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愛する人を失うことほど悲惨な出来事はありません。特に、突然の、不自然な、あるいはトラウマ的な状況下ではなおさらです。 死別は重大な損失に対する正常な反応ですが、うつ病とは異なります。この2つは共存することができますが、死別が長期化したり、無力化したりすると、「複雑な悲嘆」と呼ばれることがあります1

「愛する人を失うと、悲嘆の反応が起こり、その損失に適応するプロセスが始まります」と、コロンビア大学ソーシャルワーク学部（ニューヨーク）の複雑な悲嘆のためのセンターの臨床心理士兼研究員であるナタリア・スクリツカヤ博士がPsychiatry Advisorに語っています。

悲嘆は「強烈な痛み」を伴いますが、「一般的には自己限定的なプロセス」です。2 「ほとんどの人にとって、悲嘆の強さは時間の経過とともに徐々に弱まり、喪失感に適応して機能を回復し、人生を歩み始めることができます」とスクリツカヤ博士は述べています。 “

そうなると、「長期にわたる苦痛と衰弱、一般的な医学的悪化、大うつ病、薬物乱用、自殺願望や自殺行動を起こしやすくなる」1だけでなく、怒りや他人を信じることの難しさを経験することになります3。

「複雑な悲嘆」の命名法

この症状を特定するために、CG以外にも様々な用語が使われてきました。 長引く悲嘆の障害」、「未解決の悲嘆」、「病的悲嘆」、そしてDSM-5で使われている診断名である「持続性複雑死別障害」などです。4,5 これらの用語はすべて、「悲嘆が異常に激しく、社会的・文化的規範で予想される期間をはるかに超えて続き、日常機能の障害を伴っている」ことを示唆しています2

スクリツカヤ博士によると、「長期にわたる悲嘆とも呼ばれる複雑な悲嘆では、激しい急性反応がいつまでも続く可能性がある」とのことです。 “

「複雑な悲嘆では、遷延性悲嘆とも呼ばれますが、強烈な急性反応がいつまでも続く可能性があります。”

DSM-IV6では、死別の最初の6ヶ月間は大うつ病性障害（MDD）の初回診断が除外されていましたが、DSM-54では、重度のMDDが死別をきっかけにしたり、2つの症状が共存したりすることがあるため、この「除外」は撤廃されました。 この問題は、正常な悲嘆が病的になるのではないかという懸念から、熱い議論が交わされました7。 しかし、「通常の悲しみを『医療化』してはならないが、大うつ病という深刻な疾患を、最近の死別の状況で発生したからといって『正常化』してはならない」7

持続性複合死別障害の現在のDMS-5基準を表1に示す。

「今後の用語は、WHOがICD第11版で使用するであろう『遷延性悲嘆障害』になるであろう」とSkritskaya博士は言う。

複雑な悲しみの危険因子

いくつかの研究では、複雑な悲しみの有病率は男性よりも女性の方が高いことが指摘されていますが、8 「その理由は完全にはわかっていないと思います」とSkritskaya博士はコメントしています。

いくつかの研究では、愛する人を自殺や暴力で失ったり、子どもを失ったりすると、そのリスクが高まることが示唆されています。

「私が強調したいのは、愛する人を自殺で失ったことは長期にわたる悲嘆の主要な危険因子であるが、愛する人を自殺で失った人すべてがこの症状を発症するわけではないということだ。

さらに、喪失に対する反応には個人差があり、ある種の思考パターンは適応のプロセスを「脱線」させる可能性があると付け加えました。

「人が喪失の現実を書き換えようとして、起こったことを受け入れられないとき、その反応は自然なことです。

「愛する人を失ったとき、誰もがそのようなことが起こることを望んでいませんから、最初の反応は、抗議したり、こんなことが起こる必要はなかったのではないかと考えたりするものです」と彼女は観察しています。”

同様に、「誰も痛みを感じたくないので、痛みを押しのけるのは普通のことですが、このような『押しのけ』が悲しみに対する主な反応であり、主な対処法として使われると、長期的には裏目に出て、悲しみが長引いてしまうことがあります。”

鑑別診断について

スクリツカヤ博士は、CGは「はっきりとした症状」であり、最も一般的な鑑別診断であるうつ病や不安神経症、心的外傷後ストレス障害（PTSD）とは異なると説明していますが、重なる部分もあるとのことです9。

「悲嘆もうつ病も悲しみを特徴としていますが、症状を詳しく見ていくと違いがわかります。

悲嘆では、愛する人を失ったことが悲しみの中心であり、愛する人がもうここにはいないので、人は悲しむのです。一方、うつ病では、「悲しみは、失敗したという感覚、物事が得意ではないという感覚、より自分に焦点を当てたものである」と彼女は指摘します。 “

さらに、反芻思考のタイプ、特に罪悪感は、うつ病とは異なります。 本人は『もっとこうすればよかった』と感じています。

うつ病も悲嘆も無気力や快感消失を特徴とするが、これらは悲嘆よりもうつ病の方がより広範に見られる」とスクリツカヤ博士は指摘する。

同様に、Skritskaya博士は、PTSDと長期の悲嘆の間には重複があると続けた。しかし、「悲嘆の反応の中心には、大切な人がいなくなるという喪失感があり、一方、PTSDでは、トラウマと脅威の存在がある」という。 回避はどちらの症状にも共通していますが、CGでは喪失に、PTSDでは生存への恐怖に関連しています。 また、CGを経験する人の多くは、故人の遺品や写真を見たり、故人の服を着たり、頻繁に墓地に行ったりして、愛する人との距離を縮めようとします。

スクリツカヤ博士は、今度のICDでは、PTSDと複雑な悲しみは、ストレスやトラウマに関連する疾患として、同じカテゴリーに分類されることになると指摘しています。 “

スクリツカヤ博士は、今度のICDでは、PTSDと複雑な悲嘆は、ストレスやトラウマ関連の疾患として同じカテゴリーに分類されることになると指摘し、「しかし、CGでは、大切な人がいなくなったという喪失感に対する反応であり、PTSDでは、脅威の存在に対する反応である」と述べている。 表4、5）

複雑な悲しみの診断

CGの診断には、いくつかの評価尺度が役立つことがわかっている。 19項目からなるInventory of Complicated Grief(ICG)は、良好な内的一貫性とテスト・リテストの信頼性を示しており、特に正常な悲嘆反応と病的な悲嘆反応を区別するように設計されている。

ターゲットを絞った心理療法

スクリツカヤ博士は、複雑な悲嘆に対する治療法として、短期のCGTを挙げています11,12

「最も広範囲にテストされ、証拠に基づいた治療法」です。”

「CGTは16セッションの介入で、ある程度CBTに基づいていますが、より弁証法的で受容指向のアプローチを取り入れた『第3波』のCBTアプローチの影響を受けていると言えるかもしれません」とスクリツカヤ博士は述べています。

CGTはまた、「愛着視点理論を取り入れています。

CGTは、「適応を妨げるものを取り除き、自然な適応プロセスを促進するように設計されています。 これには、「いくつかの暴露要素、状況訪問、MI、心理教育、反応の正常化、悲しみの説明、何が役に立つか、どんな戦略が裏目に出るかについての指導」が含まれていると、スクリツカヤ博士は指摘しています。

CGTは7つの「コアテーマ」を中心に構成されています。”1

• 悲しみを理解・受容する
• 感情的な痛みを管理し、症状を監視する
• 将来について考える
• 継続的な関係を強化するli
• 死の物語を語る
• 思い出しながら生きることを学ぶ
• 記憶とつながる

理想的には。 臨床家は、クライアントをCGTの専門家に紹介するべきです。

もっと詳しく知りたい方は、こちらをご覧ください。

より詳しい情報や治療マニュアルは以下のサイトでご覧いただけます：

CGの薬物療法

薬物による介入は、一般的にCGの単剤療法としては有用ではありません。 CGを経験した人で、抗うつ剤単独、CGT単独、薬物療法とCGTの併用のいずれかを受けていた人を対象とした研究では、薬物療法のみを受けていた人はCGTのみを受けていた人に比べて脱落率が高く、CGTを受けていた人は全員、悲嘆症状、自殺念慮、悲嘆関連障害、回避、不適応な信念の改善を経験していました11,12。ただし、クライアントによっては、補助的な抗うつ剤療法が役立つ場合もあります9。

Step-by-Step

悲嘆を経験しているクライアントに接するとき、推奨されるアプローチ1は以下のとおりです。

• CGが存在するかどうかを認識する
• クライアントと診断について話し合う
• クライアントに適切なセラピーを提供/紹介する
• クライアントに、亡くなった愛する人との関係についての物語を共有するように誘う。
• クライアントに、亡くなった愛する人との関係と死についての物語を話してもらう
• クライアントの悲嘆の経験を探る
• 潜在的な自殺のリスクを評価する
• 頻繁に併存する疾患をスクリーニングする。

CGを扱う上での重要な要素は、積極的な傾聴と治療同盟の確立です。 Skritskaya博士によると、これらの要素は、関係性やつながりを基盤としたさらなる取り組みを可能にします。 “

1. Iglewicz A, Shear MK, Reynolds CF III, Simon N, Lebowitz B, Zisook S., 臨床家のための複雑な悲嘆療法。 臨床家のための複雑な悲嘆療法：メンタルヘルスの実践のためのエビデンスベースのプロトコル。 Depress Anxiety. 2020 Jan;37(1):90-98. doi:10.1002/da.22965
2. Zisook S, Reynolds CF III. 複雑な悲嘆。 フォーカス（Am Psychiatr Publ）. 2017;15(4):12s-13s.doi:10.1176/appi.focus.154S14.
3. Fields SA, Johnson WM, Mears J.How to treat complicated grief. J Fam Pract. 2018 Oct;67(10):637-640.
4. 米国精神医学会. 精神疾患の診断・統計マニュアル（第5版）. Washington, DC, 2013.
5. Mauro C, Shear MK, Reynolds CF, Simon NM, Zisook S, Skritskaya N, et al.遺族の治療を希望する患者における診断基準提案のパフォーマンス特性と臨床的有用性。 Psychol Med. 2017 Mar;47(4):608-615. doi:10.1017/S0033291716002749
6. 米国精神医学会. 精神疾患の診断・統計マニュアル（第4版テキスト改訂版）. Washington, DC, 2013.
7. Pies RW. 死別の除外とDSM-5：更新と解説。 Innov Clin Neurosci. 2014;11(7-8):19-22.
8. Lundorff M, Bonanno GA, Johannsen M, O’Connor M.Are there gender differences in prolonged grief trajectories? 登録サンプルによるコホート研究。 J Psychiatr Res. 2020 Oct;129:168-175. doi:10.1016/j.jpsychires.2020.06.030
9. Maercker A, Znoj H. The younger sibling of PTSD: similarities and differences between complicated grief and posttraumatic stress disorder. Eur J Psychotraumatol. 2010;1:10.3402/ejpt.v1i0.5558. doi:10.3402/ejpt.v1i0.5558
10. Jordan AH, Litz BT. 長引く悲嘆の障害。 診断、評価、および治療に関する考察。 Prof Psychol Res Pr. 2014;45(3):180-187. doi:10.1037/a0036836
11. Shear MK, Reynolds CF III, Simon NM, et al. Optimizing Treatment of Complicated Grief: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2016;73(7):685-694.doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.0892
12. Zisook S, Shear MK, Reynolds CF, et al.Treatment of complicated grief in survivors of suicide loss（自殺喪失の生存者における複雑な悲嘆の治療）。 HEALの報告書です。 J Clin Psychiatry. 2018 Mar/Apr;79(2):17m11592. doi:10.4088/JCP.17m11592

表1

DSM-5「持続的な複雑な死別関連障害」の診断基準

愛する人の死に続いて…

以下の症状のうち1つ以上。 失ってから12ヶ月以上の間、ほとんどの日に発生している 愛する人への憧れ・切望感情的な痛み、激しい悲しみ故人へのこだわり死の状況へのこだわり

AND

以下の臨床的に重要な症状のうち6つ以上。 喪失を受け入れることが困難 死を受け入れることが困難であることを示すもの喪失に対する不信感・麻痺愛する人に関する肯定的な記憶を持つことができない喪失に関連する怒り・苦しさ自分を責める愛する人を思い出すことを過度に避ける愛する人との再会を望む死後、他者への信頼を失う孤独感・離人症故人のいない人生は空虚で無意味であると感じる。 故人がいないと自分は機能しないという信念アイデンティティの喪失興味・趣味の追求の欠如

その障害は、臨床的に有意な苦痛や障害を引き起こす

死別反応は、文化的・宗教的規範と釣り合わない、あるいは矛盾している

米国精神医学会. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th edition).Washington, DC, 2013.

表2

ICD-11の長期悲嘆障害の診断基準

故人への憧れ/持続的な先入観を特徴とし、強い感情的な痛み悲しみ、罪悪感、怒り、否認、非難、死を受け入れることの難しさを伴う、持続的で広汎な悲嘆反応である。 自己の一部を失ったと感じる、前向きな気分になれない、感情が麻痺している、社会的活動やその他の活動に参加することが困難である

喪失後、明らかに期待される社会的、文化的、または宗教的な規範を超えて、異常に長い期間持続している悲嘆反応です。 このカテゴリーでは、死後6ヶ月以内の悲嘆反応や、一部の文化的文脈ではそれ以上の期間続く悲嘆反応は除外される

個人的、家族的、社会的、教育的、職業的、またはその他の重要な機能分野において、臨床的に重大な障害を引き起こす障害

Eisma MC, Rosner R, Comtesse H. ICD-11 Prolonged grief disorder criteria: ICD-11 Prolonged grief disorder criteria: Turning challenges into opportunities with multiverse analyses. Front Psychiatry. 2020;11:752. doi:10.3389/fpsyt.2020.00752

表3

複雑な悲嘆を発症するリスク要因

喪失との関連性	リスクファクター
pre-損失	女性の性別既往のトラウマ（特に幼少期のトラウマ）既往の損失不安定な愛着既往の気分障害や不安障害既往の精神疾患関係の性質（例：子供の損失）物質使用の障害。 喪失関連
喪失関連	関係および介護の役割（配偶者、扶養している子供の母親、慢性疾患の介護者）死そのものの性質（例：暴力的、突然、長期にわたる。
ペリロス	社会的状況（例：家族やコミュニティのサポートの欠如）死後のリソースの欠如死の状況についての理解不足（例：死に関する情報の欠如）自然な健康プロセスの妨げ（例：文化的な通常の死の慣習に従えない）。

Simon NM. 複雑な悲しみの治療。 JAMA. 2013;310(4):416-423. doi:10.1001/jama.2013.8614

表4

悲しみと大うつ病エピソードの見分け方

d

悲しみ	大うつ病エピソード
Emptiness/feeling loss	Persistent depressed moodAnhedonia
Decreases in intensity over days and weeksOccars in waves	More persistent most of the dayTypically occurs every day
Self-?
死/死ぬことについての考えは、典型的には故人と “彼らに加わる “可能性に焦点を当てています	死/死ぬことについての考えは、典型的には自分自身の人生を終わらせることに焦点を当てています（例：無価値感のため）。

Parkes CM. DSM-5における複雑な悲嘆：問題点と解決策。 Arch Psychiatr Ment Health. 2020; 4: 048-051. doi:10.29328/journal.apmh.1001019

表5

複雑な悲しみを心的外傷後ストレス障害と区別する

Complicated Grief	Posttraumatic Stress Disorder
Yearing symptoms 故人や死の状況にとらわれている 故人に関する自発的な思考 喪失を思い出すことの回避 適応の失敗 感情の麻痺 故人への集中	Involuntary/intrusive thoughtsAvoidance or efforts avoiding the distressing memories. 解離性反応フラッシュバック悪夢攻撃性トラウマを思い出したときの生理的な反応トラウマの重要な側面を思い出せない。

Jordan AH, Litz BT. 長引く悲嘆の障害。 診断、評価、および治療に関する考察。 Prof Psychol Res Pr.2014;45(3):180-187.doi:10.1037/a0036836

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