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CASE PRESENTATION

リウマチ性僧帽弁膜症であることが知られている67歳の女性が、息切れと意識の変化のために病院に運ばれてきた。 この患者は以前、慢性心房細動を伴う僧帽弁狭窄症であることが知られており、急速な心室反応を伴う心房細動に関連したうっ血性心不全の増悪を複数回経験していた。 彼女は以前、心臓カテーテル検査と弁置換手術の可能性を拒否していました。 入院前の投薬は、ジゴキシン、ジルチアゼム、フロセミド、ワルファリン、カリウムの補給でした。 患者は入院の2日前まで元気に過ごしていました。 最近の歯科治療、婦人科治療、泌尿器科治療の履歴はありませんでした。 また、ペットや他の動物への暴露歴もありませんでした。 患者は2日間姿を見せなかった後、近所の人に発見され、調査されました。 この時点までの病歴は不明。

診察の結果、患者は高齢の白人女性で、昏睡状態であった。 脈拍は150回/分で不規則、血圧130/90mmHg、呼吸数40/分、体温38.8℃（経口）。 頭部と頸部の検査では、顕著な胸部硬直が認められた。 眼底は異常なし。 口は無歯顎で、喉は正常であった。 胸部の検査では、数回の喘ぎ声が散見されただけでした。 循環器系の検査では、8cmの頸静脈の膨張が認められた。 心尖拍動は変位していなかった。 心音は開心音であったが、明瞭な雑音やギャロップは認められなかった。 神経学的検査では、昏睡状態の女性が、四肢を均等に動かし、痛みを伴う刺激にはよく引き揚げることがわかった。 局所神経学的障害や脳神経の異常は認められなかった。 視野の評価はできなかった。

血液学的評価は、末梢白血球数が18,900個/mm3（多形核白血球が89％）、プロトロンビン時間が17.4秒であった以外は、正常範囲内でした。初期生化学検査では、血清グルコースが10.4mmol/L、クレアチンキナーゼが1144U/L、アラニンアミノトランスフェラーゼが62U/L、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼが172U/L、乳酸脱水素酵素が590U/Lであった。 心電図では、心房細動と平均150拍/分の心拍数が確認され、急性の虚血性変化は見られなかった。 胸部レントゲン写真では、間質性肺水腫が認められた。 尿検査は正常範囲内であった。 腰椎穿刺後の脳脊髄液は透明で、赤血球50個、白血球400個/mm3（多形核球98％）、グルコース5.5mmol/L、タンパク質540g/Lであった。 髄液のグラム染色では、グラム陽性球菌が鎖状に存在していた。

心エコー検査では、僧帽弁尖の肥厚と石灰化、左心房の拡張が認められ、中等度の僧帽弁狭窄症と考えられました。 植生は確認できませんでした。 頭部のコンピュータ断層撮影では，左頭頂部から後頭頂部にかけて，溝の消失を伴う低密度の領域が認められた（図1）。 造影剤を注入しても，この部位の増強は認められなかった。 この病変は、過去1週間以内に発生した脳梗塞と一致すると解釈されました。 また、大脳基底核の領域にも多数の病変が見られ、遠隔性ラクナ梗塞と解釈された。

髄液培養と、抗生物質治療を開始する前に採取した6つの血液培養すべてからStrep equisimilisが分離された。 この菌はβ溶血性で、ディスク感度試験ではペニシリン、オキサシリン、セファゾリン、バンコマイシン、エリスロマイシン、コトリモキサゾールに感受性を示した。 ペニシリンGの最小発育阻止濃度および殺菌濃度は，0.03 U/mL以下であった。 ゲンタマイシンの最小発育阻止濃度は1.0および2.0μg/mL，ネチルマイシンの最小発育阻止濃度は8.0および8.0μg/mL，トブラマイシンの最小発育阻止濃度は6.2および6.2μg/mL，アミカシンの最小発育阻止濃度は4.0および16.0μg/mLであった。 入院2日目に初期培養結果が得られた時点で，ペニシリンG 24,000,000U/日とネチルマイシン100mg/8時間の併用療法に変更した。 入院2日目には挿管と強心剤の投与が必要となった。 ペニシリンとネチルマイシンによる4日間の治療の後、繰り返しの血液培養は陰性となり、ピークとトラフの血清殺菌活性はともに1:5096以上であった。 抗生物質の投与と利尿にもかかわらず、患者は発熱が続き、軽度から中等度の鬱血性心不全に陥った。 入院8日目に髄液を再検査したところ、細胞成分は認められず、グルコース濃度5mmol/L、タンパク質620g/L、グラム染色陰性、培養陰性であった。 同日に頭部のCT検査を繰り返したが、入院時と変わらなかった。 抗生物質治療は変更されませんでした。 入院10日目には、患者の覚醒度が高まり、胸部硬直も改善されました。 しかし、患者は依然として呼吸器に依存しており、入院16日目に突然の心停止に陥った。

剖検の結果、直接の死因はうっ血性心不全と多発性肺塞栓であった。 肺は1450gで、肺水腫と肺気腫を背景に、最近多発した肺塞栓が認められました。 心臓は360gで、大動脈と冠状動脈に重度の動脈硬化性変化が認められたが、心筋梗塞は認められなかった。 左心房は拡張し、左心房血栓が認められた。 重度に肥厚した僧帽弁では，弁表面に帯状腱膜の癒合と，砕けやすい血栓性物質を伴う潰瘍が重なっていた。 心臓弁の組織学的切片にはグラム陽性球菌のコロニーが確認された。 心筋への血栓性物質の塞栓の証拠はなかった。 死後の弁膜材料の培養は行われなかった。 脾臓の重さは300gで、受動的なうっ血が見られた。 腎臓の肉眼検査では、両側の腎硬化症が認められた。 組織学的には、免疫複合体の沈着を伴う巣状糸球体腎炎に加えて、管周囲や血管周囲の炎症反応が様々な段階で認められ、塞栓症の可能性が高いと考えられました。

脳の総体的な検査では、正常な外見の髄膜、正常なウィリス環、左下後頭葉のわずかな軟化が認められました。 脳を切開すると、左後頭葉に最近の梗塞領域が確認された（図2）。 脳を顕微鏡で観察すると，右前頭葉，左小脳，右後頭葉に様々な年齢の脳梗塞が多発していた。 組織学的には，新しい左後頭部梗塞が，壁が部分的に壊死し，高密度の炎症性浸潤を伴う大きなくも膜下動脈に近接していることが確認された。 この動脈の内腔には赤血球の血栓が見られた。 この病変は、目に見える細菌が存在しないにもかかわらず、初期の真菌性動脈瘤と解釈されました。