Évaluation et gestion du goitre multinodulaire

Les goitres nodulaires sont rencontrés couramment dans la pratique clinique par les médecins de soins primaires, les endocrinologues, les chirurgiens et les oto-rhino-laryngologistes. Les données épidémiologiques suggèrent qu’aux États-Unis, l’incidence de ces goitres est d’environ 0,1 % à 1,5 % par an, ce qui se traduit par 250 000 nouveaux nodules par an. Les goitres nodulaires sont plus fréquents chez les femmes que chez les hommes, avec l’âge et après une exposition à une irradiation externe. Ces goitres peuvent être asymptomatiques, avec des taux de TSH normaux (non toxiques), ou être associés à des symptômes thyrotoxiques systémiques (MNG toxique ou maladie de Plummer). L’évaluation diagnostique des patients atteints de goitres nodulaires consiste en une évaluation clinique, des tests biochimiques, un FNA et des études d’imagerie. Le taux sérique de TSH est un indice sensible et fiable de la fonction thyroïdienne. Les résultats du FNA sont essentiels pour évaluer le risque de cancer dans la prise en charge du patient pour les nodules palpables et suspects proéminents. La radiographie pulmonaire, l’échographie à haute résolution et la tomographie assistée par ordinateur aident à délimiter la taille et l’étendue d’un goitre dans l’évaluation des symptômes de compression. Les indications de traitement chez les patients atteints de MNG sont l’hyperthyroïdie, les symptômes de compression locale attribués au goitre, l’aspect esthétique et l’inquiétude quant à une éventuelle malignité d’après les résultats de la FNA. L’utilisation d’un traitement suppressif à la lévothyroxine pour diminuer et contrôler efficacement la taille du MNG est controversée. L’hormone thyroïdienne ne doit cependant pas être utilisée chez les patients présentant des taux sériques de TSH supprimés, afin d’éviter le développement de symptômes toxiques. La prise en charge des MNG toxiques par la chirurgie est bien établie. L’iode radio est également un traitement efficace pour bon nombre de ces patients. Lorsqu’un traitement est nécessaire pour un MNG non toxique, l’excision chirurgicale est préférable. Nos recommandations sont les suivantes. Pour les patients qui ont de petits goitres multinodulaires non toxiques cliniquement asymptomatiques, qui sont biochimiquement euthyroïdiens selon les taux de TSH sérique, et qui ont des nodules proéminents palpables ou suspects bénins par FNA, une évaluation annuelle avec détermination de la TSH sérique et palpation de la thyroïde est suffisante. Les patients dont la taille des MNG est modeste mais stable et dont le taux de TSH sérique est normal peuvent également être pris en charge par une observation clinique annuelle. Dans ce deuxième groupe, le traitement suppressif à la lévothyroxine est souvent infructueux et peut entraîner des effets indésirables dus à une hyperthyroïdie exogène. Pour les grands goitres multinodulaires non toxiques présentant des symptômes de compression locale, le traitement privilégié est la chirurgie. Chez les patients présentant un GNM toxique, le traitement par chirurgie ou par radio-iode est recommandé, bien que les patients présentant de gros goitres et de gros nodules fonctionnant de manière autonome deviennent euthyroïdiens plus rapidement après la chirurgie.

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