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Tópicos abordados:
- Como é que as equipas trabalham em conjunto?
- Quem é o responsável na sala de operações? Não é o cirurgião “Capitão do Navio”?
- Quais são as obrigações éticas dos membros da equipa interdisciplinar nos cuidados aos doentes?
- Tenho de fazer tudo o que me é dito pelo médico assistente, mesmo que discorde dos seus planos?
- O que significa uma troca de pontos de vista “respeitosa”?
- Como podem ser tratados os desacordos na equipa multidisciplinar?
Devido à crescente complexidade e amplitude dos problemas dos pacientes que se apresentam ao ambiente dos cuidados de saúde, os cuidados aos pacientes combinam agora rotineiramente os esforços de médicos de diferentes disciplinas, profissionais de enfermagem qualificados, e outros profissionais de saúde. Os cuidados abrangentes ao paciente envolvem frequentemente a tentativa de resolver problemas que estão para além do âmbito da especialização e formação de qualquer prestador de cuidados de saúde. Assim, a organização dos profissionais envolvidos nos cuidados de um paciente evoluiu de uma hierarquia, com o médico numa posição de “comando”, para a de uma equipa multidisciplinar, interagindo com muitos tipos diferentes de profissionais de saúde, cada um com conhecimentos, competências técnicas, e perspectivas distintas e importantes. Num hospital-escola, a composição da equipa torna-se muito mais complexa com a presença de estudantes, estagiários, residentes, e colegas.
Como é que as equipas trabalham em conjunto?
Trabalhar em conjunto como equipa, os profissionais devem equilibrar responsabilidades, valores, conhecimentos, competências, e mesmo objectivos sobre os cuidados prestados aos pacientes, contra o seu papel como membro da equipa na tomada de decisões comuns. Porque muitos médicos, em particular, estão habituados a um ambiente de prática em que as decisões são “tomadas” pelo médico, e “executadas” por outros profissionais, é por vezes difícil para os médicos ajustarem-se a uma abordagem de equipa, em que a opinião maioritária, a deferência a uma opinião mais especializada, a unanimidade, ou o consenso podem ser métodos mais apropriados de tomada de decisão do que a escolha autocrática. Além disso, os médicos que mantêm um conceito hierárquico de cuidados médicos podem enfrentar sérios problemas quando surgem desacordos com outros médicos de igual “estatura” na equipa médica. Os conflitos interdisciplinares são observados em todas as áreas da prática médica, mas o ambiente da sala de operações é particularmente rico em exemplos em que os cuidados ao paciente envolvem cooperação interdisciplinar, conflito e compromisso.
Quem é o responsável na sala de operações? O cirurgião não é “Capitão do Navio”?
Ouvirá certamente em algum momento da sua formação médica que o cirurgião é “capitão do navio” na sala de operações. Embora decisões legais recentes tenham essencialmente “afundado” o conceito, é importante compreender o terreno ético e legal. A frase “capitão do navio” foi utilizada pela primeira vez pelo Supremo Tribunal da Pensilvânia em 1949 em McConnell vs. Williams. Nesse caso, um estagiário de um hospital de caridade foi responsável por cegar um recém-nascido ao aplicar indevidamente gotas de nitrato de prata nos seus olhos. As leis de aplicação generalizada na altura proporcionavam a muitos hospitais “imunidade caritativa” contra danos legais, e os pais do recém-nascido não conseguiram obter dinheiro do estagiário porque ele agiu como funcionário do hospital. Por conseguinte, intentaram uma acção contra o obstetra. O Supremo Tribunal da Pensilvânia permitiu uma sentença de negligência contra o obstetra, apesar do facto de o obstetra não ter participado directamente no acto negligente, especificamente para que alguém pagasse dinheiro aos pais. Na sua decisão, o tribunal utilizou uma analogia do direito marítimo, em que um capitão pode ser responsabilizado pela acção de todos os membros da tripulação do seu navio.
Desde 1949, ocorreram várias mudanças importantes. Os hospitais já não estão isentos de responsabilidade na maioria das jurisdições, em parte porque os hospitais geralmente têm seguro contra os actos negligentes dos seus empregados. Os tribunais também reconhecem que o âmbito e a complexidade da prática médica é tal que nenhum fornecedor, em geral, tem o controlo total sobre os cuidados médicos de um paciente. A diversidade da prática médica e as diferentes formas de formação e certificações exigidas para a prática da especialidade atestam que os diferentes profissionais têm competências diferentes e, portanto, diferentes níveis de responsabilidade por actos individuais nos cuidados a doentes. Neste aspecto, a lei é justa: quanto maior for a autoridade e perícia afirmadas num determinado acto, maior será a responsabilidade legal de um indivíduo.
Nos últimos anos, muitos Tribunais Superiores estaduais expulsaram especificamente a doutrina do “capitão do navio” com repugnância. Os casos em que a doutrina do capitão do navio foi especificamente descartada incluem aqueles em que os queixosos afirmaram que o cirurgião era responsável pelos actos dos enfermeiros, enfermeiros anestesistas, anestesistas, radiologistas, e técnicos de radiologia, e em que os queixosos afirmaram que o anestesista era responsável pelos actos dos cirurgiões, enfermeiros, e enfermeiros anestesistas. Ironicamente, algumas acções judiciais recentes foram intentadas com sucesso contra cirurgiões por actos de outro pessoal da sala de operações, apenas porque o próprio cirurgião afirmou que tinha, ou deveria ter tido, controlo total sobre todos na sala no momento do acto negligente!
Quais são as obrigações éticas dos membros da equipa interdisciplinar nos cuidados ao paciente?
Eticamente, cada membro da equipa da sala de operações tem obrigações, ou deveres separados para com os pacientes, que se baseiam na profissão do prestador, no âmbito da prática e nas competências individuais. Os membros da equipa também têm obrigações éticas de se tratarem uns aos outros de forma respeitosa e profissional.
As relações entre os profissionais da equipa multidisciplinar são por natureza desiguais. Conhecimentos e experiências diferentes em questões específicas, tanto do ponto de vista ético como jurídico, conferem responsabilidade e autoridade desiguais aos prestadores de cuidados com mais conhecimentos e experiência para lidar com eles. Mas também devido a diferenças na formação e experiência, cada membro da equipa traz forças diferentes. Os membros da equipa precisam de trabalhar em conjunto a fim de melhor utilizarem os conhecimentos e a experiência de cada membro.
Tenho de fazer tudo o que me é dito pelo médico assistente, mesmo que discorde dos seus planos?
As relações profissionais não existem apenas entre diferentes profissões, e especialidades dentro de profissões semelhantes, mas também entre estudantes e professores. A relação aluno-professor é também desigual, não só porque os professores têm geralmente mais autoridade do que os estudantes, com base na sua formação e anos de experiência, mas também uma responsabilidade muito maior. Um médico assistente, por exemplo, pode ser responsabilizado tanto moral como legalmente pelas acções dos estudantes ou residentes, quer tenha ou não aprovado essas acções. Eticamente, os professores têm a obrigação de observar e controlar as acções dos membros juniores da equipa médica, tanto para prevenir danos aos doentes de prestadores de cuidados inexperientes, como para educar os estudantes nos cuidados apropriados. Os estudantes e residentes, pelo contrário, têm obrigações para com os seus pacientes e para com os seus professores, de não agir de forma imprudente ou sem o conhecimento e aprovação dos supervisores. Sempre que um estudante ou residente discordar dos planos de um médico assistente, deve procurar obter o contributo do médico assistente, tanto sobre o raciocínio para prosseguir o plano do assistente, como sobre o raciocínio para rejeitar o seu próprio plano. Uma troca de pontos de vista respeitosa pode fornecer a ambas as partes novas informações, e certamente serve para uma maior educação.
O que se entende por troca de pontos de vista “respeitosa”?
Precisamente devido à desigualdade de autoridade e responsabilidade nas relações interprofissionais, interfísico, e aluno-professor, as obrigações de respeito mútuo são particularmente importantes na equipa multidisciplinar.
Disacordos entre profissionais são comuns e esperados, devido a diferentes conhecimentos, experiências, valores, e perspectivas dos vários membros da equipa. Embora os desacordos possam ser resolvidos de várias formas, o comportamento de respeito mútuo é uma característica obrigatória do profissionalismo. Assim, embora não só seja possível, mas também esperado, que os membros da equipa de cuidados ao paciente discordem por vezes, nunca é aceitável que os desacordos sejam verbalizados de uma forma pouco profissional.
Comportamento repectivo começa tanto com a escuta como com a consideração da contribuição de outros profissionais. Pergunte a si próprio se a sua percepção sobre se é respeitado depende mais de se a outra parte concorda consigo, ou se, apesar de discordarem, ouviram e reconheceram o seu ponto de vista.
Respectiva é demonstrada através de linguagem, gestos e acções. A discordância pode e deve ser expressa sem declarações prejudiciais sobre outros membros da equipa, e sem gestos ou palavras que transmitam desdém. Tanto as acções como a linguagem devem transmitir a mensagem: “Reconheço e respeito a vossa perspectiva sobre este assunto, mas pelas seguintes razões. Discordo das vossas conclusões, e acredito que devo fazer outra coisa…”
Devia ser óbvio que o comportamento desrespeitoso de um colega não justifica um comportamento desrespeitoso em troca.
Como podem ser tratados os desacordos sobre a equipa multidisciplinar?
Nas melhores situações, o desacordo leva a uma discussão interprofissional mais completa sobre os cuidados do paciente, resultando num novo consenso sobre a melhor linha de acção. O novo consenso pode exigir compromissos de cada indivíduo.
Quando os membros de uma equipa não conseguem chegar a um consenso sobre o que deve ser feito, pode ser útil consultar outros profissionais que não estão directamente envolvidos na equipa de cuidados do paciente para obter um contributo objectivo. Se o desacordo ainda não puder ser resolvido, outro recurso pode ser o comité de ética do hospital, que pode ouvir os desacordos e ajudar a sugerir soluções.