DISCUSSION
Cette étude décrit 32 patients qui ont présenté une ILD initiale et des anticorps anti-Jo-1 mais qui n’ont pas été diagnostiqués comme polymyosite ou dermatomyosite lors de l’évaluation initiale. Cette population de patients, adressés à des centres de soins tertiaires pour des symptômes respiratoires et traités pour une ILD selon les recommandations internationales, était raisonnablement homogène, ce qui a permis d’évaluer l’évolution de l’ILD et, en particulier, la réponse au traitement dans des conditions standard. Cependant, l’étude présente certaines limites. Les patients dont l’ILD s’est développée avant la possibilité de détecter les anticorps anti-Jo-1, ou les patients avec des anticorps anti-Jo-1 et une myosite traitée avant de développer une ILD, n’ont pas été inclus dans l’étude. Cependant, les patients présentant des symptômes extrarespiratoires tels que myosite, arthralgie, phénomène de Raynaud ou lésions cutanées n’ont pas été exclus de l’étude.
Dans le syndrome des anti-synthétases, l’atteinte respiratoire est associée à la fièvre (87% des cas), à la myosite (77-90%), à l’arthrite (50-94%) et au phénomène de Raynaud (62-93%).17 19 20 28 29 Bien que l’ILD soit une manifestation reconnue du syndrome des anti-synthétases, identifiée dans 75-89% des cas dans les principales études,7 14 17 19-21 29 30 elle reste mal définie. Les anticorps Jo-1 dirigés contre l’histidyl-ARNt synthétase représentent environ 80 % de tous les cas de syndrome des anti-synthétases12 et ne sont pas spécifiques d’un tissu ou d’une maladie.16 31 32 Cependant, il existe un lien étroit entre les anticorps anti-Jo-1 et la PI : 75 % des patients atteints de PI et de polymyosite/dermatomyosite dans l’étude de Schnabel et al avaient des anticorps anti-Jo-1.7
La PI peut être associée aux anticorps anti-Jo-1 comme seule manifestation clinique. Des rapports de cas récents ont décrit des ILD chez des patients avec des anticorps anti-Jo-1 sans myosite.22-24 Santy et al24 ont rapporté une NSIP dans des biopsies pulmonaires avec une inflammation alvéolaire lymphocytaire CD8+ et des anticorps anti-Jo-1 sans myosite chez 3 patients et Friedman et al22 ont identifié 10 patients avec des anticorps anti-synthétase (anti-PL-12, Jo-1 et OJ) avec ILD et sans myosite. Ces deux études soulignent l’association possible des anticorps anti-synthétase avec l’ILD, indépendamment ou comme seule manifestation du syndrome des anti-synthétase. L’absence de myosite dans ces cas22 24, ainsi que chez 63 % et 44 % des patients lors de la présentation initiale et pendant le suivi dans notre étude, doit être élucidée. Dans les cas d’ILD isolée associée à des anticorps anti-synthétase, nous ne pouvons exclure la possibilité d’une atteinte musculaire subclinique, comme cela a été décrit précédemment.12 33 Dans certains cas, la myosite peut avoir été prévenue ou contrôlée suffisamment bien par des médicaments pour échapper à la détection. En l’absence de myosite cliniquement ou électromyographiquement apparente, aucune biopsie musculaire n’a été effectuée. Il était également difficile d’identifier la myosite pendant la période de suivi, alors que la corticothérapie peut également avoir induit une myopathie.
L’étude de Schmidt et al20 confirme également la diversité des manifestations cliniques associées aux anticorps anti-Jo-1. Chez 18 patients, la présentation clinique était une arthrite dans 15 cas, une myosite dans 14 cas et une ILD dans 14 cas. Seuls 4 patients présentaient une myosite au début de la maladie. Un biais peut résulter du fait que les patients présentant des arthralgies et une ILD étaient plus susceptibles d’avoir suscité une évaluation sérologique, y compris des anticorps anti-Jo-1, que les patients présentant des manifestations respiratoires isolées. Néanmoins, dans les centres impliqués dans l’étude, le dépistage des troubles systémiques en cas d’ILD était systématique lors de la présentation initiale. En effet, il a été constaté qu’à l’admission, au moins 9 patients (28%) présentaient une ILD sans augmentation de la CK, une myosite, des arthralgies ou des troubles cutanés.
Dans la population étudiée, 32% étaient fumeurs, une proportion similaire aux 30% observés dans la population générale française.34 Une exposition professionnelle a été identifiée chez 39% de nos patients et 26% de notre population étaient employés dans le secteur du nettoyage. Nous ne pouvons pas exclure la possibilité que les femmes de ménage exposées à des agents abrasifs aient pu développer une inflammation pulmonaire, comme cela a été démontré dans des modèles animaux.35 L’exposition à des substances toxiques36 37 telles que la résine époxy polymérisée au Japon21 ou la silice36 a été montrée comme étant associée à la dermatomyosite et à la faiblesse musculaire. D’autres études sont nécessaires pour évaluer l’impact des irritants inhalés, notamment dans les produits de nettoyage, afin d’identifier un éventuel lien de causalité entre cette profession et les ILD.
Notre population présentait également d’autres maladies du tissu conjonctif et des cancers. Des syndromes de chevauchement ont été décrits dans la myosite.12 28 38 39 Nous avons identifié des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et de syndrome de Sjögren. Aucun de nos patients ne souffrait de sclérose systémique. Le syndrome de Sjögren est couramment associé aux anticorps anti-Jo-1, et les anticorps anti-SSa sont également associés aux anticorps anti-Jo-1 sans syndrome sicca.12 17 Dans notre étude, les auto-anticorps étaient plus susceptibles d’être associés à l’apparition progressive d’une ILD. Un cancer a été identifié pendant la période de suivi dans trois cas (poumon, ovaires et lymphome non hodgkinien). Le cancer est plus fréquent dans les cas de dermatomyosite que dans la population générale, et il est légèrement plus fréquent dans les cas de polymyosite,12 40 mais aucune association épidémiologique n’a été démontrée entre le syndrome des anti-synthétases et le cancer.
Une caractéristique particulière de l’ILD associée aux anticorps anti-Jo-1 était la fréquence élevée de début aigu avec fièvre et insuffisance respiratoire rapportée chez 47% de nos patients à l’admission. La pneumonie interstitielle aiguë est une présentation rare de l’ILD, rapportée dans la dermatomyosite.30 41 Clawsson et al ont rapporté une pneumonie interstitielle aiguë dans trois cas lors de la présentation initiale et au cours du syndrome des anti-synthétases.42 Les ILD se présentant avec une détresse respiratoire aiguë et de la fièvre peuvent être dues à une infection (en particulier la pneumocystose), une pneumopathie d’hypersensibilité (environnementale ou iatrogène), une hémorragie alvéolaire et, dans de rares cas, une » fibrose aiguë » idiopathique (initialement décrite par Hamman-Rich).10 43 Dans les cas de syndrome des anti-synthétases avec une ILD aiguë, un traitement avec une forte dose de corticostéroïdes (et d’autres médicaments immunosuppresseurs) est nécessaire pour prévenir une mort rapide due à une insuffisance respiratoire.42 44 Nous concluons que les anticorps anti-Jo-1 doivent être recherchés et le CK déterminé en cas d’ILD avec une présentation aiguë.
Dans 80 % des patients avec une présentation aiguë et dans 35 % des patients avec un début progressif, la TDMHR a montré des anomalies bilatérales avec une prédominance sous-pleurale, une atténuation diffuse en verre dépoli parcellaire, des consolidations basales et des opacités linéaires irrégulières basales, correspondant peut-être à un NSIP chez certains patients2. 25 45 46 Dans l’étude de Marguerie et al,29 une « fibrose pulmonaire » a été identifiée chez 15 des 19 patients présentant des anibodies anti-Jo-1 ; 16 des 19 patients avaient une myosite. « Fibrose » était le terme utilisé pour décrire l’ILD et les scanners HRCT n’étaient pas disponibles à cette époque. Des études récentes ont décrit la pathologie pulmonaire dans la myosite.1 2 8 10 42 47 L’ILD dans la polymyosite/dermatomyosite est identifiée principalement comme NSIP.1 2 10 Dans la présentation aiguë, DAD, fibrose et COP ont également été rapportés.2 8 10 42 UIP n’a été que rarement rapporté.2 8 10 45 Dans notre série, les biopsies pulmonaires dans 5 des 11 cas ont confirmé la fréquence de NSIP. Dans les autres cas, notamment ceux présentant une présentation aiguë, aucune biopsie pulmonaire n’a été réalisée pour des raisons éthiques.
Le plus mauvais pronostic des patients atteints du syndrome des anti-synthétases par rapport à ceux atteints de myosite sans auto-anticorps s’est avéré être lié à l’ILD.11 13 15 19 Dans la myosite, Arsura et al11 ont constaté que 40 à 60 % des patients atteints de myosite et d’ILD sont décédés dans les 5 ans. Des données suggèrent qu’une association de prednisolone et de cyclophosphamide peut améliorer le résultat dans l’alvéolite fibrosante cryptogénique et la fibrose pulmonaire associée à une maladie du tissu conjonctif.48-50 Le traitement de première intention de l’ILD avec anticorps Jo-112 51 est la corticothérapie. Dans certains cas, une impulsion initiale de cyclophosphamide intraveineuse2 7 52 ou une combinaison d’un corticostéroïde et d’azathioprine2 a été rapportée pour induire une rémission. Santy et al ont montré que de meilleures réponses étaient obtenues si les patients atteints d’ILD Jo-1-positive étaient traités par une combinaison de prednisone, d’azathioprine et de cyclosporine.24 53 Nawata et al,54 Takizawa et al44 et Schnabel et al7 ont également suggéré que l’ILD était fréquemment cortico-résistante chez les patients atteints de dermatomyosite/polymyosite. Schnabel et al7 ont constaté que la progression de la maladie était associée à une augmentation des taux de CK lors de l’évaluation initiale, ce qui contraste avec les résultats de Nawata et al54 qui ont montré que les patients présentant des taux de CK normaux avaient un pronostic plus défavorable. Dans notre étude, nous n’avons pas réussi à identifier une relation entre une mauvaise évolution de l’ILD et la présence d’une myosite ou d’une augmentation des taux de CK. Dans les études de Nawata et al et de Schnabel et al, les patients ont été diagnostiqués comme ayant une dermatomyosite ou une polymyosite avant l’ILD et ils ne se sont pas concentrés sur les anticorps anti-Jo-1.7 54
Schnabel et al ont différencié deux formes d’ILD associées à la polymyosite/dermatomyosite : l’une avec une évolution progressive et l’autre avec une évolution non progressive.7 Sur la base d’une évaluation de 10 patients atteints d’une ILD progressive, il a conclu que l’activité de la maladie devait être évaluée en fonction de la présence d’opacités en verre dépoli sur la TDMHR et de neutrophiles dans le liquide LBA. Chez ces patients, une impulsion intraveineuse de cyclophosphamide en association avec de la prednisolone semblait plus efficace que le corticostéroïde seul.7 Dans notre étude, 87% des patients du groupe A et 53% des patients du groupe G ont montré des améliorations de l’ILD à 3 mois. La plupart des patients des deux groupes ont été traités par corticostéroïde seul. Certains des patients du groupe A ont souffert d’insuffisance respiratoire après 1 an ; la plupart de ces patients avaient été traités par corticostéroïde seul. Ainsi, l’ILD, en particulier avec une présentation aiguë, répond aux corticostéroïdes mais les rechutes ne sont pas complètement empêchées par les corticostéroïdes seuls. Dans le groupe G, moins de rechutes ont été observées au cours de la première année mais la plupart des patients avaient déjà été traités par une combinaison de corticostéroïdes et d’immunosuppresseurs. À la fin de la période de suivi, l’ILD était stable chez 68 % de nos patients, sans différence entre les deux groupes. Cependant, à ce moment-là, la plupart des patients avaient été traités par une combinaison de corticostéroïdes et d’immunosuppresseurs. Le résultat était mauvais chez environ un tiers des patients qui souffraient d’une grave insuffisance respiratoire. A la fin de l’étude, quelques patients sont restés stables sous corticostéroïde seul.
En conclusion, l’ILD peut être associée à des anticorps anti-Jo-1 comme seule manifestation cliniquement apparente et se caractérise par une fréquence élevée d’apparition aiguë associée à une insuffisance respiratoire, de la fièvre et des schémas spécifiques de HRCT scan. La réponse immédiate aux corticostéroïdes seuls était bonne, mais les récidives étaient fréquentes. À la fin de l’étude, environ deux tiers des patients présentaient une ILD stable, tandis que l’autre tiers présentait une progression avec une insuffisance respiratoire. Une combinaison de corticostéroïdes et d’immunosuppresseurs était nécessaire pour contrôler l’ILD dans la plupart des cas. Des effets indésirables graves du traitement ont été observés et l’infection par le virus varicelle-zona était fréquente. La recherche précoce d’anticorps anti-synthétase, en particulier anti-Jo-1, et le dosage de la CK sont des examens utiles chez les patients présentant une ILD, en particulier lorsque cette dernière est associée à un début aigu, de la fièvre, des consolidations basales, des lignes irrégulières basales et des opacités en verre dépoli diffuses et parcellaires sur le HRCT scan ; 47% des patients inclus dans cette étude présentaient une telle combinaison de signes. Une évaluation prospective des patients atteints d’ILD est nécessaire pour établir la fréquence réelle des anticorps anti-Jo-1 dans les ILD » idiopathiques « .