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I. Problema/condizione.

L’ipotensione è definita come una pressione sanguigna anormalmente bassa (BP) o una diminuzione significativa della BP. L’ipotensione porterà ad un’inadeguata perfusione degli organi e, col tempo, ad una disfunzione d’organo. Spesso, l’ipotensione provocherà segni e sintomi dovuti al basso flusso di sangue nelle arterie e nelle vene. In generale, la pressione normale degli adulti sani varia da 90-120 di sistolica a 60-80mmHg.

Al contrario dell’ipertensione, l’ipotensione è definita da segni e sintomi di basso flusso sanguigno, non da un numero specifico. Per esempio, una persona che vive con una pressione persistentemente elevata (cioè sui 180) può sviluppare vertigini e non tollerare un improvviso calo a pressioni “normali”. In quanto tale, questa persona verrebbe considerata ipotensiva. Al contrario, ci sono alcuni adulti sani che possono vivere con una pressione sistolica inferiore a 90. È quindi importante identificare la pressione di base della persona e valutare i sintomi prima di concludere che la persona sia ipotesa.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

È utile costruire una diagnosi differenziale per l’ipotensione pensando al problema da un punto di vista fisiologico. La pressione sanguigna dipende dal prodotto di 2 fattori: la portata cardiaca e la resistenza vascolare sistemica. La gittata cardiaca è quindi determinata dal volume dell’ictus e dalla frequenza cardiaca. Lo stroke volume è una funzione del precarico, del postcarico e della contrattilità.

Medicine

Quando si esaminano le cause dell’ipotensione, è utile rivedere prima la lista dei farmaci se non è evidente alcuna causa apparente. Considerare il mantenimento o l’abbassamento del dosaggio dei farmaci che possono causare ipotensione.

• Anti-ipertensivi:

• 1. Diuretici: abbassano la pressione diminuendo le riserve di sodio del corpo

  a. Tiazide (cioè idroclorotiazide, metolazone)

  b. Loop diuretico (cioè furosemide, bumetanide)

  c. Diuretico risparmiatore di K (cioè spirinolattone)

• 2. Agenti simpaticolitici

  . Agenti simpaticolitici

  a. Agenti ad azione centrale (cioè clonidina): Questo è un agonista alfa-2 e lavora centralmente per ridurre il tono simpatico e aumenta il tono parasimpatico, questo si traduce in una diminuzione della pressione sanguigna e una diminuzione della frequenza cardiaca.

  b. Agenti ad azione periferica

  i. Beta-bloccanti (cioè Metoprololo, Carvedilolo, Labetalolo, Atenololo): Labetalolo (alfa/beta-bloccante) è considerato il beta-bloccante più potente.

  ii. Alfa-bloccanti (cioè Doxazosin, Tamsulosin, Terazosin): Bloccano gli alfa-recettori nella muscolatura liscia delle arterie periferiche in tutto il corpo. Spesso questi farmaci sono usati per trattare l’iperplasia prostatica benigna (BPH).

  3. Vasodilatatori diretti

  a. Hydralazine

  b. Minoxidil

  c. Nitroprusside

  4. ACE-I inibitori (i.e. ACE-I inibitori (cioè Lisinopril): Bloccano la conversione dell’angiotensina I in II. L’angiotensione II porta ad un aumento della pressione sanguigna.

  5. ARB (cioè Losartan): I bloccanti del recettore dell’angiotensina bloccano l’angiotensina II.

  6. Calcioantagonista

  a. Diidropiridine (es. amlodipina, nifedipina): riducono la resistenza vascolare sistemica.

  b. Non diidropiridine (es. diltiazem, verapamil): invertono lo spasmo coronarico e trattano l’angina; molto meno effetto sulla BP.

  7. Nitrati (cioè Nitropaste, isosorbide mononitrato, dinitrato): il nitropaste è un agente efficace usato per l’urgenza/emergenza ipertensiva a causa del suo potente abbassamento rapido della pressione. Come tale, può anche causare ipotensione. In questi casi, si può terminare rapidamente gli effetti del farmaco rimuovendo il cerotto e pulendo il nitropasto.

• Iperplasia prostatica benigna (cioè Tamsulosin, terazosin)

• Anti-Parkinsonian9

• Combinazione: Nitrati & sildenafil (Viagra)

• Triciclici antidepressivi

• Narcotici

Resistenza vascolare sistemica

Anafilassi

Sepsi/SIRS

Insufficienza surrenale

Shock spinale

Sindrome da shock tossico

Ipertiroidismo

Gittata cardiaca

• Volume di battuta

• 1. Contrattilità

• a. Insufficienza cardiaca congestizia (CHF)

• b. Insufficienza cardiaca destra

• 2. Precarico

• a. Emorragia b. Impoverimento di liquidi c. Rigurgito mitrale acuto

• d. Rigurgito aortico acuto

• 3. Postcarico a. Stenosi aortica grave

• Tasso cardiaco

• 1. Bradicardie

• 2. Tachicardie

Extracardiaca (ostruttiva)

• Embolia polmonare massiva

• Tamponamento cardiaco

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

• 1. C’è un cambiamento nello stato mentale del paziente? Se sì, vedere il capitolo sullo Shock.

• 2. Qualcuno dei farmaci assunti causa ipotensione? Qualche nuovo farmaco aggiunto di recente?

• 3. Qualche nuovo cibo o farmaco che può causare anafilassi?

• 4. Fare un’anamnesi cardiaca mirata: dolore al petto, mancanza di respiro, edema alle gambe.

• 5. Qualsiasi procedura o intervento chirurgico recente che può comportare una significativa perdita di sangue o tamponamento? cioè cateterismo cardiaco, innesto di bypass coronarico (CABG)

• 6. Il paziente assume cronicamente steroidi? L’interruzione improvvisa degli steroidi può causare insufficenza surrenalica e ipotensione. In alternativa, un paziente che assume cronicamente steroidi e ha un’infezione significativa può sviluppare un’insufficienza surrenale.

• 7. Qualche uso recente di tamponi? Questo può provocare una sindrome da shock atossico che si manifesta con febbre alta, eruzione cutanea diffusa, malessere, confusione, ipotensione e insufficienza multiorgano.

Le manovre dell’esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

• 1. Tamponamento – la valutazione del pulsus paradoxus è utile per escludere il tamponamento. Gonfiare il bracciale alla pressione sanguigna sistolica nota. Sgonfiare lentamente la cuffia finché non si sentono i suoni di Korotkoff. A quel punto, chiudere il bracciale, annotare la pressione sanguigna e osservare l’espansione e lo sgonfiamento del torace. I primi suoni di Korotkoff si sentono solo quando il torace si sgonfia (espirazione). Ora allenta lentamente il bracciale finché non senti i suoni di Korotkoff con l’espansione (inspirazione) e lo sgonfiamento (espirazione) del torace. Questa è la sua seconda pressione. Se la differenza di pressione è maggiore di 12 mmHg, c’è un pulsus paradoxus anormale e questo è suggestivo di un possibile tamponamento.

• 2. Stenosi aortica – classicamente descritta da un forte soffio a forma di diamante al bordo sternale superiore destro; tuttavia, la gravità dell’AS non è caratterizzata dall’intensità del soffio e in alcuni casi di AS grave un soffio è difficile da rilevare; il modo migliore per caratterizzare la gravità è la valutazione del soffio a picco tardivo durante la sistole.

• 3. Rigurgito mitralico acuto – di solito olosistolico e meglio sentito all’apice; nessuna correlazione tra intensità e gravità della MR.

• 4. Shock settico – la sepsi precoce di solito si presenta con estremità calde e pulsazioni confuse. La sepsi tardiva rivelerà estremità fredde, pallide e cianotiche con macchie.

• 5. Shock cardiogeno – Si presenta come estremità fredde, pulsazioni deboli e distensione venosa giugulare.

3. Test di laboratorio, radiografici e altri test che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

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• 1. La valutazione del rapporto BUN/Cr può essere utile per identificare la deplezione di volume. Tuttavia, l’insufficienza cardiaca può anche risultare in un quadro pre-renale.

• 2. La radiografia del torace (CXR) è utile per escludere l’insufficienza cardiaca, la polmonite.

• 3. Il peptide cerebrale naturale è un buon marcatore, se normale, che esclude l’insufficienza cardiaca. Tuttavia, capire che può essere falsamente elevato in caso di insufficienza renale, embolia polmonare, rigurgito mitralico o qualsiasi condizione che provoca lo stiramento atriale.

• 4. L’eco del letto può essere fatto per valutare la frazione di eiezione cardiaca, funzione valvolare, tamponamento.

• 5. Colture di sangue, urina, espettorato, feci e/o qualsiasi altro potenziale sito di infezione se si sospetta una sepsi.

C. Criteri per la diagnosi di ogni diagnosi nel metodo di cui sopra.

• 1. Farmaci – diagnosticata dall’anamnesi ed escludendo altre cause.

• 2. Anafilassi – anamnesi ed esame con gonfiore delle labbra, della lingua e difficoltà respiratorie.

• 3. Sepsi/SIRS – sospetta infezione con elevata conta dei globuli bianchi, tachicardia e tachipnea.

• 4. Insufficienza surrenale – storia di uso cronico di steroidi con interruzione improvvisa e ulteriormente esacerbata dall’infezione; il livello di cortisolo 5AM inferiore o uguale a 3 soddisfa i criteri.

• 5. Shock spinale – grave disfunzione autonomica, ipotensione, bradicardia relativa, vasodilatazione periferica e ipotermia.

• 6. Sindrome da shock tossico – insorgenza improvvisa di febbre alta, grave ipotensione, insufficienza multiorgano. Altre caratteristiche includono un rash diffuso e desquamazione di palme e suole che si verifica 1-2 settimane dopo. L’anamnesi classica è una donna che usa un tampone per lunghi periodi di tempo. Altri contesti clinici includono infezioni di ferite chirurgiche, infezioni post-partum, ascessi profondi, osteomielite, empiema, ascesso peritonsillare e sinusite.

• 7. CHF – anamnesi, risultati dell’esame fisico, CXR, livello BNP o eco.

• 8. Insufficienza cardiaca destra – risultati dell’esame fisico con JVD, reflusso epatogiugulare, edema delle gambe ma polmoni liberi.

• 9. Emorragia – di solito in pazienti post-catetere con emorragia retroperitoneale e quantità significativa di disagio addominale o inguinale.

• 10. Deplezione di liquidi – anamnesi di BUN/Cr – un valore normale probabilmente esclude la deplezione di liquidi.

• 11. Rigurgito mitralico acuto – anamnesi di improvvisa e grave mancanza di respiro con edema polmonare flash, recente MI o endocardite infettiva, anamnesi di prolasso della valvola mitrale; eco.

• 12. Rigurgito aortico acuto – anamnesi di improvvisa e grave mancanza di respiro con edema polmonare flash, il dolore toracico può anche essere un reclamo se dovuto a dissezione aortica; eco.

• 13. Stenosi aortica grave – storia ed esame.

• 14. Bradicardie – l’elettrocardiografia (EKG) mostra un blocco cardiaco completo o di alto grado; queste sono le uniche bradicardie che causano ipotensione.

• 15. Tachicardie – EKG per valutare se si tratta di tachicardia ventricolare o tachiaritmia atriale.

III. Gestione durante il processo diagnostico

• 1. C’è un cambiamento nello stato mentale del paziente?

• 2. Ottenere l’anamnesi dal paziente. L’anamnesi vi aiuterà molto probabilmente a diagnosticare la causa dell’ipotensione.

• 3. Se il paziente sviluppa ipotensione sintomatica, considerare l’interruzione di tutti i farmaci anti-ipertensivi, la rimozione di cerotti come la clonidina, un cerotto alla nitroglicerina.

• 4. Se l’ipotensione è dovuta a CHF, valutare se il paziente è compensato (arti caldi) o non compensato (arti freddi). Se il paziente è compensato, sono necessari solo i diuretici. Tuttavia, se il paziente non è compensato e ipoteso, avrà bisogno di diuretici più inotropi. Consultare la cardiologia.

• 5. Se l’ipotensione è dovuta a sepsi/SIRS, iniziare a dare liquidi generosamente per completare le perdite e trattare con antibiotici ad ampio spettro. Il paziente può avere bisogno di pressori se la pressione sanguigna non risponde ai fluidi.

• 6. Se c’è preoccupazione per l’insufficienza surrenale come sopra, iniziare a somministrare steroidi da sforzo ma ricordarsi di aggiungere un livello di cortisolo, se possibile AM cortisolo.

• 7. Se c’è preoccupazione di MR acuta o AR dall’anamnesi, chiamare cardiologia per un’eco statica al letto.

• 8. Se c’è AS grave, cercare di evitare riduttori di postcarico (cioè ACEI) e riduttori di precarico (cioè nitrati, diuretici). Chiamare la cardiologia e la TAC chirurgica.

• 9. Se c’è un blocco cardiaco completo o di alto grado, chiamare immediatamente la cardiologia e tenere l’atropina a fianco del letto. Trattenere tutti i beta-bloccanti, i calcio-antagonisti e la digossina. Il paziente deve avere un letto monitorato.

B. Insidie ed effetti collaterali comuni nella gestione di questo problema clinico

1. Shock settico: Le insidie che i medici incontrano spesso sono i liquidi insufficienti o in eccesso. Ai pazienti può essere somministrato un bolo di fluido multiplo di soluzione salina normale che va da 250cc a 1000cc. In generale, è sicuro dare 1000cc di fluido a meno che il paziente sia in dialisi o abbia CHF, nel qual caso si può considerare un bolo di 250cc.

Dopo ogni bolo, si dovrebbe rivalutare il paziente per il sovraccarico di fluido tramite auscultazione dei polmoni e valutazione della distensione venosa giugulare. Non c’è nessuna controindicazione all’uso di fluidi aggressivi in presenza di oliguria e ipotensione. Il monitoraggio della produzione di urina è utile per valutare l’adeguata perfusione renale. Durante e dopo il bolo, bisogna assicurare una MAP maggiore di 60 mm Hg per la perfusione cerebrale. Inoltre, considerare la trasfusione con globuli rossi confezionati se il paziente è significativamente anemico, vale a dire con hgb inferiore a 10.

2. Insufficienza cardiaca congestizia: Un’altra insidia si verifica quando i fornitori di cure possono voler trattenere tutti gli anti-ipertensivi in pazienti con bassa pressione sanguigna (cioè sistolica di 100) che hanno insufficienza cardiaca sistolica. In generale, se un paziente è altrimenti asintomatico e generalmente ha la pressione bassa, non si dovrebbe sospendere tutti gli antipertensivi a meno che il paziente sia sintomatico. Come tale, si dovrebbe considerare di diminuire la dose di alcuni anti-ipertensivi o di sospendere alcuni anti-ipertensivi.

Quali sono le prove?

Hollenberg, Steven, M., Parrillo, Joseph E.. “Capitolo 38: Shock”. Harrison’s Principles of Internal Medicine. pp. 214-222.