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Discusión

La práctica clínica actual ofrece varias opciones de imagen para entender y manejar de forma óptima la disfunción cardíaca y la insuficiencia cardíaca. Este caso ilustra varios retos clínicos que siguen existiendo a pesar de utilizar herramientas de imagen de última generación y cateterismo invasivo. En retrospectiva, las pistas más importantes de la miocardiopatía hipertensiva subyacente fueron los antecedentes de 20 años de mal control de la PA, la hipertensión grave en el momento de la presentación a pesar de la disfunción del VI, y las características del ECG de hipertrofia del VI y los cambios secundarios del ST-T. Tanto el ecocardiograma como la resonancia magnética cardíaca demostraron una disfunción sistólica severa del VI, hipocinesia global y sólo una leve hipertrofia del VI. Los hallazgos generales de la RM cardíaca fueron consistentes con una MCD no isquémica con un infarto de miocardio embólico superpuesto en la zona de la cuenca entre los territorios de la arteria coronaria derecha y la DA.1 La angiografía coronaria invasiva también apoyó estos hallazgos de la RM cardíaca.

La hipertrofia del VI está ampliamente reconocida como un marcador de imagen del daño de los órganos finales de la hipertensión. La evidencia Doppler de disfunción diastólica y la insuficiencia cardíaca clínica con FE preservada son manifestaciones comunes en la hipertensión de larga duración.2 Casi la mitad de los casos de MCD son de origen isquémico. La miocarditis vírica previa, el alcohol o la hipertensión son las etiologías habituales en la práctica clínica para muchos de los pacientes que manifiestan una miocardiopatía idiopática.3 Sin embargo, no hemos encontrado ningún caso en la literatura publicada en el que la hipertensión haya causado este tipo de cuadro clínico con remodelación del VI y patrón de cicatrización de la MCD. Retrospectivamente, creemos que la hipertensión de nuestro paciente causó una hipertrofia concéntrica severa, pero cuando desarrolló insuficiencia cardíaca, el cuadro era más sugestivo de MCD con disfunción sistólica severa y características de realce retardado.

Hemos publicado nuestra experiencia con las miocardiopatías reversibles en pacientes con enfermedad crítica debido a la miocardiopatía de esfuerzo (MC), inotrópicos, derivaciones metabólicas y en situaciones posteriores a un paro cardíaco.4 Independientemente de la anomalía del movimiento de la pared, hemos definido la miocardiopatía de estrés como una reducción aguda de la función cardíaca, a menudo debida al estrés mental o físico, con una normalización completa y espontánea de la función cardíaca en cuestión de días o semanas.5 Creemos firmemente que varios casos de miocardiopatía de estrés en los enfermos críticos se manifiestan como una disfunción global del VI. El SC global no está adecuadamente representado en los registros internacionales, ya que el cateterismo no se realiza de forma rutinaria en este grupo. Si consideramos la hipertensión como un factor de estrés agudo, el tratamiento de la disfunción del VI y la insuficiencia cardiaca con inhibidores de la ECA, betabloqueantes y diuréticos reduce la PA y, por tanto, alivia el estrés de poscarga. Este paciente podría haber tenido un SC inducido por la hipertensión que se normalizó con un control adecuado de la PA.5

Este caso ilustra los desafíos clínicos para determinar la etiología y un diagnóstico definitivo a pesar del ecocardiograma, la RMN cardíaca y el cateterismo cardíaco invasivo. Otra consideración en esta situación es la miocarditis aguda con disfunción transitoria del VI que posteriormente se resolvió. Sin embargo, la miocarditis aguda es poco probable en este paciente dado que el edema habría aumentado aún más el grosor de la pared del VI en comparación con el ecocardiograma posterior; normalmente, no hay tiempo suficiente para la dilatación ventricular que se observó en este paciente; y la pequeña extensión del realce miocárdico en relación con la gravedad de la disfunción del VI. Como la biopsia miocárdica a menudo no cambia la atención clínica en la sospecha de miocarditis, se aplaza a menos que el paciente no responda a la terapia adecuada.6 La angiografía coronaria es un paso crucial para excluir definitivamente la etiología isquémica de la disfunción del VI.

En conclusión, sugerimos una alta sospecha clínica para un diagnóstico diferencial más amplio cuando los pacientes se presentan inicialmente con disfunción del VI e insuficiencia cardíaca clínica. Los ecocardiogramas seriados pueden ayudar a minimizar las pruebas más invasivas o extensas. Es probable que la variante global del SC sea mucho más frecuente de lo que se reconoce. Las pruebas invasivas tempranas con angiografía coronaria y resonancia magnética cardíaca ayudan a optimizar el tratamiento en estas situaciones complejas.

La cardiomiopatía de estrés es una forma global de miocardiopatía que puede revertirse con antihipertensivos.