De introductie van het CMS-programma ter beperking van ziekenhuisheropnames (Hospital Readmissions Reduction Program, HRRP) in oktober 2012 heeft ervoor gezorgd dat elke gezondheidsmanager zich zorgen maakt over de beperking van heropnames.
Het begrip heropnames
heropnames worden door CMS gedefinieerd als een opname in een deelnemend ziekenhuis binnen 30 dagen na een ontslag uit hetzelfde of een ander ziekenhuis.
CMS houdt deze zes aandoeningen en procedures bij als onderdeel van HRRP:
- Hartfalen (HF)
- Acuut myocardinfarct (AMI)
- Coronaire arteriële bypassoperatie (CABG)
- Chronische obstructieve longaandoening (COPD)
- Eleuke primaire totale heupartroplastiek en/of totale knieartroplastiek (THA/TKA)
- pneumonie
Elke van deze aandoeningen is van vitaal belang voor zorgorganisaties om te meten.Een achterstand bij slechts één van deze voorwaarden kan nog steeds leiden tot boetes.
Hoe de boetes voor heropnames worden berekend
Voor boekjaar 2020 zal CMS ziekenhuisgegevens onderzoeken op basis van de prestaties van ziekenhuizen gedurende een periode van drie jaar, van 1 juli 2015 tot en met 30 juni 2018.
De betalingsaanpassingsfactor (PAF) is de korting die op de betalingen van CMS wordt toegepast. Het wordt berekend met behulp van een excess readmission ratio (ERR), die CMS berekent door te kijken naar de verwachte readmission rate van een ziekenhuis (gebaseerd op andere soortgelijke ziekenhuizen) en deze te vergelijken met de werkelijke readmission rate van een ziekenhuis.
Gerelateerd artikel: Nine Ways to Reduce Hospital Readmissions from Hospital Executives
Ziekenhuizen die beter dan gemiddeld presteren, hebben een ERR van minder dan 1,0 (en worden niet bestraft), terwijl ziekenhuizen die slechter dan gemiddeld presteren, een ERR van meer dan 1,0 hebben (en worden bestraft). De PAF wordt berekend op basis van de ERR en een ingewikkelde formule. De minimale PAF is 0,97 (wat goed zou zijn voor een 3% boete, de maximaal toegestane boete).
Betalingskortingen worden berekend door de PAF af te trekken van 1,0 en te vermenigvuldigen met 100. Dus bijvoorbeeld, een ziekenhuis met een PAF van 0,975 zou een betalingsvermindering van 2,5% hebben:
1,0 – 0,9750 = 0,025 x 100 = 2,5% vermindering
Sinds het programma begon, heeft CMS $ 2,5 miljard aan boetes uitgedeeld, met een geschatte $ 564 miljoen alleen al in het fiscale jaar 2018, een stijging ten opzichte van de $ 528 miljoen in 2017. Hoewel er tekenen zijn dat de terugleestijdpercentages in verschillende soorten aandoeningen verbeteren, van de 3.241 ziekenhuizen die tussen oktober 2017 en september 2018 zijn geëvalueerd op terugleestijd, zijn er 2.573 (80%) bestraft.
De maximale boete voor ziekenhuizen is 3%. Er zijn echter maar heel weinig ziekenhuizen die zulke hoge boetes opgelegd krijgen-in FY 2017 betaalde slechts 1,8% van de ziekenhuizen de hoogste boetes.
In deze speciale driedelige serie brengt Managed Healthcare Executive u de ultieme gids voor het terugdringen van heropnames voor elk van de zes aandoeningen die CMS volgt. In dit eerste deel wordt uitgebreid ingegaan op de vraag hoe ziekenhuizen heropnames van hartfalen kunnen voorkomen.
Om uw organisatie te helpen het aantal heropnames wegens hartfalen met succes te verminderen, vindt u hier de complete gids voor hartfalen, inclusief:
- Hartfalenpercentages per regio (zie kaart)
- Oorzaken van heropnames wegens hartfalen
- Vergoedingstrends
- Reële strategieën voor het verminderen van heropnames.
Oorzaken van heropname bij hartfalen
De redenen voor heropname zijn multifactorieel en het is moeilijk om individuele oorzaken voor heropname te voorspellen.
Catherine J. Ryan, PhD, klinisch universitair hoofddocent, college of nursing, University of Illinois at Chicago Department of Biobehavioral Health Science, Chicago, zegt dat één manier waarop heropnames zijn gecategoriseerd simpelweg is als te voorkomen of niet te voorkomen. Anderen hebben de redenen voor overname gecategoriseerd als klinisch, gedragsmatig en patiëntgericht, waarbij ze erkennen dat de verantwoordelijkheid voor overname kan liggen bij de patiënt, de zorgverlener, het ziekenhuissysteem, of een combinatie daarvan.
“Heropnames van hartfalen zijn in verband gebracht met een verscheidenheid aan factoren of kenmerken,” zegt ze, eraan toevoegend dat de meest voorkomende zijn: gevorderde leeftijd, een voorgeschiedenis van nierziekte, een voorgeschiedenis van diabetes, of een hartfalenopname in het afgelopen jaar. Andere factoren zijn opname in een academisch ziekenhuis, ontslag tegen medisch advies in of ontslag naar huis, het ontvangen van Medicaid, en van Afro-Amerikaanse afkomst zijn.
Gerelateerd artikel: The SDOH Factor That Impacts Heart Disease
Een studie van de Harvard School of Public Health (HSPH) toonde aan dat oudere zwarte patiënten meer kans hadden om opnieuw in het ziekenhuis te worden opgenomen na een eerdere ziekenhuisopname voor hartfalen als gevolg van ongelijkheden gerelateerd aan zowel ras als de ziekenhuizen waar de patiënten werden behandeld.
Een andere studie, “The Prevention of Hospital Readmissions in Heart Failure” door de David Geffen School of Medicine van UCLA, Los Angeles, toonde aan dat onder opnieuw opgenomen Medicare-patiënten met HF, de vijf meest voorkomende primaire diagnoses – HF, nieraandoeningen, longontsteking, hartritmestoornissen en sepsis – verantwoordelijk zijn voor 56% van de heropnames, terwijl geen enkele andere diagnose meer dan 5% voor zijn rekening neemt.
“Heropname weerspiegelt mogelijk een mislukking van het ontslagproces; daarom moet ontslagplanning beginnen op het moment van opname,” zegt Karen M. Vuckovic, PhD, advanced practice registered nurse, divisie cardiologie, University of Illinois Hospital & Health Sciences System, Chicago. “Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, of de waargenomen fysieke en mentale gezondheid van een individu in de loop van de tijd, voorspelt heropnames bij patiënten met hartfalen.”
Vergoedingstrends
“De afgelopen jaren is er een verhoogde nationale focus geweest op het verminderen van heropnames en dus het identificeren van patiënten met het hoogste risico op heropname,” zegt Ryan. “Hoewel er reducties zijn geweest, blijven de heropnamecijfers hoog.”
In de markt voor geschoolde verpleging zegt Zachary Palace, MD, medisch directeur van RiverSpring Health Hebrew Home at Riverdale in Bronx, New York, dat de verschuiving naar het patiëntgestuurde betalingsmodel (PDPM) faciliteiten een hogere vergoeding biedt voor complexere Medicare Deel A-patiënten, waarbij hij uitlegt dat de hoeveelheid benodigde zorg directer correleert met de ontvangen vergoeding.
De ACA gaf de federale overheid de bevoegdheid om ziekenhuizen te straffen voor slechte heropnamepercentages voor Medicare-patiënten met hartfalen, en dit heeft ertoe geleid dat velen hun strategieën hebben heroverwogen.
Het beheren van risicofactoren voor hartfalen: Succesvolle strategieën
David Majure, MD, medisch directeur, programma voor mechanische ondersteuning van de bloedsomloop, Sandra Atlas Bass Heart Hospital van het North Shore University Hospital in Manhasset, New York, zegt dat het terugdringen van het aantal heropnames te maken heeft met een sterke systeembenadering en goede zorg voor hartfalen.
In zijn ziekenhuis richt een groep die bekend staat als Health Solutions zich op patiënten die onder de paraplu van het HRRP voor hartfalen vallen en worden pogingen ondernomen om thuis contact met hen te leggen.
De manier waarop het werkt, legt hij uit, houdt in dat de patiënten thuis worden gebeld en dat ervoor wordt gezorgd dat ze thuis over voldoende middelen beschikken en dat er een adequate follow-up is. Door dit te doen, helpt het heropnames te verminderen en de dalende cijfers van het ziekenhuis hebben aangetoond dat het een succes is.
“Als ze worden heropgenomen, helpen ze hen factoren te identificeren om hun heropname te minimaliseren,” zegt Majure.
Het Get With The Guidelines-Heart Failure-programma van de American Heart Association is een op ziekenhuizen gebaseerd kwaliteitsverbeteringsprogramma dat zorgverleners helpt om de huidige praktijkrichtlijnen te handhaven.
In de richtlijnen wordt opgemerkt dat het plannen van een vroeg follow-upbezoek (binnen zeven tot veertien dagen) en een vroege telefonische follow-up (binnen drie dagen) na ziekenhuisontslag redelijk is. In reactie op deze aanbeveling nemen de meeste HF-programma’s een telefoontje voor follow-up bij ontslag op, hoewel de gegevens over deze aanbeveling uiteenlopen. Vuckovic merkt daarom op dat elk programma moet evalueren wat werkt voor hun populatie.
“Studies die telefonische follow-up gesprekken hebben opgenomen, omvatten meestal ook andere interventies,” zegt ze. “Er is een hand-out voor TARGET-HF die het proces begeleidt en het gesprek voorschrijft.”
Een door een arts geïnitieerd telefoongesprek bij ontslag is bijvoorbeeld een eenvoudige en kosteneffectieve methode waarmee artsen na ontslag uit het ziekenhuis contact kunnen opnemen met de patiënten om hun welzijn te controleren, ontslaginstructies te herzien of te versterken, en problemen aan te pakken die mogelijk kunnen leiden tot ongunstige uitkomsten.
“Omgaan met de basisbehoeften van patiënten met hartfalen is essentieel om hen te helpen hun ziekte te beheersen”, zegt Vuckovic. “Een academisch ziekenhuis in een binnenstad erkende bijvoorbeeld dat het bieden van huisvesting aan daklozen tijdens de overgangsfase ertoe leidde dat patiënten eerder op vervolgafspraken kwamen.”
Hebrew Home gebruikt de AMDA’s (The Society for Post-Acute and Long-Term Care Medicine) Heart Failure Clinical Practice Guide als protocol voor de behandeling van hartinsufficiëntiepatiënten. Palace legt uit dat de richtlijnen in een klein handboek staan, gemakkelijk te lezen zijn en clinici belangrijke punten aanreiken voor het identificeren van hartfalen, het beoordelen ervan, en het behandelen en bewaken van prestaties. Dit houdt iedereen op dezelfde pagina met beste praktijken en zorgt ervoor dat ze de meest actuele geneeskunde beoefenen.
“We hebben ook fulltime artsen in dienst en bieden uitgebreide training aan al onze klinische teams over waar ze op moeten letten en welke stappen ze moeten nemen,” zegt hij. “Door deze inspanningen zijn we in staat om de meerderheid van de patiënten in onze faciliteit te beheren en hebben we dus een laag aantal heropnames.”
Gerelateerd artikel: How Health Systems Use Pharmacists to Reduce Readmissions
Anecdotisch vertelt hij dat families vaak praten over hoe hun vader of moeder om de paar weken op de eerste hulp belandde met hartfalen, maar sinds ze naar Hebrew House komen, zijn ze er helemaal niet meer uit geweest. Het is een verdienste, zegt Palace, dat deze patiënten in eigen huis worden behandeld.
Hebrew Home heeft ook geïnvesteerd in technologie, zoals contactloze continue bewaking van de vitale functies, om te helpen patiënten te identificeren die het risico lopen op verergering van de hartinsufficiëntie. Dit is een trend die anderen volgen en Palace zegt dat het belangrijk is omdat het fungeert als de ogen en oren wanneer de verpleegkundige niet in de kamer is, wat een groot deel van de tijd is.
“Bij CHF-patiënten is een belangrijk risico om naar te kijken een toename van vloeistoffen. Vocht hoopt zich op en als patiënten gaan liggen, verplaatst dit vocht zich van hun benen naar hun longen. Een indicator waar we naar kijken is kortademigheid,” zegt Palace. “We houden ook het gewicht in de gaten, een snelle gewichtstoename is een andere manier om te controleren of er vocht wordt vastgehouden. We zien ook dat er veel nieuwe technologie op de markt komt die speciaal ontworpen is om veranderingen te signaleren.”
De instelling heeft ook het ReDS Vest omarmd, een recent goedgekeurde technologie. Deze technologie bestaat uit een vest dat een verpleegster bij de patiënt aantrekt en dat een ingebouwde sensor heeft die de borstkas van voor naar achteren afleest en het totale longvochtvolume kan kwantificeren. Dat is ook belangrijk bij het helpen identificeren van hartfalenpatiënten.
Ziekenhuizen die succesvol zijn in het verminderen van heropnames en die waren ingeschreven in het Hospital to Home-initiatief van het American College of Cardiology, een hulpmiddel voor ziekenhuizen en cardiovasculaire zorgverleners die zich inzetten voor het verbeteren van de overgangen van ziekenhuis naar huis en het verminderen van hun risico op federale boetes in verband met hoge heropnamecijfers, hebben een overzicht gemaakt van 10 belangrijke praktijken. Van de 10 praktijken waren er drie gericht op medicatiebeheer.
“Onderwijs over het doel van elke medicatie, veranderingen in doses/frequentie, welke te stoppen, welke nieuw zijn, en hoe ze correct in te nemen werden geïdentificeerd als essentieel voor zelfmanagement. Medicatie reconciliatie is essentieel,” zegt Vuckovic.
Palace zegt dat medicatietrouw veel gemakkelijker te beheren is in een geschoold verpleeghuis waar artsen een oogje in het zeil houden, en het klinisch personeel helpt om te zorgen voor therapietrouw.
Vuckovic zegt dat cultureel passende multidisciplinaire ontslagplanning en voorlichting is aangetoond dat therapietrouw wordt bevorderd en heropnames worden teruggedrongen. Onderzoek heeft aangetoond dat zelfzorg (bijv. dieet, medicatie en symptoombehandeling) grotendeels onvoldoende is bij etnische minderheden, wat aangeeft dat er meer nadruk nodig is – vooral omdat zelfzorg een belangrijk onderdeel kan zijn van het verminderen van heropnames.
“We moeten onze benadering verschuiven van ziekenhuiszorg naar het bieden van zelfzorg thuis, omdat het grootste deel van de zorg van de patiënten thuis plaatsvindt, niet in het ziekenhuis,” zegt ze. “Aanbieders moeten elke gelegenheid aangrijpen om zelfzorgprincipes en voorlichting te versterken.”
Nicholas Hamm is redacteur bij Managed Healthcare Executive. Keith Loria is een bekroonde journalist die al bijna 20 jaar voor grote kranten en tijdschriften schrijft.