Verticale incisie
Er zijn verschillende soorten verticale abdominale incisies gebruikt in de gynaecologische chirurgie, waaronder midline-, paramediane- en brede paramediane incisies. Een middellijn incisie is bijna uitsluitend het type verticale incisie dat wordt gebruikt in de gynaecologische oncologiechirurgie. De middellijn incisie is de gemakkelijkste en meest veelzijdige verticale incisie voor het uitvoeren van gynaecologische kankerchirurgie. Deze incisie maakt een snelle toegang tot de buikholte mogelijk met weinig bloedverlies, en zij kan gemakkelijk in de lengte worden verlengd om aan de operatieve bevindingen tegemoet te komen. De veronderstelde nadelen van een middellijn incisie, vergeleken met een transversale incisie, omvatten een verhoogd risico van wonddehiscentie en herniavorming. De meeste studies die dit idee ondersteunen zijn retrospectief of hebben geen goede statistische opzet. Recente studies hebben dit dictaat in twijfel getrokken en stellen dat er weinig verschil bestaat in dehiscentie tussen goed gesloten middellijnincisies en transversale incisies.
Bij een incisie in de middellijn van de buik worden de huid en het onderhuidse vet ingesneden tot op het niveau van de fascia. Voor het insnijden van dit weefsel kan een scalpel of elektrocauterisatie worden gebruikt. Sommige chirurgen menen dat het infectiepercentage hoger is bij gebruik van elektrocauterisatie. Onderzoeken uit de jaren 1980 suggereren een 2-voudig verhoogd risico op wondinfectie met elektrocauterisatie in vergelijking met een scalpel. Recentere prospectieve studies wijzen echter niet op meer wondcomplicaties met elektrocauterisatie in vergelijking met een scalpel bij incisies in de middellijn van de buik.
Het principe bij gebruik van beide instrumenten is om lange, vloeiende slagen te maken door het onderhuidse vet naar de fascia. Het onderhuidse vet mag niet van de fascia worden weggesneden, omdat dit onnodige dode ruimte creëert. Vervolgens wordt de fascie ingesneden en worden de rectusspieren verticaal in de middellijn van elkaar gescheiden. Bij patiënten met eerdere abdominale chirurgie is de middellijn mogelijk niet duidelijk. De middellijn kan gemakkelijker worden vastgesteld door na te gaan waar de rectusspieren rond de navel uiteenlopen of door de pyramidalis-spieren te lokaliseren. Zodra de rectusspieren zijn gesplitst, wordt het buikvlies tussen twee hemostaten gegrepen, met een scalpel geopend en over de lengte van de incisie verlengd.
Als de operatieve bevindingen vereisen dat de incisie boven de navel wordt verlengd, vermijd dan doorsnijding van de navel. Postoperatieve wondinfecties kunnen toenemen als gevolg van bacteriële kolonisatie van de umbilicus. De verlenging van de incisie moet links van de navel plaatsvinden om doorsnijding van het ligamentum teres te voorkomen.
De sluiting van de middellijn incisie is de laatste twee decennia geëvolueerd. Een gelaagde sluiting met onderbroken hechtingen was vroeger de keuze van veel chirurgen. Tegenwoordig geven de meeste chirurgen er de voorkeur aan de buikwand te sluiten met een doorlopende hechting waarbij gebruik wordt gemaakt van vertraagd resorbeerbare hechtingen.
Het gebruik van een doorlopende hechting om de fascia te sluiten is sneller, met dehiscentiepercentages die vergelijkbaar zijn met die van onderbroken sluitingen. Er worden twee basistechnieken gebruikt om de buik te sluiten met een doorlopende hechting, de eenlaagse massasluiting en de interne massasluiting. Bij de éénlagige massasluiting wordt een zware monofilament vertraagd resorbeerbare of permanente hechtdraad gebruikt. Bij de fasciale sluiting wordt de fascie op 1,5 cm van de rand met de hechtdraad doorboord. De hechting moet ook de onderliggende spier en het peritoneum omvatten.
Sommige chirurgen sluiten de wond met behulp van de door Smead-Jones bepleite interne massasluitingstechniek. Dit is een ver-weg, dichtbij-naast hechttechniek. De anterieure fascie wordt meegenomen in de near-near hechting. De eerste hechting is gelijk aan de éénlagige massasluiting. De tweede hechting omvat alleen de anterieure fascie, ongeveer 0,5 cm van de fasciale rand. Bij beide technieken moet aan beide uiteinden van de incisie worden begonnen. Het vastzetten van de hechtdraad met 5 knopen aan elk uiteinde is voldoende. Bij slanke patiënten kan het helpen de knoop te begraven.
Een retrospectieve studie van Spencer et al. gaf aan dat bij patiënten met eierstokkanker die een primaire laparotomie met een middellijn incisie ondergingen, de risicofactoren voor de ontwikkeling van incisiehernia’s na 1 jaar postoperatief een slechte voedingsstatus (met een albuminegehalte van minder dan 3 g/dL) en minder-dan-ideale cytoreductieve chirurgieresultaten (met 1 cm of meer resttumor) omvatten. De leeftijd van de patiënt van 65 jaar of ouder werd geassocieerd met de ontwikkeling van incisiehernia na 2 jaar postoperatief.
Transversale incisie
Er zijn verschillende bruikbare transversale abdominale incisies beschikbaar voor de chirurg die gynaecologische kankerchirurgie uitvoert. Historisch gezien geeft de gynaecoloog de voorkeur aan dit type incisie. Als voordelen worden genoemd: betere cosmetische resultaten, minder pijn en een lage incidentie van herniavorming. Gynaecologische oncologen hebben bepaalde types van dwarse incisies omarmd voor specifieke gynaecologische kankeroperaties. Aan deze incisies kleven verscheidene nadelen. Dwarsinsnijdingen beperken de exploratie van de bovenbuik, zij gaan gepaard met een groter bloedverlies, en zij zijn gevoeliger voor hematoomvorming in vergelijking met een middellijninsnijding. Zenuwletsel, dat kan resulteren in paresthesie van de bovenliggende huid, komt vaker voor bij een dwarse incisie dan bij een middellijn incisie.
Pfannenstiel incisie
De Pfannenstiel incisie geeft een goede blootstelling aan het centrale bekken, maar beperkt de blootstelling aan het laterale bekken en het bovenste abdomen. Deze factoren beperken de bruikbaarheid van deze incisie voor gynaecologische kankerchirurgie. Als de patiënte slank is en een gynecoïd of platypelloïd bekken heeft, kan deze incisie worden gebruikt voor een radicale hysterectomie en dissectie van de lymfeklieren in het bekken.
De incisie wordt gewoonlijk 1-2 vingerbreedten boven de schaamkam gemaakt. Het gebruik van een markeerpen is nuttig om de incisie symmetrisch te houden. Een incisielengte van 10-14 cm is voldoende. Een verlenging van de huidincisie leidt meestal niet tot een betere blootligging vanwege de rectusspieren. De incisie wordt door het onderhuidse vet naar de fascia gemaakt. De oppervlakkige epigastrische vaten liggen vaak dicht bij de laterale randen van de incisie.
De voorste fascie wordt in de middellijn ingesneden met een scalpel of elektrocauterisatie. Met een gebogen schaar of elektrocauterisatie wordt de fascie op kromlijnige wijze 1 à 2 cm lateraal van de rectusspier ingesneden. De bovenrand van de fascie wordt aan weerszijden van de middellijn vastgepakt met 2 Kocherklemmen. Met behulp van elektrocauterisatie wordt de rectusspier van de fascie losgesneden. Met behulp van elektrocauterisatie kunnen meerdere kleine bloedvaten die de rectusspier met de fascia doorboren, worden gecoaguleerd. De rectusspieren worden uit de fascie gemobiliseerd tot ter hoogte van de navel. Vervolgens wordt de onderste fasciale rand vastgegrepen met Kocherklemmen. Er wordt opnieuw gebruik gemaakt van elektrocauterisatie om de rectusspieren en de musculus pyramidalis van de fascie los te maken. De rectusspieren worden gescheiden. Het peritoneum wordt geopend en verticaal ingesneden om een Pfannenstiel incisie te voltooien.
Het sluiten van de Pfannenstiel incisie is ongecompliceerd. Het peritoneum hoeft niet afzonderlijk te worden gesloten, aangezien binnen 48 uur re-epithelisatie optreedt. Het sluiten van het peritoneum draagt niet bij aan de sterkte van de incisie. Een Cochrane-review van peritoneale sluiting bij niet-obstetrische operaties bevestigt opnieuw dat peritoneale sluiting met dwarse incisies geen voordelen op korte of lange termijn biedt.
De rectusspieren moeten grondig worden geïrrigeerd met water of zoutoplossing, en eventuele bloedende gebieden moeten worden dichtgeschroeid of afgebonden. Bloeding uit kleine perforerende vaten door de rectusspier is de meest voorkomende bron van subfasciaal hematoom. De fascie wordt benaderd met een vertraagde resorbeerbare hechtdraad. Gewoonlijk wordt aan elk uiteinde van de fasciale incisie een afzonderlijke hechting aangebracht en worden alle lagen van de voorste rectusschede opgenomen. Tenzij een groot gebied van dode ruimte bestaat tussen de fascie en de huid, is sluiting van de Scarpa fascie niet nodig. Plaatsing van een gesloten drainagesysteem, zoals een Jackson-Pratt drain, kan nodig zijn als een grote hoeveelheid vochtverzameling wordt verwacht.
Er zijn verschillende studies verricht naar de optimale sluitingstechniek van de huid na een Pfannenstiel incisie, met tegenstrijdige resultaten. De meeste studies zijn niet uitgevoerd in het specialisme obstetrie en gynaecologie. Het voordeel van nietjes in vergelijking met het sluiten van de incisie met hechtdraad heeft voor geen van beide technieken overtuigende voordelen opgeleverd. Het sluiten van nietjes is sneller, maar de percentages wondinfectie/-verstoring, cosmesis, pijn en kosteneffectiviteit lijken niet te verschillen tussen nietjes en hechtdraad.
Een Cochrane Review uit 2013 vond geen overtuigend verschil tussen de uitkomsten van incisie sluiting met nietjes en hechtingen na keizersnede bevalling. De auteurs vonden dat als nietjes na 72 uur worden verwijderd, de incidentie van huidscheiding toeneemt. Figueroa en collega’s rapporteerden hun ervaring met incisiesluiting na een keizersnede bij 400 patiënten. Het primaire resultaat was de incidentie van wondverstoring en wondinfectie 4-6 weken na de operatie. De auteurs meldden een percentage van 14,5% wonddisruptie/infectie met nietjes, vergeleken met 5,9% in de hechtgroep. Het sluiten van de wond met hechtdraad kostte de operatie 10 minuten meer dan met nietjes. Interessant is dat nietjes werden verwijderd op postoperatieve dag 3 of 4. Het bewijs suggereert dat wondsluiting met zowel nietjes als hechtdraad acceptabel is, met vergelijkbare uitkomsten.
Maylard incisie
In een poging om de chirurgische blootstelling aan de laterale zijwand van het bekken te verbeteren met een transversale incisie, stelde Maylard een transversale spier-splijtende incisie voor. Met deze incisie wordt gewoonlijk een subumbilicale dwarse incisie bedoeld. Voor gynaecologische chirurgie wordt de incisie 3-8 cm superieur aan de symfyse van het schaambeen gemaakt. De voorste rectusschede wordt overdwars doorgesneden. De inferieure epigastrische vaten worden onder de laterale rand van elke rectusspier geïdentificeerd en vervolgens afgebonden. Bij patiënten met een aanzienlijk perifeer vaatlijden kan ischemie optreden als gevolg van de ligatie van de inferieure epigastrische vaten. Deze patiënten kunnen een collaterale stroom van de epigastrische vaten naar de onderste ledematen hebben. Na ligatie van de inferieure epigastrische vaten wordt een elektrocauterisatie gebruikt om de rectusspier overdwars door te snijden. Het peritoneum wordt geopend en lateraal doorgesneden.
Om het sluiten van een Maylard incisie te vergemakkelijken, buigt u de operatietafel. Sluit het peritoneum met een resorbeerbare hechtdraad. Inspecteer vervolgens de banden die op elk inferieur epigastrisch bloedvat zijn geplaatst, en irrigeer met water. Onderzoek de snijranden van de rectusspieren op eventuele bloedingsgebieden. De fascie en de onderliggende rectusspier kunnen met een monofilament resorbeerbare hechtdraad worden gesloten.
Cherney-incisie
Cherney beschreef een dwarse incisie waarmee de ruimte van Retzius en de zijwand van het bekken uitstekend kunnen worden blootgelegd. De huid en fascia worden doorgesneden op een manier die vergelijkbaar is met een Maylard incisie. De rectusspieren worden losgemaakt van de symfyse van het schaambeen en gescheiden van de pyramidalis-spieren. Er wordt een vlak gemaakt tussen de vezelige pezen van de rectusspier en de onderliggende fascia transversalis. Met behulp van elektrocauterisatie worden de rectuspezen van het schaambeen afgesneden. De rectusspieren worden teruggetrokken en het buikvlies geopend.
Het sluiten van een Cherney-incisie begint met het sluiten van het buikvlies. Bevestig de afgesneden uiteinden van de rectusspier aan het distale uiteinde van de voorste rectusschede met onderbroken niet-resorbeerbare hechtingen. Als de rectusspier aan de symfyse van het schaambeen wordt vastgemaakt, kan dit tot osteomyelitis leiden. Vervolgens wordt de fascie gesloten met 2 doorlopende, uitgestelde resorbeerbare hechtingen.
Er zijn verschillende soorten incisies die een extraperitoneale para-aortale lymfeklierdissectie mogelijk maken. Een transversale incisie in de bovenbuik, een hoge Maylard incisie, wordt ongeveer 2 cm boven de navel gemaakt. De incisie wordt lateraal en caudadaal tot aan de voorste superieure iliacale wervelkolom verlengd. De fascie en de rectusspieren worden overdwars ingesneden, waarbij gewoonlijk de inferieure en superieure epigastrische vaten moeten worden afgebonden. Vervolgens wordt de musculus transversus abdominis doorgesneden, waardoor het buikvlies bloot komt te liggen. Met stompe dissectie wordt de peritoneale zak caudad naar cephalad ontleed om de psoas-spier, de aorta en de gemeenschappelijke iliacale vaten bloot te leggen. Vaak moet een drain worden geplaatst in het gebied van de lymfeklierdissectie.
Gemodificeerde Gibson-incisie
Sommige gynaecologische oncologen voeren een extraperitoneale lymfeklierdissectie uit met behulp van een modificatie van de Gibson-incisie. Deze incisie kan aan beide zijden van de middellijn worden gemaakt, maar vaak wordt de huid alleen aan de linkerkant doorgesneden. De incisie wordt 3 cm superieur en evenwijdig aan het liesligament gemaakt. De incisie wordt verticaal 3 cm mediaal van de anterieure superieure iliacale wervelkolom verlengd tot het niveau van de navel. De fascie wordt doorgesneden en het peritoneum wordt stomp doorgesneden, zoals hierboven beschreven. Het ronde ligament en de inferieure epigastrische vaten worden afgebonden om de chirurgische blootstelling te vergemakkelijken. Voorzichtigheid is geboden bij het blootleggen van de lymfeklieren met alleen een linkerzijde incisie. Te veel tractie op het peritoneum kan resulteren in avulsie van de inferieure mesenteriale vaten.