Case
Dr. Robles is een sportgeneeskundig specialist in een groepspraktijk in een groot stedelijk gebied. Hoewel sommige van haar patiënten professionele sporten beoefenen, helpt ze ook veel jongere atleten. Ze is een actief lid van verschillende lokale beroepsverenigingen, en ze bezoekt vaak conferenties met haar collega’s in de sportgeneeskunde in het hele land.
Vandaag is ze gevraagd om de 18-jarige Alison te zien, een laatstejaars op de middelbare school en een veelbelovende voetballer. Alison heeft een indrukwekkende staat van dienst als centrumspits, en haar team staat op het punt mee te doen aan een nationaal kampioenschap. Alison denkt dat haar prestaties in deze competitie ook van invloed kunnen zijn op de studiebeurzen die ze hoopt te krijgen als ze volgend academisch jaar naar de universiteit gaat.
Als Dr. Robles de kamer binnenkomt, ziet ze dat Alison zich duidelijk ongemakkelijk voelt en een ijspak op haar knie houdt. Na een korte anamnese en lichamelijk onderzoek concludeert Dr. Robles dat Alison haar voorste kruisband (ACL) heeft geblesseerd. Ze zegt dat Alison geen snijdende en draaiende sport als voetbal kan spelen met een ACL-defecte knie, omdat het risico bestaat op verdere, onomkeerbare schade aan het gewrichtskraakbeen en de menisci.
Alison leunt naar voren. “Ik begrijp wat je zegt, maar de kampioenschappen staan op het spel. Ik moet in deze wedstrijd spelen. De school laat me niet spelen zonder een doktersverklaring.”
Dokter Robles schudt haar hoofd en zegt: “Ik kan u niet aanraden weer te gaan spelen met uw knieblessure.”
Alison denkt even na en vraagt dan: “Nou, wat als u een briefje naar de school schrijft waarin u zegt dat u me weliswaar niet aanraadt te spelen, maar dat ik nu wettelijk volwassen ben en dat ik de risico’s accepteer die u me hebt uitgelegd. Dan kan ik gewoon met een kniebrace spelen en ben ik aansprakelijk.”
Dr. Robles is geschokt, maar herpakt zich snel en benadrukt nogmaals haar conservatieve aanbevelingen. Alison herhaalt haar suggestie dat Dr. Robles een briefje moet schrijven waarin ze uitlegt dat Alison zelf mag beslissen of ze speelt of niet, zolang ze maar de verantwoordelijkheid op zich neemt voor het spelen met de geblesseerde knie. Dr. Robles vraagt zich af of Alison de langetermijngevolgen van verdere beschadiging van haar knie wel begrijpt.
Commentaar
Medische ethiek speelt een rol bij bijna elke beslissing die een arts neemt. Gelukkig zijn de meeste beslissingen eenvoudig en gemotiveerd door de wens om de patiënt te helpen. Als je het juiste antibioticum toedient, of de juiste chirurgische ingreep aanbeveelt en uitvoert, zijn er geen conflicten. De problemen ontstaan wanneer ethische principes met elkaar in conflict komen.
De vier belangrijkste ethische principes in de westerse medische ethiek zijn respect voor autonomie, weldadigheid, niet-weldadigheid, en rechtvaardigheid . Respect voor autonomie is respect voor de patiënt als beslisser; een volwassen persoon met een gezonde geest heeft het recht om beslissingen te nemen over zijn of haar lichaam. Beneficence is de verplichting om het goede te doen voor de patiënt. Nonmaleficence is de verplichting om de patiënt geen schade te berokkenen. En rechtvaardigheid is een eerlijke verdeling van de middelen in de gezondheidszorg, evenals respect voor de wet.
Deze zaak laat de spanning zien tussen de ethische principes van autonomie en nonmaleficence. Autonomie verwijst weer naar het principe dat een volwassen persoon met een gezonde geest het recht heeft om beslissingen te nemen over de behandeling van zijn of haar lichaam. De kern ervan is respect voor de waardigheid van de patiënt en zijn vermogen om de beste behandeling te kiezen. Wanneer wordt vastgesteld dat de baatzucht zwaarder weegt dan het respect voor de autonomie, noemen we dit paternalisme – het idee dat de beter opgeleide en getrainde arts beslissingen neemt namens de patiënt om de belangen van die patiënt zo goed mogelijk te behartigen.
Alison is een meerderjarige, gezonde persoon die vindt dat het in haar belang is om te voetballen, ook al heeft ze een ACL-scheur. Zij begrijpt duidelijk dat spelen met een gescheurde ACL haar blootstelt aan het risico van verder letsel, zoals zij zelf verklaart dat zij de risico’s van dat mogelijke scenario op zich zal nemen. Voor haar kan het spelen in een high-profile wedstrijd veel voordelen hebben, misschien collegebeurzen en misschien zelfs een toekomst in de professionele sport. In de afgelopen jaren hebben we gezien dat professionele atleten dergelijke beslissingen namen, zoals toen quarterback Philip Rivers in een National Football League-wedstrijd speelde met een bekende ACL-scheur. Maar Dr. Robles, die zich bewust is van het beginsel van niet-winstbejag, aarzelt om de beslissing aan Alison over te laten, omdat ze bang is dat Alison haar knie verder zal beschadigen – schade zal oplopen – en dat zij, Dr. Robles, dit zal hebben laten gebeuren. Non-belediging gaat boven respect voor autonomie. Een extreem voorbeeld zou een patiënt zijn die vraagt om amputatie van een gezond been. De patiënt schade toebrengen is niet toelaatbaar alleen omdat hij dat wil en bij zijn volle verstand is.
Als Alison tegen medisch advies in wil spelen, kan ze dat met haar atletiekafdeling opnemen. Dr. Robles, echter, mag haar niet vrijgeven voor sport. Bovendien, Alison vraagt Dr Robles, in feite, te bedriegen in haar professionele hoedanigheid. De maatschappij en patiënten stellen hun vertrouwen in artsen omdat zij verwachten dat artsen, onder andere, waarheidsgetrouw zullen zijn, en bedrog – zelfs indirect – zou dit vertrouwen schenden. Dr. Robles kan niet controleren wat Alison doet nadat ze de dokterspraktijk heeft verlaten, maar het is haar plicht als arts om Alison te informeren over de risico’s van het spelen met een knie met ACL-deficiëntie en Alison te adviseren niet te spelen.