Heading

Inflammatie van de klier (pancreatitis) is de belangrijkste goedaardige aandoening van het orgaan, en kan acuut of chronisch zijn (Henry en Thompson, 2001). Bij acute pancreatitis wordt de klier weer normaal, maar bij de chronische vorm is er sprake van blijvende anatomische en functionele afwijkingen (Henry en Thompson, 2001; Alexander et al, 2000; Haslett et al, 1999; Banks, 1997).

Acute pancreatitis treft ongeveer één procent van de bevolking (Lam en Lombard, 1999), maar ongeveer 70 procent van de aanvallen verloopt mild. Van de mensen die een ernstige vorm van de ziekte ontwikkelen, overlijdt echter één op de vier (Forrest et al, 1995).

De functie van de alvleesklier

De alvleesklier is een langgerekte structuur van ongeveer 15 cm lang, met een gewicht tussen 85 en 100 gram. De kop ligt bij de twaalfvingerige darm, terwijl de staart zich uitstrekt naar de milt. Het is zowel een exocriene als een endocriene klier. Het exocriene deel bestaat uit acinicellen, die pancreassap produceren, en uit ductcellen, die een bicarbonaatrijke vloeistof produceren. De kanaaltjes die uit de acinicellen komen, komen samen in grotere kanalen, die uiteindelijk samenkomen in de pancreaskanaal, die het pancreassap van de pancreas naar de twaalfvingerige darm leidt.

Het endocriene deel van de pancreas bestaat uit enkele honderdduizenden cellen, pancreaseilandjes of eilandjes van Langerhans genoemd, die hormonen produceren die in de bloedsomloop terechtkomen. Elk eilandje is samengesteld uit onder meer alfa-, bèta- en deltacellen. De eilandjes van Langerhans worden gevoed door zenuwen van zowel het autonome als het sympathische zenuwstelsel en elk netwerk is omgeven door een goed ontwikkeld capillair netwerk (Germann en Stanfield, 2002; Seely et al, 1995).

De exocriene en endocriene delen van de pancreas scheiden spijsverteringsenzymen en hormonen af (Lam en Lombard, 1999). De belangrijkste secreties worden weergegeven in Kader 1.

In verhouding tot zijn gewicht scheidt de alvleesklier meer eiwit af dan enig ander weefsel in het lichaam, het meeste in de vorm van spijsverteringsenzymen. Omdat veel van deze enzymen (met name protease) in staat zijn de moleculen waaruit de alvleesklier zelf is opgebouwd af te breken, worden zij in de acinicellen in inactieve vorm opgeslagen.

De aanmaak van pancreassap begint in de acinicellen, die een relatief klein volume vloeistof produceren dat water, elektrolyten en spijsverteringsenzymen bevat. Terwijl deze vloeistof door de kanaaltjes stroomt die van de acinicellen uitgaan, wordt er een groter volume bicarbonaatrijke vloeistof aan toegevoegd. Hoewel enzymenrijke en bicarbonaatrijke vloeistoffen op hetzelfde moment tijdens de maaltijd worden uitgescheiden, zijn de reguleringsmechanismen die hun uitscheiding regelen enigszins verschillend, zodat de samenstelling van het pancreassap kan worden gevarieerd.

Pathofysiologie

Acute oedemateuze pancreatitis

Bij pancreatitis worden de pancreasenzymen trypsine, lipase en protease, die normaal in de twaalfvingerige darm worden geactiveerd, voortijdig geactiveerd, waardoor autodigestie van de pancreas optreedt. Dit leidt tot verschillende gradaties van oedeem, bloeding, necrose, en abces- en cystevorming in en rond de pancreas.

Geactiveerde enzymen, zoals trypsinogeen, chymotrypsinogeen, fosfolipase, elastase en katalase, zijn verantwoordelijk voor een verhoogde capillaire permeabiliteit. Hierdoor kunnen grote hoeveelheden vocht in de peritoneale en retroperitoneale holte ontsnappen, waardoor schade aan de omliggende weefsels ontstaat.

Acute oedemateuze pancreatitis wordt gekenmerkt door interstitiële ontsteking en oedeem. Deze kan zelfbeperkend zijn, maar kan ook overgaan in necrotiserende pancreatitis.

Necrotiserende pancreatitis

Necrotiserende pancreatitis is een ernstige vorm van pancreatitis en veroorzaakt necrose van de pancreas. Het is het gevolg van microcirculatiestasis binnen de klier, wat tot infarcten leidt. De weefsels rond de pancreas kunnen ook necrotische veranderingen vertonen (peripancreatische necrose). De necrotische gebieden kunnen geïnfecteerd raken, mogelijk door organismen uit de aangrenzende darm (geïnfecteerde necrose) (Henry en Thompson, 2001; Alexander et al, 2000; Haslett et al, 1999), en er kunnen ook bloedingen optreden vanuit geërodeerde bloedvaten (Henry en Thompson, 2001).

Oorzaken van pancreatitis

De belangrijkste oorzaken van pancreatitis zijn de volgende (Henry en Thompson, 2001; Haslett et al, 1999; Lam en Lombard, 1999; Travis et al, 1998):

– Galstenen: de passage van stenen door de gemeenschappelijke galbuis kan reflux van geïnfecteerde gal langs de alvleesklierbuis bevorderen. Patiënten met meerdere kleine stenen in de galblaas hebben een grotere kans om pancreatitis te ontwikkelen dan patiënten met grote solitaire stenen. De stenen veroorzaken intraductale activering van pro-enzymen, waarna celmembranen worden verteerd en oedeem, proteolyse, vasculaire schade en necrose kunnen ontstaan;

– Alcohol: alcohol op zich kan de pancreas beschadigen, maar vaak is de klier al eerder door alcohol beschadigd. Het precieze mechanisme van alcoholschade is onbekend.

Andere oorzaken zijn:

– Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie;

– Geneesmiddelen, waaronder corticosteroïden, azathioprine, natriumvalproaat, frusemide, tetracycline;

– Infecties, bijvoorbeeld bof, coxsackievirus, hepatitis A, hepatitis B;

– Metabole onregelmatigheden, voorbeelden zijn hypercalciëmie, hyperlipidemie;

– Trauma;

– Iatrogene oorzaken, bijvoorbeeld na een operatie;

– Schorpioensteken.

Tekenen en symptomen

Het belangrijkste symptoom van pancreatitis is een acuut optredende buikpijn in de epigastrische regio die kan uitstralen naar de rug en gepaard kan gaan met misselijkheid en braken (Alexander et al, 2000).

Een serum amylase van meer dan vier maal de bovengrens (meer dan 1000iu/L) is diagnostisch voor pancreatitis, maar een laat begin (meer dan 12 uur) van een geperforeerd duodenaal ulcus of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan een vergelijkbare stijging van amylase veroorzaken. Het is de ernst van de symptomen die pancreatitis karakteriseert (Travis et al, 1998).

Lichamelijk kan de patiënt met pancreatitis acuut onwel lijken met tekenen van shock, abdominale tederheid en waakzaamheid/rigiditeit (Henry en Thompson, 2001). Er kunnen bloeduitstortingen rond de navel (Cullen’s sign) en in de lendenstreek (Grey Turner’s sign) zijn, maar dit zijn zeldzame verschijnselen (Alexander et al, 2000). Darmgeluiden kunnen afwezig worden naarmate zich paralytische ileus ontwikkelt (Haslett et al, 1999).

Diagnose

De klinische verschijnselen van pancreatitis zijn zo gevarieerd dat de aandoening in de differentiaaldiagnose van alle pijn in de bovenbuik moet worden overwogen totdat de serum amylase concentraties normaal worden.

Hyperamylaseemie alleen is niet betrouwbaar en moet worden beoordeeld in samenhang met de anamnese en lichamelijke verschijnselen (Henry en Thompson, 2001). Amylase wordt efficiënt door de nieren uitgescheiden en kan normaal zijn als het 24-48 uur na het begin wordt gemeten. In deze situatie kan de verhouding amylase/creatinine in de urine worden gemeten (Haslett et al, 1999). Deze kan 10-14 dagen verhoogd blijven (Alexander et al, 2000).

Nursing implications

De rol van de verpleegkundige bij het managen en behandelen van patiënten met pancreatitis is beschreven door Banks (1997) en Alexander et al (2000). Hieronder volgen hun aanbevelingen voor de zorg voor deze patiënten:

– Bied regelmatig analgesie aan om het comfort te bevorderen. Anti-emetica kunnen nodig zijn om misselijkheid en braken onder controle te houden;

– Geef voorgeschreven intraveneuze vloeistoffen en andere producten om hypovolemie te corrigeren, en houd de patiënt goed gehydrateerd. Nauwkeurige vochtbalans is essentieel – patiënten hebben in het algemeen elk uur urinemeting nodig zolang zij in de acute fase zijn;

– Geef mondverzorging aan nil-by-mouth patiënten en controleer op paralytische ileus. Dit omvat zorg voor aspiratie via de nasogastrische buis en psychologische ondersteuning;

– Dien de voorgeschreven antibiotica toe en zorg ervoor dat universele infectiecontrolemaatregelen worden toegepast om de patiënt te beschermen, die septisch kan zijn door andere infecties;

– Draai de patiënt regelmatig om de huid te helpen beschermen, en stimuleer diepe ademhalingsoefeningen om atelectase te helpen voorkomen en verwijdering van secreties te bevorderen;

– Neem maatregelen om de patiënt te beschermen tegen trombo-embolie, zorg bijvoorbeeld dat de juiste maat TED-kousen wordt gedragen, en stimuleer lichaamsbeweging. Als de patiënt lethargisch is, kan passieve lichaamsbeweging in sommige gevallen geschikt zijn. Bovendien kan aan sommige patiënten heparine met een laag moleculair gewicht worden voorgeschreven;

– Verricht regelmatig observaties. In de acute fase kan het nodig zijn de bloeddruk, de polsslag, de temperatuur en de ademhaling van de patiënt ten minste eenmaal per uur te meten. Ook moeten het elektrocardiogram en de zuurstofsaturatie continu worden gecontroleerd. De verpleegkundige moet op basis van de resultaten dienovereenkomstig handelen;

– Verpleegkundige basiszorg geven, zoals regelmatige hygiëne, aangezien de patiënt behoorlijk kan zweten;

– Om de vier uur het bloedglucosegehalte meten – het kan nodig zijn insuline toe te dienen volgens een glijdende schaal;

– Psychologische steun is van het grootste belang, aangezien de patiënt pijn kan hebben, bang kan zijn en zich erg ziek kan voelen;

– Steunen en uitleg geven tijdens onderzoeken. Deze staan vermeld in kader 2;

– Geef de patiënt voorlichting over leefstijlmaatregelen; adviseer bijvoorbeeld een vetarm dieet te volgen om galstenen te helpen voorkomen en/of het alcoholgebruik te verminderen als dit voor de betreffende patiënt geschikt is.

Behandelingsopties

Een opiaat analgesie zoals pethidine moet worden gebruikt, in plaats van morfine, dat spasmen van de kringspier van Oddi kan veroorzaken (Travis et al, 1998).

Patiënten die hemorragisch zijn, kunnen bloed of vers ingevroren plasma nodig hebben om het circulatoire bloedvolume en een adequate urineproductie op peil te houden (Henry en Thompson, 2001; Alexander et al, 2000).

Patiënten moeten nil by mouth worden gehouden om stimulatie van pancreasenzymen te verminderen. Het inbrengen van een nasogastrische buis kan geïndiceerd zijn bij aanhoudend braken of bij paralytische ileus (Alexander et al, 2000; Haslett et al, 1999; Travis et al, 1998).

Als er aanwijzingen zijn voor infectie, moet een breedspectrum antibioticum intraveneus worden toegediend (Alexander et al, 2000). De bloedglucosespiegels moeten worden gecontroleerd, omdat secundaire diabetes zich kan ontwikkelen als gevolg van een verstoring van het insulinemetabolisme (Henry en Thompson, 2001; Alexander et al, 2000; Haslett et al, 1999).

Het kan nodig zijn de hartstatus te controleren als blijkt dat de elektrolytische ontregeling ernstig is (Alexander, 2000). Intraveneuze voeding moet worden toegediend als de paralytische ileus aanhoudt (Henry en Thompson, 2001). Trombo-embolie profylaxe kan nodig zijn (Haslett et al, 1999).

Omdat er geen specifieke behandeling voor pancreatitis bestaat, is de therapie ondersteunend, inclusief de behandeling van complicaties indien en wanneer deze zich ontwikkelen (Box 3).

Conclusie

Pancreatitis is een relatief veel voorkomende, maar ernstige aandoening waarvan het enkele weken kan duren voordat patiënten herstellen. Er zijn verschillende oorzaken en klinische verschijnselen. De aandoening moet worden overwogen in de differentiaaldiagnose van alle pijn in de bovenbuik totdat de serumamylaseconcentraties normaal worden.

Er is geen specifieke behandeling voor pancreatitis, en patiënten hebben vaak grote hoeveelheden verpleegtijd nodig. Zij zullen steun nodig hebben van een breed scala aan zorgverleners. Psychologische hulp kan voor veel patiënten aangewezen zijn.

– Dit artikel is dubbelblind peer-reviewed.