empresa surgió de «una mezcla de factores humanitarios, fiscales y médicos» (Meyer 1952).
Clifford Beers, tras salir de un manicomio, redactó el manuscrito de su libro A Mind That Found Itself (Una mente que se encontró a sí misma), que incluía un programa para las sociedades de higiene mental. Bajo el patrocinio de William James y Adolph Meyer, el libro se publicó en 1908. Beers pedía la formación de una agencia sanitaria voluntaria permanente cuya función principal fuera prevenir la enfermedad de la locura proporcionando información sobre ella al público. En el prospecto de 1908 de la Sociedad de Higiene Mental de Connecticut, la primera de la nación, se incluía un artículo que la comprometía a «luchar contra la ignorancia imperante respecto a las condiciones y modos de vida que tienden a producir trastornos mentales». Para ello, la sociedad se propuso conseguir legislación y créditos estatales, desarrollar programas locales coordinados para impregnar las escuelas y los tribunales con la visión preventiva, y difundir actitudes sanas hacia los problemas mentales y emocionales. Meyers quería que el movimiento de higiene mental, centrado entonces en programas de intervención en problemas sociales, aceptara la necesidad de basar sus propuestas en la investigación científica. Propuso un programa de investigación basado en la creencia de que las causas de las enfermedades mentales tenían su origen en la interacción entre la biología y los acontecimientos de la historia de la vida. Meyers inició un enfoque biográfico o de «historia de vida» para estudiar a los pacientes con enfermedades mentales con el fin de proporcionar una base de conocimiento científico para los esfuerzos de higiene mental (Dreyer 1976).
En 1908, William Welch, decano de la Facultad de Medicina de Johns Hopkins, estuvo presente en la reunión fundacional del Comité Nacional de Higiene Mental. Ese año se convirtió en su vicepresidente y, más tarde, en 1923, en su presidente. En 1912 Thomas W. Salmon se convirtió en el director médico del Comité Nacional. Bajo estos auspicios, recopiló estadísticas sobre enfermedades mentales para los Estados Unidos. El Cirujano General del Ejército de los Estados Unidos se interesó por el problema de las bajas psiquiátricas en respuesta a los datos sobre este problema en el ejército en tiempos de paz recopilados por Pearce Bailey Sr., jefe de neurología, psiquiatría y psicología de la Oficina del Cirujano General. Salmon trabajó con Welch en el problema de las bajas psiquiátricas durante la Primera Guerra Mundial. Los psiquiatras estadounidenses fueron capaces de detectar y tratar a las víctimas del «shell-shock» con tasas de éxito que se creían superiores a las de otros países (Strecker, E.A., Military Psychiatry: World War I, en One Hundred Years of American Psychiatry. Nueva York, Columbia U. Press, 1944, 385-418). Basándose en estas experiencias, William H. Welch y Witcliffe Rose incluyeron la higiene mental como parte de la carrera en su prospecto en el que proponían la fundación de la Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health al General Education Board de la Rockefeller Foundation en 1915.
En consonancia con el pensamiento sobre el papel emergente de los departamentos locales de salud pública, en 1915 Meyer imaginó distritos comunitarios de higiene mental en los que los servicios de las escuelas, los parques infantiles, las iglesias, las fuerzas del orden y otros organismos sociales estarían coordinados por personal de salud mental para prevenir los trastornos mentales y fomentar una salud mental sólida (Meyer, A., Organizar la comunidad para la protección de su vida mental. Survey, 1915, 34, 557-560).
Aparentemente, Welch buscaba un líder para la actividad de higiene mental y consideró ofrecer el puesto de profesor de Higiene Mental a Salmon en 1918. Sin embargo, Salmon no estaba interesado (Lemkau 1961). A pesar de la falta de un profesor, la higiene social y mental se incluyó en las áreas de estudio para los candidatos al título de Doctor en Salud Pública en 1920 (Preliminary Announcement, School of Hygiene and Public Health, Baltimore, Johns Hopkins Press, 1981.)
C.E.A. Winslow, profesor de Salud Pública en Yale, también se preocupó por incluir la higiene mental en la educación en salud pública. Describió la higiene mental en 1933 como «una respuesta comunitaria organizada a una necesidad comunitaria reconocida; y pone su énfasis principal en la detección y el control de aquellos desajustes incipientes con los que el médico en sí nunca entra en contacto, a menos que se proporcione una maquinaria comunitaria específica y unas instalaciones educativas lejanas para este fin.» (Winslow, C. A. E., The mental hygiene movement and its founder, en National Committee on Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement, Garden City, NY, Country Life Press, 1938, pp. 303-17.)
El primer Congreso Internacional de Higiene Mental se convocó en 1933. En la declaración de propósitos se incluyó la idea de que era necesario determinar «la mejor manera de cuidar y tratar a los enfermos mentales, prevenir las enfermedades mentales y conservar la salud mental» (en National Committee for Mental Hygiene, The Mental Hygiene Movement). Para la Segunda Guerra Mundial, el movimiento de higiene mental se había ampliado con las ideas de que 1) los desajustes que no son psiquiátricos pero que ponen al niño en conflicto con la ley son preocupantes para la salud mental; 2) incluso las pequeñas desviaciones de la armonía con el entorno en el mundo social de la escuela y la guardería están cerca de las raíces de las dificultades finales que producen el trastorno mental; 3) deben fomentarse los programas institucionales favorables a la creación de un entorno mentalmente sano; 4) las fuerzas de la comunidad deben coordinarse para suministrar entornos mentalmente sanos; y 5) los principios de la salud mental deben integrarse en las prácticas del trabajo social, la enfermería, la administración de la salud pública, la educación, la industria y el gobierno.
El movimiento de la higiene mental, como se denominó, fue criticado en algunos círculos médicos por su falta de una base científica objetiva para sus propuestas y su enfoque «no científico» en los factores sociológicos como la clave para la prevención de la enfermedad mental y la preservación de la salud. El movimiento de la higiene mental se vio desgarrado por las diferencias entre los psiquiatras dedicados a tratar a los enfermos mentales a través de medios biológicos y los higienistas mentales que intentaban promover la salud mental cambiando las instituciones de la sociedad.
En un intento de aumentar la base científica de las actividades de higiene mental, en 1934 se creó en Johns Hopkins una unidad de estudio de la higiene mental con personal a tiempo completo (la doctora Ruth Fairbank, psiquiatra; el doctor Bernard Cohen, estadístico; y la señorita Elizabeth Green, trabajadora social) (Lemkau 1961) para que fuera la contrapartida urbana de un estudio rural realizado en el condado de Williamson, Tennessee. En este primer estudio, en el Distrito Sanitario del Este de la ciudad de Baltimore, se identificaron todos los casos de alteraciones, enfermedades o retrasos mentales a partir de los registros de las agencias y de los autoinformes de los síntomas y se analizaron en función de la edad, el sexo, la ubicación geográfica y el estatus socioeconómico.
Adolph Meyer propuso a un joven médico, Paul Lemkau, al que había formado como psiquiatra en Johns Hopkins, para que continuara el trabajo del Estudio de Enfermedades Crónicas de Baltimore, que sentó precedente, en la Escuela de Higiene y Salud Pública. En 1936, el equipo de Lemkau, Tietze y Cooper recopiló y analizó más datos (Cohen y Fairbank, American Journal of Psychiatry 1937-38; Lemkau, Tietze, Cooper, 1940-41). Este estudio fue pionero, ya que incluía datos sobre el alcance de las enfermedades mentales en una muestra de población definida, utilizando tanto métodos de encuesta como registros institucionales. Trabajando con el Dr. A. W. Freeman, Lemkau se convenció de que el estudio epidemiológico de la prevalencia de los trastornos mentales era posible.
Los psiquiatras clínicos de aquella época rechazaban los inventarios de síntomas por considerarlos una base inadecuada para determinar la prevalencia de los trastornos (Kleiman y Weisman). Lemkau creía, en consecuencia, que la higiene mental tendría su fundamento en la investigación basada en el tratamiento de pacientes individuales. Sostenía que a partir de esta investigación clínica podrían formularse teorías que sirvieran de base para programas preventivos dirigidos a poblaciones enteras.
Trabajando con Meyer, Lemkau había desarrollado un profundo compromiso con la visión de que los trastornos mentales tenían una base biológica, y una convicción de que los acontecimientos vitales eran los precipitantes de la enfermedad. Estos acontecimientos, identificados por el método de la historia de la vida, proporcionarían la base de datos para una teoría en la que podrían basarse los programas de prevención. Meyer había imaginado la nación dividida en distritos de higiene mental en los que los psiquiatras catalizarían la amistad y la cooperación entre maestros, trabajadores de los parques infantiles, organizaciones benéficas, ministros y médicos, para ayudar a los individuos y a las familias a mantener su salud mental enseñando a la gente una tolerancia constructiva hacia las diferencias individuales. En 1941, Lemkau presentó el primer curso en la Escuela de Salud Pública, relacionando el material surgido de la investigación sobre el desarrollo de la personalidad con la práctica de la salud pública. Trabajando con el profesorado que enseñaba la práctica de la salud pública a los futuros comisarios de salud, se convenció de que el sistema de salud pública en expansión proporcionaría la oportunidad institucional de llevar la higiene mental a la población. Tal y como él lo imaginaba, los profesionales de la salud mental en la sanidad pública utilizarían las herramientas de la epidemiología y la bioestadística para diagnosticar las necesidades de salud mental de la población, mientras que la educación en salud mental podría producir efectos análogos a la inmunización para los trastornos mentales.
La Segunda Guerra Mundial intervino, y en 1941 Lemkau ingresó en el Ejército y fue destinado al Hospital Walter Reed. Continuó dirigiendo el estudio de higiene mental y enseñando en la Escuela de Higiene por las tardes. Esto le llevó a esforzarse por integrar las experiencias psiquiátricas de los tiempos de guerra en la salud pública. El trabajo con los heridos psiquiátricos convenció a Lemkau de que la detección temprana de los trastornos mentales y el tratamiento precoz podían reducir la duración de los episodios de enfermedad mental. Observó que las personas que recibían un tratamiento rápido a corto plazo en las clínicas psiquiátricas de primera línea tenían menos probabilidades de desarrollar trastornos neuróticos duraderos. Entrelazando estas experiencias, Lemkau concibió la idea de ubicar las actividades de higiene mental en los departamentos de salud locales cerca de las fuentes de estrés de la comunidad. Imaginó una clínica psiquiátrica ubicada en cada departamento de salud local. Las clínicas psiquiátricas ambulatorias de los departamentos de salud curarían a los enfermos y también prevendrían futuros trastornos (Lemkau 1955). Basándose en su experiencia de guerra, creía que la personalidad dañada podía cambiarse en el tratamiento ambulatorio mediante la reconstrucción verbal de las experiencias estresantes pasadas mal asimiladas. En el caso de los individuos que habían sufrido una lesión que les había llevado a una condición mental crónica, el tratamiento clínico les devolvería a una vida eficiente mediante la educación para reemplazar las funciones perdidas. La observación de que «la personalidad tiende a recuperarse de la enfermedad mental cuando los agentes etiológicos, como el estrés, han sido eliminados» (p. 8) sugirió que las clínicas psiquiátricas también deberían trabajar para disminuir los factores de estrés en la comunidad descubiertos durante el curso del tratamiento.
Lemkau propagó el concepto de que la salud mental podría ser promovida por las clínicas psiquiátricas de los departamentos de salud a través de la educación de la población sobre cómo los individuos podrían procesar las experiencias estresantes de manera más saludable. El entrenamiento en el procesamiento adecuado produciría personalidades que podrían soportar mejor el estrés (Lemkau, Pasamanick y Cooper 1953). Creía que la promoción del desarrollo temprano de la personalidad resiliente era complementaria a la actividad tradicional de salud pública de proteger el cerebro de los daños, y por lo tanto encajaría bien con el trabajo de las agencias de salud pública.
En una reunión de los funcionarios de salud pública de la nación en 1948, y más tarde como parte del comité encargado de diseñar el nuevo Instituto Nacional de Salud Mental tras la aprobación de la Ley Nacional de Salud Mental, Lemkau pudo promover la idea de que la higiene mental y la salud pública iban juntas. Este concepto quedó plasmado en su libro de 1949, Mental Hygiene and Public Health. En 1949, el Departamento de Salud del Estado de Maryland invitó a Lemkau a ser el director de una nueva División de Salud Mental. Cuatro años de experiencia en ese puesto le convencieron de que, si bien las clínicas de higiene mental debían seguir promoviendo actividades de prevención de enfermedades mentales psicógenas, otros organismos encargados de combatir la pobreza extrema y de impartir educación pública llegarían a segmentos más amplios de la población. Dado que estos organismos no contaban con personal de salud mental, el personal de salud mental tendría que influir en estos organismos de mayor alcance mediante estudios epidemiológicos que los convencieran de establecer políticas y programas de promoción de la salud mental. Observó que los profesionales que dirigían las clínicas psiquiátricas dentro de los departamentos de salud locales tendían a aislarse del resto del personal, continuando con la prestación de servicios psiquiátricos ambulatorios tradicionales (Mental Hygiene and Public Health, edición de 1955). Vio la necesidad de contar con personal profesional de salud mental especialmente capacitado que trabajara desde el departamento de salud pública como base. Pidió que se experimentara con la ampliación de las funciones de los profesionales de la salud mental para que incluyeran la educación y la consulta del personal sanitario y de otros organismos. El personal de salud mental necesitaría nuevas habilidades, incluidas las necesarias para cambiar las actitudes del público a través de los medios de comunicación, para proporcionar educación en el servicio al personal de servicios humanos, y para la consulta con los líderes de la comunidad y los grupos comunitarios.
Lemkau comenzó un estudio activo de las opciones para la organización de los servicios de salud mental a nivel nacional, estatal y local. Lemkau apoyaba la descentralización de los servicios de salud mental, con la responsabilidad de coordinar los servicios de tratamiento y prevención en el departamento de salud local, independientemente de que los servicios de hospitalización psiquiátrica se unieran a los servicios preventivos a nivel estatal. Propuso la regionalización de los servicios públicos de salud mental y el uso de clínicas itinerantes para mejorar la atención a los enfermos mentales. Lemkau también apoyó el desarrollo de organizaciones de salud mental fuertes, independientes, no gubernamentales y voluntarias como grupo político para apoyar el desarrollo de los servicios públicos de salud mental. Consideraba que estas organizaciones voluntarias, cuando mantenían su carácter de representantes del pueblo, eran el medio más eficaz para educar al público. Era consciente de que los grupos voluntarios desean un desarrollo de programas más rápido que los organismos públicos, pero mantenía que estas diferencias, a veces estresantes, entre las organizaciones oficiales y las no gubernamentales redundaban en el beneficio general de la sociedad.
Lemkau se despidió de la Escuela de Salud Pública para desempeñar el cargo de primer Director de Servicios de Salud Mental de la Junta de Salud Mental de la Comunidad de Nueva York. La segunda edición de Mental Hygiene and Public Health, publicada en 1955, cubrió una importante necesidad al ofrecer un enfoque sistemático para organizar los servicios de salud mental en una sociedad que demandaba cada vez más esos servicios. Publicada en 12 idiomas, tuvo una influencia mundial. Lemkau utilizó la División de Higiene Mental de la Escuela de Salud Pública para crear un modelo y personal para su enfoque. La expansión de la enseñanza de la Higiene Mental bajo los auspicios del Instituto Nacional de Salud Mental llevó a la designación formal de la división como Departamento de Higiene Mental como parte regular de la Escuela de Higiene y Salud Pública en 1963.
Su trabajo proporcionó una base firme para la higiene mental y la salud pública; perdura en los servicios de salud mental de todo el mundo y en el Departamento de Salud Mental de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins.
El Dr. Mandell escribió este artículo en 1995, durante su mandato como director del departamento (1993 – 1997).