US Pharm. 2009;34(3):33-35.
Voor de behandeling van verkoudheid bij kinderen maken ouders meestal gebruik van vrij verkrijgbare geneesmiddelen. De gebruikte geneesmiddelen kunnen antihistaminica, decongestiva, slijmoplossers, antitussiva, of een combinatie daarvan zijn. Hoewel op de huidige verpakking van deze producten staat: “Niet gebruiken bij kinderen jonger dan 4 jaar”, is nauwkeurige kennis van de dosering uiterst belangrijk, omdat eerstelijnsgezondheidszorgverleners ouders nog steeds kunnen aanraden deze middelen te gebruiken bij kinderen jonger dan 4 jaar. Wanneer ze volgens de voorschriften worden gebruikt, kunnen hoest- en verkoudheidsproducten zonder recept veilig zijn voor de pediatrische populatie, en het advies van een apotheker is van essentieel belang om ervoor te zorgen dat ze veilig en in de juiste doses worden gebruikt.1
Antihistaminica
Antihistaminica zijn omkeerbare H1-receptorantagonisten die de histamineactiviteit in de luchtwegen, het maagdarmkanaal en de bloedvaten blokkeren. Ze kunnen helpen bij het voorkomen en behandelen van jeuk in de neus en de ogen, rinorroe en niezen die gepaard gaan met een gewone verkoudheid, maar het is niet bewezen dat ze verkoudheid voorkomen, genezen of het verloop ervan verkorten. Bijwerkingen van antihistaminica zijn slaperigheid, nervositeit, slapeloosheid, droge mond en duizeligheid. Vrij verkrijgbare verkoudheids- en allergieformules voor kinderen bevatten eerste- of tweedegeneratie-antihistaminica. Er is geen door de FDA goedgekeurde dosering van antihistaminica voor verkoudheid; de dosering voor allergische rhinitis is echter wel gegeven. De twee klassen verschillen vooral in hun kalmerende effecten, waarbij antihistaminica van de eerste generatie meer sedatie veroorzaken.3-6
De eerste generatie antihistaminica omvatten chloorfeniramine, difenhydramine en broomfeniramine. De aanbevolen dosering van chloorfeniramine bij kinderen van 2 tot 6 jaar is 0,35 mg/kg/dag, verdeeld om de vier tot zes uur, met een maximale dagelijkse dosis (MDD) van 6 mg. De aanbevolen dosering van difenhydramine bij kinderen van 2 tot 6 jaar is 5 mg/kg/dag, verdeeld over zes uur naar behoefte, met een MDD van 300 mg. Diphenhydramine dient niet te worden gebruikt bij pasgeborenen vanwege mogelijke effecten op het centrale zenuwstelsel. De dosering van broomfeniramine bij patiënten van 2 tot 6 jaar is 1 mg om de vier tot zes uur.2 Broomfeniramine is niet vrij verkrijgbaar als een product met één werkzame stof, maar het wordt in combinatie met andere werkzame stoffen aangetroffen in hoest- en verkoudheidsmedicijnen voor kinderen.
Tweede-generatie antihistaminica die vrij verkrijgbaar zijn, zijn cetirizine en loratadine. De geschikte dosering van cetirizine bij kinderen is als volgt: leeftijd 6 tot 12 maanden, 2,5 mg/dag; leeftijd 12 tot 23 maanden, aanvangsdosering 2,5 mg/dag (kan worden verhoogd tot 2,5 mg tweemaal/dag); leeftijd 2 tot 5 jaar, aanvangsdosering 2,5 mg/dag (kan worden verhoogd tot 5 mg/dag in enkelvoudige of verdeelde doses). De gebruikelijke dosis loratadine voor kinderen van 2 tot 5 jaar is 5 mg eenmaal/dag.2
Antihistaminica mogen niet worden gebruikt om kinderen te sederen, en fabrikanten van bepaalde antihistaminica brengen vrijwillig etiketteringswijzigingen aan die ouders waarschuwen het product niet te gebruiken met de bedoeling een kind slaperig te maken.1 Ouders moeten het gebruik van antihistaminica vermijden bij kinderen met glaucoom, ademhalingsstoornissen, leveraandoeningen of epileptische aanvallen, tenzij anders voorgeschreven door hun huisarts.3-6
Decongestiva
Nasale decongestiva zijn sympathomimetische amines die hun vasoconstrictieve werking uitoefenen door de sympathische tonus in het neusslijmvlies te beïnvloeden. Decongestiva verminderen vergrote bloedvaten en verlichten slijmvliesoedeem door in te werken op adrenerge receptoren.5,7,8 Fenylefrine stimuleert alfa-1 receptoren, terwijl oxymetazoline, xylometazoline en naphazoline alfa-2 receptoren stimuleren.8
Pseudo-efedrine oefent zijn werking uit door zowel een direct als een indirect effect op adrenerge activiteit. Net als fenylefrine en de imidazolinederivaten stimuleert pseudo-efedrine alfareceptoren, maar veroorzaakt het ook indirect het vrijkomen van noradrenaline uit de opslagplaatsen.7,8
Systemische en nasale decongestiva zijn OTC verkrijgbaar. Systemische decongestiva voor de neus zijn geïndiceerd voor tijdelijke verlichting van verstopte neus, om neus- of sinusdrainage te bevorderen, en voor hoest veroorzaakt door postnasaal infuus. Plaatselijke neusdecongestiva zijn geïndiceerd voor de symptomatische verlichting van zowel neus- als nasofaryngeale slijmvliesverstopping.5,7
Bijwerkingen van decongestiva treden eerder op bij kinderen dan bij volwassenen. Effecten zijn onder meer verhoogde bloeddruk, tachycardie, hartkloppingen, aritmie, rusteloosheid, slapeloosheid, angst, tremoren, psychische stoornissen en overgevoeligheidsreacties. Omdat ze minimaal worden geabsorbeerd, hebben topische decongestiva systemische bijwerkingen die milder zijn en minder vaak voorkomen in vergelijking met systemische toedieningsvormen. Plaatselijk gebruik kan branderigheid, prikken, niezen of plaatselijke irritatie veroorzaken. Het gebruik van topische decongestiva moet worden beperkt tot drie dagen, omdat langer gebruik in verband is gebracht met tachyfylaxie, rebound neusslijmvliesoedeem en rebound nasale congestie.5,7,8
De aanbevolen dosering voor fenylefrine neusdruppels is 1 tot 2 druppels van 0,16% oplossing in elk neusgat om de drie uur naar behoefte bij zuigelingen ouder dan 6 maanden; bij kinderen jonger dan 6 jaar is de dosering 2 tot 3 druppels van 0,125% oplossing in elk neusgat om de vier uur naar behoefte.2 De juiste dosering van oraal toegediende fenylefrine bij kinderen van 2 tot 6 jaar is 2,5 mg om de vier uur of 3,75 mg om de zes uur, met een MDD van 15 mg.2,9 Pseudo-efedrine wordt bij kinderen jonger dan 12 jaar gedoseerd met 4 mg/kg/dag, verdeeld om de zes uur naar behoefte, met een MDD van 60 mg.2,9
Expectorantia
Guaifenesine is het enige expectorantia zonder recept dat beschikbaar is voor gebruik bij kinderen. Het is een oraal slijmoplossend middel dat helpt slijm en bronchiale afscheidingen los te maken door de afscheiding van de luchtwegen te verhogen, wat leidt tot een productievere hoest en een betere vrijmaking van de luchtwegen.6 Als de hoest langer dan een week aanhoudt, terugkomt, of gepaard gaat met koorts, huiduitslag of aanhoudende hoofdpijn, wordt overleg met een eerstelijnsgezondheidszorgverlener aanbevolen. Bijwerkingen van guaifenesine zijn onder andere misselijkheid, braken, duizeligheid, sufheid, hoofdpijn en huiduitslag.
Guaifenesine dient te worden ingenomen met een vol glas water en tijdens het gebruik dient voldoende vocht te worden aangehouden. De tabletten met verlengde afgifte mogen niet worden gekauwd of fijngemaakt; daarom moet, als de patiënt de tablet niet kan doorslikken, een andere doseringsvorm – zoals siroop, oplossing, vloeistof, of minimelt (orale granulaat)- worden gebruikt. De meest effectieve manier om orale granulaten toe te dienen is door ze op de tong te leggen en door te slikken zonder te kauwen; ze kunnen een onaangename smaak hebben als er op gekauwd wordt. De juiste dosering voor kinderen tot 6 jaar is als volgt: leeftijd tot 2 jaar, individuele dosering (gebruikelijke dosering = 25-50 mg om de vier uur, met een MDD van 300 mg); leeftijd 2 tot 6 jaar, 50-100 mg om de vier uur, met een MDD van 600 mg.4-6
Koortswerende middelen
Codeïne, hoewel niet in alle staten vrij verkrijgbaar, is het antitussivum van de gouden standaard. Niet-voorgeschreven antitussiva die vrij verkrijgbaar zijn voor de behandeling van hoest zijn dextromethorfan en difenhydramine.10 Codeïne onderdrukt de hoest door centraal in te werken op het hoestcentrum in het medulla-gedeelte van de hersenstam. Bij gebruik in antitussieve doses zou codeïne geen verslavende eigenschappen mogen vertonen.10 Dextromethorfan, de d-isomeer van codeïne, oefent zijn farmacologische werking op dezelfde wijze uit als codeïne; het heeft echter geen analgetische en verslavende eigenschappen bij gebruik in aanbevolen doses.4,5 Bij kinderen is de aanbevolen dosering van zowel dextromethorfan als codeïne 1 mg/kg/dag, verdeeld over vier doses, met een MDD van 30 mg voor kinderen van 2 tot 5 jaar.2,11 De aanbevolen dosering voor difenhydramine, een antihistaminicum van de eerste generatie, bij kinderen jonger dan 6 jaar is 5 mg/kg/dag, verdeeld over zes uur, met een MDD van 300 mg.2
Bijwerkingen van codeïne zijn onder meer duizeligheid, duizeligheid, sedatie, maag-darmaandoeningen en zweten. De meest voorkomende effecten van een overdosis zijn ademhalingsdepressie en een verminderd niveau van alertheid of bewustzijn. Er is gemeld dat het onwaarschijnlijk is dat codeïne significante bijwerkingen geeft bij kinderen die minder dan 2 mg/kg krijgen; somnolentie, ataxie, miosis, braken, huiduitslag, zwelling in het gezicht en jeuk zijn echter gemeld bij kinderen die een dosis codeïne kregen van 3 tot 5 mg/kg/dag. Bijwerkingen van dextromethorfan zijn onder andere slaperigheid, duizeligheid, misselijkheid, maagklachten en abdominaal ongemak.4 Dextromethorfan kan bij overdosering gedragsstoornissen en ademhalingsdepressie veroorzaken.
Er is onvoldoende bewijs om het gebruik van codeïne of dextromethorfan als antitussivum bij de pediatrische populatie te ondersteunen.11 Apothekers moeten ouders adviseren over het gebrek aan gegevens die het gebruik van deze geneesmiddelen als antitussivum ondersteunen, en over de potentiële risico’s die aan het gebruik ervan verbonden zijn. Bovendien zijn er aanwijzingen dat tweedegeneratie-antihistaminica zonder zaadvorming, zoals loratadine, niet effectief zijn tegen hoest bij verkoudheid en daarom niet moeten worden gebruikt.12
Combinatieproducten
Veel niet-receptplichtige hoest- en verkoudheidsformuleringen bevatten meer dan één werkzaam bestanddeel om twee of meer symptomen tegelijk te behandelen. Het is belangrijk om te onthouden dat combinatie-hoest- en verkoudheidsmedicijnen alleen mogen worden gebruikt als het corresponderende symptoom aanwezig is en dat combinatieproducten niet mogen worden gegeven naast een ander receptvrij product met hetzelfde werkzame bestanddeel.
Niet op recept verkrijgbare hoest- en verkoudheidsformuleringen zijn verkrijgbaar in de volgende combinaties: antihistaminicum/decongestivum, antihistaminicum/antitussivum, antitussivum/expectivum, decongestivum/expectivum, antihistaminicum/antitussivum/decongestivum, en antitussivum/decongestivum/expectivum.5 Bovendien bevatten sommige multisymptomica koortswerende middelen en pijnstillers zoals acetaminofen en ibuprofen. Een op het gewicht gebaseerde dosering van oraal acetaminofen bij kinderen wordt aanbevolen van 10 tot 15 mg/kg/dosis om de vier tot zes uur naar behoefte; de dagelijkse dosering mag niet hoger zijn dan 90 mg. De dosering van ibuprofen zonder recept voor kinderen is 5 tot 10 mg/kg/dosis om de zes tot acht uur, met een MDD van 40 mg/kg.2
Voluntary and Regulatory Changes
De veiligheid van OTC hoest- en verkoudheidspreparaten bij de pediatrische populatie is van groot belang vanwege meldingen van ernstige bijwerkingen en sterfgevallen bij baby’s en kinderen. In oktober 2007 kwamen de adviescomités voor geneesmiddelen zonder recept en kindergeneeskunde van de FDA bijeen om de veiligheid en werkzaamheid van hoest- en verkoudheidsmedicijnen zonder recept bij kinderen te bespreken. Tien dagen voor de vergadering kondigde de Consumer Healthcare Products Association (CHPA) namens de fabrikanten van 14 receptvrije hoest- en verkoudheidsmedicijnen voor kinderen aan dat ze vrijwillig uit de handel zouden worden genomen. De fabrikanten hebben deze producten teruggeroepen, hoewel zij ervan overtuigd waren dat ze veilig waren. Er waren gevallen gemeld van verkeerd gebruik met overdosering bij kinderen jonger dan 2 jaar tot gevolg. De adviescommissies concludeerden dat het bewijs uit pediatrisch onderzoek onvoldoende was om de werkzaamheid van verkoudheids- en hoestmedicijnen bij kinderen aan te tonen; zij stemden met 13 tegen 9 om aan te bevelen dat hoest- en verkoudheidsproducten niet langer zouden worden gebruikt bij kinderen jonger dan 6 jaar.13,14
De FDA gaf in januari 2008 een advies over de volksgezondheid waarin werd aanbevolen dat OTC-hoest- en verkoudheidsmedicijnen niet zouden worden gebruikt bij kinderen jonger dan 2 jaar vanwege het risico op ernstige, levensbedreigende bijwerkingen. Bovendien stemde de FDA in met het verzoek van de fabrikanten om de productetikettering te wijzigen en ouders te waarschuwen geen antihistamineproducten te gebruiken om kinderen te verdoven.13,14
In 2008 hield de FDA twee openbare vergaderingen om meer informatie te verzamelen over het regelgevingsproces voor pediatrische hoest- en verkoudheidsmedicijnen en over wetenschappelijke tests bij kinderen. Op 8 oktober 2008 gaf de FDA een verklaring uit ter ondersteuning van de aankondiging van de CHPA dat fabrikanten van vrij verkrijgbare OTC-hoest- en verkoudheidsmedicijnen voor kinderen vrijwillig de etikettering wijzigden om te vermelden: “Niet gebruiken bij kinderen jonger dan 4 jaar. “15
Naast de wijzigingen in de etikettering van de producten worden ook nieuwe kinderveilige verpakkingen en afmeetinstrumenten voor de producten geïntroduceerd. De fabrikanten hebben deze nieuwe etikettering en verpakkingen gedurende het hoest- en verkoudheidsseizoen 2008-2009 ingevoerd.1
Aanvullende en alternatieve therapieën
Alternatieve hoest- en verkoudheidstherapieën zoals een verhoogde vochtinname, luchtbevochtigers, neusverwijdende strips, neusaspiratie of -spoeling, en vitamine C kunnen alleen of in combinatie met een OTC-hoest- en verkoudheidsmedicijn worden gebruikt. Een verhoogde vochtinname helpt uitdroging te voorkomen bij een kind dat hoest of verkouden is. Luchtbevochtigers in de kamer bieden verlichting bij congestie door de lucht te bevochtigen.16 Luchtbevochtigers met warme nevel werken door het water in een reservoir te koken, waardoor er een risico op brandwonden bestaat; daarom worden over het algemeen luchtbevochtigers met koele nevel aanbevolen. Omdat bacteriën goed gedijen in een vochtige omgeving, moeten ouders worden aangemoedigd om het water uit de luchtbevochtiger te legen en alle oppervlakken dagelijks droog te vegen.17
Nasale dilatatorstrips zijn zelfklevende banden die op de neus worden geplaatst en die de neusholte verwijden of de neuswand verstijven, wat leidt tot een verhoogde luchtstroom en zo neusverstopping verlicht.18,19 Nasale dilatatorstrips met of zonder toegevoegde menthol zijn goedgekeurd door de FDA voor gebruik bij kinderen van 5 jaar of ouder. Latexallergie is een potentiële zorg bij dit product.18
Het reinigen van de neusgangen met een bolspuit en neusspoeling met zoutwaterdruppels zijn twee opties voor de behandeling van kleine kinderen met congestie. Aspiratie met een bolspuit verwijdert slijm uit de neusholten; 0,65% natriumchloridedruppels en -sprays verzachten geïrriteerde slijmvliezen en rehydrateren opgedroogde afscheidingen zodat ze gemakkelijker uit de neusholten kunnen worden verwijderd.7,18
Aanvulling met vitamine C kan de duur van een gewone verkoudheid bij kinderen verkorten. Een Cochrane systematische review uit 2004 suggereert dat bij kinderen doses van 0,2 tot 2 g vitamine C gunstig zijn om de duur van een verkoudheid te verkorten. Studies hebben aangetoond dat de verkoudheidsduur bij kinderen sterker afneemt dan bij volwassenen, en dat hogere doses een groter voordeel bieden dan lagere doses. Studies die 0,2 tot 0,75 g vitamine C per dag evalueerden, rapporteerden een vermindering van 7% in de duur van een verkoudheid, vergeleken met een vermindering van 18% in studies die 1 g per dag evalueerden.20 Kinderen die 2 g per dag kregen, vertoonden een mediane afname in de duur van een verkoudheid van 26%, tegenover een mediane afname van 6% bij volwassenen die 1 g per dag kregen.21 Bij doses van meer dan 1 g kunnen bijwerkingen optreden, waaronder misselijkheid, braken, verhoogde ijzerabsorptie en diarree.5
Conclusie
De apotheker is een toegankelijk lid van het gezondheidszorgteam en wordt vaak door ouders of voogden geraadpleegd over de keuze van geschikte hoest- en verkoudheidsproducten zonder recept voor hun kinderen. De ouder of voogd moet worden geadviseerd om bepaalde richtlijnen voor gebruik zorgvuldig te volgen (zie zijbalk) wanneer een OTC-medicijn tegen hoest en verkoudheid wordt overwogen voor gebruik bij kinderen.22,23
1. Consumer Healthcare Products Association. Verklaring van de CHPA over de vrijwillige etiketupdates voor orale OTC-geneesmiddelen tegen hoest en verkoudheid voor kinderen.www.chpa-info.org/10_07_08_PedCC.aspx. Accessed November 14, 2008.
2. Custer JW, Rau RE, Lee CK, eds. The Harriet Lane Handbook. 18e ed. Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2009.
3. Woo T. Pharmacology of cough and cold medicines. J Pediatr Health Care. 2008;22:73-79.
4. Lexi-Comp Online.http://online.lexi.com/crlsql/servlet/crlonline. Geraadpleegd op 29 december 2008.
5. Facts & Vergelijkingen 4.0.http://online.factsandcomparisons. com. Geraadpleegd op 29 december 2008.
6. Thomson Healthcare. MICROMEDEX Healthcare Series.www.thomsonhc.com. Geraadpleegd op 29 december 2008.
7. Scolaro KL. Aandoeningen gerelateerd aan verkoudheid en allergie. In: Berardi RR, Kroon LA, McDermott JH, et al, eds. Handbook of Nonprescription Drugs: An Interactive Approach to Self-Care. 15th ed. Washington, DC: American Pharmacists Association; 2006:201-208.
8. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Europese Academie voor Allergologie en Klinische Immunologie. Allergie. 2000;55:116-134.
9. FDA. Middelen tegen verkoudheid, hoest, allergie, bronchodilatatoren en antiasthmatica voor vrij verkrijgbaar gebruik bij de mens. 21 CFR §341.www.fda.gov/cder/otcmonographs/Allergy/Cold,Cough,Allergy(341).pdf. Gepubliceerd op 1 april 2001. Geraadpleegd op 10 januari 2009.
10. Tietze KJ. Hoest. In: Berardi RR, Kroon LA, McDermott JH, et al, eds. Handbook of Nonprescription Drugs: An Interactive Approach to Self-Care. 15th ed. Washington, DC: American Pharmacists Association; 2006:229-242.
11. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Use of codeine- and dextromethorphan-containing cough remedies in children. Pediatrics. 1997;99:918-920.
12. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:260S-283S.
13. Sharfstein JM, North M, Serwint JR. Over the counter but no longer under the radar–pediatric cough and cold medications. N Engl J Med. 2007;357:2321-2324.
14. CHPA Onderwijsstichting. Background on voluntary withdrawal of oral infant cough and cold medicines.www.otcsafety.org/home/Background_on_Voluntary_Withdrawal_of_Oral_Infant_Cough_and_Cold_Medicines.aspx. Geraadpleegd op 3 januari 2009.
15. FDA. Verklaring van de FDA naar aanleiding van de aankondiging van de CHPA over vrij verkrijgbare hoest- en verkoudheidsmedicijnen zonder recept bij kinderen.www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2008/NEW01899.html. Geraadpleegd op 11 november 2008.
16. Amerikaanse Academie van Kindergeneeskunde. Parenting Corner V&A: Infecties bij kinderen. Mijn kind heeft een virus, hoe kan ik haar helpen zich beter te voelen? www.aap.org/publiced/BR_Infections.htm. Geraadpleegd op 10 januari 2009.
17. Environmental Protection Agency. Indoor air facts no.8: use and care of home humidifiers.www.epa.gov/iaq/pubs/humidif.html. Geraadpleegd op 10 januari 2009.
18. Bidden SW. Treating congestion in children’s summer colds. US Pharm. 2002;27(7):13-18.
19. Wong LS en Johnson AT. Decrease of resistance to air flow with nasal strips as measured with the airflow perturbation device. Biomed Eng Online. 2004;3:38
20. Douglas RM, Hemilä H, D’Souza R, et al. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2007;3:CD000980.
21. Hemilä H. Vitamine C-suppletie en verkoudheidssymptomen: factoren die de grootte van het voordeel beïnvloeden. Med Hypotheses. 1999;52:171-178.
22. FDA Consumer Health Information. Using over-the-counter cough and cold products in children.www.fda.gov/consumer/updates/coughcold102208.html. Geraadpleegd op 5 januari 2009.
23. CHPA Educational Foundation. Veilige en geschikte dosering bij kinderen.www.otcsafety.org/Parents/Safe_and_ Appropriate_Dosing_in_Children.aspx. Geraadpleegd op 5 januari 2009.