NOTE: UW Dept. of Bioethics & Humanitiesは、Equity, Diversity, and Inclusionの問題に配慮して、Ethics in Medicineの全記事を更新しているところです。
取り上げたトピック：
- チームはどのように協力し合うのか
- 手術室では誰が責任者なのか？ 外科医は「船の船長」ではないのですか？
- 患者ケアにおける学際的チームのメンバーの倫理的な義務とは何ですか？
- 主治医の計画に反対であっても、主治医に言われたことは何でもやらなければならないのですか？
- 意見交換を「尊重する」とはどういうことですか？
- 学際的チームでの意見の相違はどのように処理すればよいのでしょうか？
医療環境に現れる患者の問題が複雑化し、その範囲が広がっているため、患者のケアは、異なる分野の医師、熟練した看護師、その他の医療専門家の努力を日常的に組み合わせて行われています。 総合的な患者ケアは、一人の医療従事者の専門知識や訓練の範囲を超えた問題を解決しようとすることが多い。 そのため、一人の患者さんのケアに関わる専門家の組織は、医師が「司令塔」となるヒエラルキー型から、それぞれが重要な知識や技術、考え方を持った多くの種類の医療専門家が参加する学際的なチーム型へと進化しています。
チームはどのように協働するのでしょうか？
チームとして協働する場合、専門家は、責任、価値観、知識、技術、さらには患者ケアに関する目標と、共有された意思決定におけるチームメンバーとしての役割とのバランスを取らなければなりません。 特に多くの医師は、医師が意思決定を「行い」、他の専門家が「実行する」という診療環境に慣れているため、独裁的な選択よりも、多数意見、より専門的な意見への尊重、全会一致、コンセンサスがより適切な意思決定方法であるチームアプローチに、医師が適応することは時に困難です。 また、上下関係を重視する医師は、医療チームの中で同じくらいの地位にある他の医師と意見の相違が生じた場合、深刻な問題に直面することがあります。 学際的な対立は、医療行為のあらゆる分野で見られますが、手術室という環境は、患者ケアに学際的な協力、対立、妥協を伴う例が特に多く見られます。 外科医は「Captain of the Ship」ではないのでしょうか？
医療トレーニングの中で、外科医が手術室の「Captain of the Ship」であるということを必ずどこかで耳にするでしょう。 最近の法律上の判決では、この概念は基本的に「沈められた」とされていますが、倫理的・法的な領域を理解することは重要です。 captain of the ship」という言葉が初めて使われたのは、ペンシルバニア州最高裁判所が1949年に発表したMcConnell vs. Williams事件でした。 この事件では、慈善病院のインターンが、硝酸銀の点眼を不適切に行い、新生児を失明させた責任が問われました。 当時広く適用されていた法律では、多くの病院が「慈善的免責」を受けており、新生児の両親は、インターンが病院の従業員として行動していたため、インターンから金銭を受け取ることができませんでした。 そこで、彼らは産科医を訴えました。 ペンシルバニア州最高裁判所は、産科医が過失行為に直接関与していないにもかかわらず、産科医に対する過失の認定を認めましたが、これは、誰かが両親にお金を支払うためでした。
1949年以降、いくつかの重要な変更が行われました。 これは、病院が一般的に従業員の過失行為に対する保険をかけていることが理由の1つですが、ほとんどの管轄区域において、病院はもはや責任を免れません。 また、裁判所は、医療行為の範囲と複雑さは、通常、一人の提供者が患者の医療を完全にコントロールすることができないほどであることを認識しています。 医療行為の多様性と、専門的な業務に必要な様々な形式のトレーニングと認証は、異なる専門家が異なる専門知識を持ち、したがって患者のケアにおける個々の行為に対する責任のレベルが異なることを証明しています。
近年、多くの州の最高裁判所が、「captain of the ship」ドクトリンを嫌悪して明確に捨てています。 船長のドクトリンが具体的に捨てられたケースとしては、看護師、看護師麻酔師、麻酔科医、放射線科医、放射線技師の行為に対して外科医が責任を負うと原告が主張したケースや、外科医、看護師、看護師麻酔師の行為に対して麻酔科医が責任を負うと原告が主張したケースなどがあります。 皮肉なことに、最近の訴訟では、他の手術室職員の行為について外科医を訴えることに成功した例もありますが、これは外科医自身が、過失行為の際に手術室内の全員を完全に管理していた、あるいは管理すべきだったと主張したためです。
患者ケアにおける学際的チームのメンバーの倫理的義務とは何でしょうか？
倫理的には、手術室チームのメンバーは全員、患者に対して個別の義務や責務を負っていますが、これは提供者の職業、診療範囲、個々のスキルに基づいています。
学際的なチームの専門家間の関係は、もともと不平等なものです。 倫理的にも法的にも特定の問題に関する知識や経験が異なるため、最も知識と経験のあるケア提供者に不平等な責任と権限が与えられ、その処理が行われます。 しかし、訓練や経験の違いから、チームのメンバーはそれぞれ異なる強みを持っています。
主治医のプランに反対であっても、主治医に言われたことは何でもやらなければならないのでしょうか？
専門家の関係は、異なる職業や同じ職業の中の専門分野の間だけでなく、学生と教師の間にも存在します。 学生と教師の関係は不平等なものであり、教師は一般的に学生よりも訓練や経験に基づいてより多くの権限を持っているだけでなく、より大きな責任を負っているからです。 例えば、主治医は、学生や研修生の行動を承認していたかどうかにかかわらず、道義的および法的責任を問われることがあります。 倫理的には、主治医は医療チームの若手メンバーの行動を観察し、管理する義務があります。これは、経験の浅い介護者が患者に危害を加えるのを防ぐためでもあり、学生に適切なケアを教育するためでもあります。 逆に、学生や研修医は、患者に対して、また教師に対して、無謀な行動をしたり、上司の許可を得ずに行動したりしない義務があります。 学生や研修医が主治医の計画に同意できない場合は、主治医に意見を求めるべきです。主治医の計画を追求する理由と、主治医の計画を拒否する理由の両方についてです。 敬意を持って意見を交換することで、双方に新しい情報がもたらされ、教育の向上につながることは間違いありません。
「敬意を持って」意見を交換するとはどういうことでしょうか。
専門家間、医師間、学生と教師の関係では権限と責任が不平等であるため、学際的なチームでは相互尊重の義務が特に重要になります。 意見の相違はさまざまな方法で解決できるかもしれませんが、相互に尊重し合う行動はプロフェッショナリズムの必須の特徴です。
尊敬の念を持って行動することは、他の専門家の意見に耳を傾け、考慮することから始まります。 自分が尊敬されているかどうかの認識は、相手が自分に同意しているかどうかにかかっているのか、それとも、意見が合わないにもかかわらず、相手が自分の意見に耳を傾け、認めてくれたかどうかにかかっているのか、自問してみてください。
尊敬の念は、言葉、ジェスチャー、行動によって示されます。 意見の相違は、チームの他のメンバーを悪く言うことなく、また、軽蔑を示すようなジェスチャーや言葉を使わずに発言することができますし、そうすべきです。 行動と言葉の両方で、メッセージを伝えるべきです。 “私は、この問題に対するあなたの考え方を認め、尊重しますが、以下の理由から、あなたの結論には同意できません。
言うまでもなく、同僚からの無礼な振る舞いは、返って無礼な振る舞いを正当化するものではありません。
学際的なチームでの意見の相違はどのように取り扱えばよいのでしょうか？
最良の状況では、意見の相違は、患者のケアについてのより完全な専門家間の話し合いにつながり、その結果、最善の行動方針についての新たなコンセンサスを得ることができます。
チームのメンバーが何をすべきかのコンセンサスを得ることができない場合、患者のケアチームに直接関与していない他の専門家に相談して、客観的な意見を求めることが役に立つかもしれません。 それでも意見の相違が解決しない場合は、病院の倫理委員会が意見の相違に耳を傾け、解決策を提案してくれるかもしれません
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