Heading

Case

Dr. Sachem, SEH-arts in een regionaal brandwondencentrum, had de wachtkamer het grootste deel van het Memorial Day-weekend relatief leeg gehouden, ondanks het recente warme weer. Om 3 uur ’s morgens op maandag kwam er een oproep over de radio. Gewonde brandweerlieden van een huisbrand met twee alarmen werden per ambulance binnengebracht. Vijf minuten later was de trauma-afdeling gehuld in de zure geur van roet en verbrand vlees.

Een zwaar verbrande 41-jarige brandweerman, Worther genaamd, klaagde alleen over pijn in zijn been. “Hee Doc! U moet mijn been repareren. We waren op de eerste verdieping en probeerden terug te gaan naar de ouderslaapkamer toen ik me realiseerde dat de brand in de kelder was begonnen. Voor ik het wist, zat ik beneden vast onder een balk.” De arts, die bij de brand was, meldde dat de heer Worther 3 minuten in de vlammen zat voordat hij eruit werd gehaald. De blik van de eerste responder op Dr. Sachem vertelde haar dat er iets anders was dat niet kon worden uitgesproken.

De medici hadden onderweg veel van de verschroeide kleding van de heer Worther verwijderd; toen het traumateam de dekens opende, schilferde de huid af met de doek en veel van zijn lichaam had een witte glans. Het rechterbeen van de brandweerman had een samengestelde breuk van het dijbeen en was zwart verschroeid. Zijn linkerhand, schouders en gezicht bleven gespaard, maar zijn mond en baard zaten vol roet. Dr. Sachem berekende dat 85% van het lichaam van de heer Worther was bedekt met brandwonden over de hele dikte en vermoedde een aanzienlijke rookinhalatie. Ze herinnerde zich een tragisch geval uit haar assistentschap toen het IC-team het vochtverlies van een zwaar verbrande patiënt niet kon bijhouden en de patiënt na 3 weken aan de beademing overleed. Dit was wat de arts met zijn ogen had gezegd. Maar recente inspanningen in haar brandwondencentrum suggereerden dat de patiënt misschien een overlevingskans van 10 procent had.

Nadat ze hem de omvang van de brandwonden had verteld, vroeg de brandweerman ernstig: “Ga ik het halen, dokter?” Dr. Sachem antwoordde: “We gaan een centrale lijn inbrengen om je vocht te geven en we gaan je intuberen, want je zult snel moeite hebben om zelfstandig te ademen.” Terwijl zij haar apparatuur klaarzette, vroeg de patiënt zijn collega’s de kamer te verlaten. Hij keek Dr. Sachem in de ogen en zei haar duidelijk: “Ik heb mijn deel van brandwonden sterfgevallen gezien en ik weet waar dit heen gaat. Laat me alsjeblieft sterven. Geef me iets zodat ik niets voel, maar laat me niet leven.”

Commentaar

Een van de grootste dilemma’s voor spoedeisendehulpartsen doet zich voor wanneer een patiënt een medische behandeling weigert die noodzakelijk is om het leven en de gezondheid in stand te houden. Wanneer hulpbehoevende patiënten uitdrukkelijk een levensverlengende spoedbehandeling weigeren, moet de arts kiezen tussen de ongewenste opties van het afzien van een nuttige behandeling en het opdringen van een behandeling aan een bekwame maar onwillige patiënt , die beide potentiële ethische en juridische gevolgen hebben. Het “voorrecht van de noodsituatie” staat artsen niet toe competente patiënten met noodsituaties te behandelen die behandeling weigeren; maar hoe beoordeelt men de besluitvaardigheid van een gewonde patiënt?

In het hierboven geschetste geval heeft de heer Worther over 85% van zijn totale lichaamsoppervlak brandwonden over de volle dikte opgelopen, inhalatieverwondingen en een gebroken dijbeen. De meeste artsen zouden beweren dat deze verwondingen niet met het leven verenigbaar zijn. Toch kunnen we in een noodsituatie zijn leven zeker verlengen, een naderende dood voorkomen en de overlevingskans vergroten door onmiddellijk te beginnen met IV-vloeistoffen en beademingsondersteuning. Dit zal tenminste tijd geven voor een volledige evaluatie en, misschien, een meer accurate prognose. Maar Mr. Worther weigert deze levensondersteunende behandeling. Op basis van deze feiten moeten we bepalen of hij beslissingsbevoegd is en zo ja, of hij de gevolgen van het weigeren van een behandeling begrijpt.

Beslissingsbevoegdheid (DMC) bestaat op een continuüm, dat verwijst naar het vermogen van een patiënt om een specifieke beslissing op een specifiek moment te nemen; het is geen algemene bepaling. “Er is sprake van medische besluitvaardigheid wanneer de patiënt in staat is informatie over de medische toestand en de gevolgen daarvan te begrijpen, te redeneren en te beraadslagen over de verschillende keuzes, een keuze te maken die in overeenstemming is met zijn of haar waarden en doelen, deze keuze aan de arts mee te delen en deze keuze in de loop van de tijd consequent vol te houden”.

Het recht van competente, niet-terminaal zieke mensen om levensreddende medische behandeling te weigeren werd breed uitgemeten in het geval van Dax Cowart, een 25-jarige die ernstig verbrand was. Cowart, die nu advocaat is, betoogt dat hij, als een persoon met een intacte beslissingscapaciteit, het recht had om behandeling te weigeren en te sterven en dat dit recht geschonden werd. Twee psychologen achtten Cowart bekwaam om zorg te weigeren op grond van zijn ondraaglijke pijn en zijn opvatting dat zijn toekomst onverenigbaar zou zijn met de door hem gewenste kwaliteit van leven. Zijn artsen, die aanvoerden dat hij niet in staat was om beslissingen te nemen en dus een behandeling niet kon afwijzen, hebben de zorgweigering van Cowart terzijde geschoven. In andere rechtszaken heeft een levensreddende behandeling tegen de wil van een bekwame patiënt geleid tot aanklachten wegens mishandeling, medische nalatigheid en gebrek aan geïnformeerde toestemming.

Het bepalen van de bekwaamheid om in te stemmen met een behandeling of deze te weigeren is een klinisch oordeel gebaseerd op het cognitieve en fysieke functioneren van de patiënt en de complexiteit, risico’s en mogelijke repercussies van de medische behandeling in kwestie. Het is een essentiële vaardigheid voor spoedeisende hulp artsen, die vaak delicaat en nauwkeurig de koorddans moeten bewandelen tussen medische urgentie en ethische imperatief. Het beoordelen van het vermogen om beslissingen te nemen staat centraal bij het verlenen van medische zorg die de autonomie van de patiënt respecteert, aangezien de toestemming van de patiënt voor of de weigering van medische behandeling niet geldig is, tenzij hij in staat is om medische beslissingen te nemen

Informe toestemming en geïnformeerde weigering stellen competente patiënten in staat om te kiezen tussen behandelingen in overeenstemming met hun waarden, doelen, en prioriteiten voor hun toekomst. Wanneer patiënten een aanbevolen levensverlengende medische behandeling weigeren, rust de plicht op de arts om te beoordelen of de patiënt in staat is beslissingen te nemen om een behandeling te weigeren. Weigering van zorg in de ED-setting creëert spanning tussen weldoen en autonomie van de patiënt, waarbij de kritieke bepaling van het beslissingsvermogen in de balans staat.

Er zijn meerdere modellen die kunnen worden gebruikt om DMC te evalueren. Eén model moedigt artsen aan om het volgende te beoordelen: afwezigheid van ernstige cognitieve stoornissen, oordeelsvermogen van de patiënt, begrip, vermogen om tussen verschillende opties te kiezen, vermogen om een keuze uit te drukken, en stabiliteit van de keuze in de tijd. Een ander model, de MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment, is een gestructureerd interview dat is toegesneden op de specifieke situatie van de patiënt, en dat 20 minuten kost om af te nemen en te scoren . Momenteel bestaan er geen formele praktische richtlijnen van beroepsverenigingen voor de beoordeling van de DMC van een patiënt. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het unieke karakter van het scenario van elke patiënt en het feit dat DMC van geval tot geval moet worden beoordeeld.

In het algemeen geldt dat als een patiënt met beslissingsbevoegdheid de aanbevolen medische behandeling weigert, zijn of haar weigering moet worden gehonoreerd en geaccepteerd . Maar als de patiënt een levensreddende behandeling weigert, moet de beslissing dan aan een andere maatstaf worden getoetst?

In een “glijdende schaal” model van besluitvaardigheid kan de patiënt, naarmate de risico’s en gevolgen toenemen, een hoger niveau van besluitvaardigheid moeten aantonen dan in minder kritieke omstandigheden . Dit model wordt gekalibreerd om de risico’s in verband met de keuze van de patiënt weer te geven door de striktheid van de vereiste capaciteitsnorm te verhogen. Om het te gebruiken, moeten artsen laveren tussen het respecteren van de autonomie van de patiënt en het beschermen van patiënten tegen de mogelijk dodelijke gevolgen van een slechte beslissing . Uiteindelijk moet worden bewezen dat een patiënt een autonome beslissing heeft genomen op basis van het maximaliseren van het eigenbelang zoals hij of zij dat definieert, ook al was de keuze niet de verwachte of door de arts aanbevolen keuze voor de meerderheid van de patiënten die voor dezelfde beslissing staan.

Beslissingsbevoegdheid kan worden veranderd of vertroebeld door pathofysiologische omstandigheden, zoals acute lichamelijke of geestelijke ziekte, traumatisch hersenletsel, ernstige pijn, pijnmedicatie, middelengebruik (ontwenning of overdosis), en emotionele factoren, waaronder stress, ontkenning, en zelfmoordgedachten. Een comateuze patiënt, een ernstig demente patiënt of een patiënt met een intubatie en hoofdletsel is zeker niet in staat om beslissingen te nemen. Onder de “uitzondering voor noodgevallen” kan onmiddellijk worden ingegrepen zonder geïnformeerde toestemming om de dood of een ernstige handicap te voorkomen. De uitzondering voor noodgevallen is gebaseerd op de veronderstelling dat een redelijk persoon zou instemmen met een behandeling om leven en gezondheid te behouden als hij of zij daartoe in staat zou zijn.

Omgekeerd heeft de patiënt die alert en communicatief is en de situatie begrijpt, het vermogen om de regie over zijn of haar gezondheidszorg te voeren. De grijze gebieden liggen daartussenin. In werkelijkheid wordt de besluitvaardigheid vaker in twijfel getrokken wanneer de patiënt een aanbevolen medische behandeling weigert. Hoewel de bovengenoemde factoren het beslissingsvermogen van de patiënt kunnen beperken, is het essentieel dat de spoedarts de aanwezigheid van een belemmerende toestand niet gelijkstelt met het ontbreken van beslissingsvermogen. Evenzo is het oneens zijn met de aanbeveling van de arts geen reden om vast te stellen dat de patiënt niet in staat is tot besluitvorming.

In de spoedeisende hulp zijn er beperkingen bij het vaststellen van DMC. Bij medische noodsituaties, waarbij dringend actie moet worden ondernomen en beslissingen moeten worden genomen, heeft de arts op de eerste hulp niet de luxe van tijd om psychiatrische professionals, een ethische commissie of een juridisch adviseur van het ziekenhuis te raadplegen. Echte noodsituaties zijn per definitie beperkt in de tijd, en de arts moet de DMC zo goed mogelijk inschatten. De cultuur van de spoedeisende geneeskunde is het leven koste wat kost te behouden. In de onmiddellijke nabijheid van ziekte en verwonding kunnen overlevingskansen en resultaten niet worden voorspeld. Daarom kiezen spoedeisende hulp artsen meestal voor de kant van het leven.

Maar hoe verandert de medische reactie als behandeling van de levensbedreigende ziekte mogelijk zinloos is? Als brandweerman die getuige is geweest van de verwondingen en sterfgevallen van andere brandwondenslachtoffers, begrijpt de heer Worther misschien beter dan de meesten de betekenis van zijn verwondingen. Op dit moment is hij coherent en in staat om de redenen voor zijn weigering van zorg te verklaren. Er is geen bewijs dat zijn sensorium vertroebeld is door pijnmedicatie, pijn (omdat de brandwonden volledig zijn, is meneer Worther gevoelloos), of een ander pathofysiologisch proces. Bovendien heeft hij zijn collega’s uit de kamer weggestuurd, dus het lijkt er niet op dat hij onder enige emotionele of psychologische druk staat. Met andere woorden, de heer Worther lijkt een competente patiënt te zijn die vrijwillig handelt en een keuze maakt die in overeenstemming is met zijn waarden en wensen. Moet Dr. Sachem het recht van de heer Worther om behandeling te weigeren honoreren?

Het honoreren van het verzoek van de ernstig verbrande brandweerman om behandeling achterwege te laten, stelt hem in staat om te sterven aan zijn onderliggende ziekte en verwonding. Vanuit een klinisch perspectief zou men kunnen beargumenteren dat het verstrekken van medische behandeling in dit geval de dood verlengt in plaats van het leven redt. Meneer Worther wil alleen pijnmedicatie, geen voorschrift voor een dodelijk medicijn. Door zijn verzoek om geen levensverlengende behandeling te geven te honoreren, honoreren we de autonomie van een patiënt die in staat is om beslissingen te nemen en die de risico’s van het weigeren van een behandeling begrijpt. Sommige patiënten een waardige dood bieden kan net zo belangrijk zijn als het leven van anderen redden.