Heading

Maak een ervaren arts attent op het woord “arachnoïditis” en hij zal vragen: “Wat is dat?” of zeggen: “Daar heb ik nog nooit van gehoord.” Het is geen wonder dat het een weinig bekende ziekte is, omdat het door de National Organization for Rare Disorders als “zeldzaam” wordt aangemerkt. Voor degenen onder ons die te maken hebben met ernstige, hardnekkige pijn, is arachnoiditis echter welbekend. Het staat bovenaan de lijst van “ergste pijnklachten”, samen met uitgezaaide botkanker, nierkoliek, chronisch regionaal pijnsyndroom, en migraine. De ernstigste gevallen van arachnoïditis veroorzaken de ergste lumbale pijn. Er zijn ook minder ernstige gevallen, en pijnartsen zijn deze patiënten misschien wel eens tegengekomen zonder het te beseffen.

We hebben dit artikel opgesteld omdat arachnoïditis de laatste jaren helaas steeds vaker voorkomt. Het wordt veroorzaakt door een breuk, trauma of infectie die de durale bekleding van het ruggenmerg binnendringt. Hieronder vallen ongelukken met een epidurale injectie, trauma’s waaronder die van oorlogsverwondingen en auto-ongelukken, en wervelkolomchirurgie. Het eerste deel van deze 2-delige serie is een klinische beschrijving van adhesieve arachnoïditis (AA). In deel 2 worden casussen beschreven ter illustratie van maatregelen om de levenskwaliteit van patiënten te verbeteren.

Axiale weergave van de MRI van de lumbale wervelkolom waarop geërodeerde zenuwwortels (zwarte pijlen) te zien zijn. Beeld met dank aan Dr. J. Antonio Aldrete.

De functie van het spinvlies

De beschermende bekleding van het ruggenmerg bestaat uit 3 hersenvliezen: de dura (buitenste laag), het spinvlies, en de pia (binnenste laag). Onder de microscoop lijken de vezels en filamenten waaruit de arachnoïdlaag bestaat op een spinnenweb, vandaar de naam. Als deze laag ontstoken raakt, spreekt men van arachnoïditis. Tussen het arachnoïd en de binnenste laag bevindt zich de subarachnoïdale ruimte, waarin het cerebrospinaal vocht (CSF) stroomt dat wordt afgescheiden in de hersenkamers (met vloeistof gevulde ruimten diep in de hersenen) en de ependymale cellen die de subarachnoïdale ruimte van de hersenen bekleden. CSF circuleert in de subarachnoïdale ruimte en wordt geabsorbeerd in de veneuze sinussen via de arachnoïdale granulaties en in het lymfestelsel via spinale zenuwwortelzakken. De vloeistof vormt een beschermend kussen tussen de hersenen en de schedel, baadt het zenuwstelsel met voedingsstoffen en verwijdert afvalstoffen.

Onvoldoende doorstroming van CSF verhindert deze natuurlijke uitwisseling, ten nadele van de aangetaste zenuwwortels. Het volledige volume van CSF wordt ongeveer 3 keer per dag geproduceerd, geabsorbeerd, en vervangen op een continue manier. Als de doorstroming wordt belemmerd, kan vocht zich ophopen, waardoor druk en pijn toenemen. Bovendien kan een ontstoken arachnoïd bekleding zenuwwortels insluiten, waardoor deze en andere neurale elementen in en rond het wervelkanaal verlamd raken. Wanneer dit gebeurt, wordt meestal de term AA gebruikt. Dergelijke verklevingen binnen het wervelkanaal kunnen vele functies van zenuwen die naar de ledematen, de blaas, de darmen en de geslachtsorganen leiden, verstoren. Ondraaglijke, tot zelfmoord leidende pijn kan het gevolg zijn.

Arachnoiditis wordt nu in medische woordenboeken gedefinieerd. Het heeft zelfs een International Classification of Disease, Ninth Edition (ICD-9) diagnostisch codenummer. Dorland’s Medical Dictionary definieert “chronische klevende arachnoiditis” op een zinvolle klinische manier: “verdikking en verklevingen van het leptomeninges in de hersenen of het ruggenmerg, als gevolg van eerdere meningitis, of een ander ziekteproces of trauma; het is soms secundair aan therapeutische of diagnostische injectie van stoffen in de subarachnoïdale ruimte. De verschijnselen en symptomen variëren naar gelang van de omvang en de plaats.”

Merk op dat in bovenstaande definitie de 3 belangrijkste oorzaken van AA worden genoemd: infectie, trauma, en injecties met vreemde stoffen (chemisch). De meest voorkomende vorm van trauma is chirurgie, en pijnpatiënten die meerdere wervelkolomoperaties hebben ondergaan, moeten worden verdacht van AA als zij het symptoomprofiel hebben dat wordt beschreven in tabel 1.1,2 Hetzelfde geldt voor pijn die optreedt na een epidurale injectie.

De cauda equina is het eindgedeelte van het ruggenmerg en de ruggenmergzenuwen onder de eerste lumbale zenuw. “Cauda equina syndroom” is een term die soms wordt gebruikt om de patiënt te beschrijven die AA heeft en verlies van darm-, blaas-, of seksuele functie manifesteert, of paraplegie heeft.

De controverse

De eerste golf van gevallen van AA deed zich ongeveer 20 tot 30 jaar geleden voor, toen pantopaque kleurstof werd gebruikt voor myelogrammen. Toen het gebruik van dit contrastmiddel plaats maakte voor magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), nam het aantal nieuwe gevallen van AA drastisch af.

De nieuwe golf van gevallen van AA is voornamelijk het gevolg van het wijdverbreide gebruik van epidurale corticosteroïdeninjecties.3,4 Gelukkig is AA een zeldzame complicatie van epidurale injecties, die tussen 2000-2011 met 130% zijn toegenomen, of een jaarlijkse stijging van 7,3%.5 Helaas kan de dura per ongeluk worden doorgeprikt tijdens een ruggenprik, waardoor de arachnoïdale membranen worden blootgesteld aan een vreemde stof en/of infectieus agens.3

In september 2012 deed zich een tragedie voor, waardoor AA in de schijnwerpers kwam te staan. Er deed zich een grote, meerlandenuitbraak van schimmelmeningitis voor die terug te voeren was op 3 partijen bewaarmiddelvrije methylprednisolon, geproduceerd door het New England Compounding Center (NECC) in Massachusetts.3,4 De veroorzaker van de schimmel was een schimmel die bekend staat als Exserohilum rostratum. Deze schimmel is normaliter een opportunistische ziekteverwekker die alleen immuungecompromitteerde of immuunincompetente menselijke gastheren aantast. Tijdens de uitbraak werden 751 gevallen van infecties van het centrale zenuwstelsel (CZS) met E rostratum gedocumenteerd, en 64 personen overleden. Een onbekend percentage van deze gevallen ontwikkelde vervolgens AA.3,4

Tussen de schimmeluitbraak en de zeldzame ongelukken bij epidurale injectie zijn in de Verenigde Staten talrijke rechtszaken aangespannen. Patiënten en gezinnen met AA lobbyen bij de FDA om epidurale injecties te verbieden, en de FDA heeft een taskforce aangesteld om het gebruik van epidurale corticosteroïde-injecties te bestuderen. In april 2014 heeft de FDA een veiligheidswaarschuwing afgegeven dat “injectie van corticosteroïden in de epidurale ruimte van de wervelkolom kan leiden tot zeldzame maar ernstige bijwerkingen, waaronder verlies van gezichtsvermogen, beroerte, verlamming en overlijden. “6

Hoewel de auteur de controverses erkent en het onderzoek naar AA ondersteunt, is onze voornaamste bedoeling om pijnbehandelaars voor te lichten over AA en hen op te roepen om het te herkennen en zo vroeg mogelijk in te grijpen. Het is de persoonlijke ervaring van de auteur met AA dat bepaalde, vroegtijdige maatregelen de progressie van AA kunnen voorkomen.

Het pathologische proces

Cascade van gebeurtenissen en symptomen

Clinische behandeling van de AA-patiënt vereist een goed begrip van de cascade van gebeurtenissen en symptomen. De eerste stap in het pathologische proces van AA is een ontsteking, gevolgd door beknelling van de zenuwwortel, bundeling en adhesievorming (Figuur 1). Naast de zenuwwortels kunnen ook de andere lagen van de wervelkolom – de pia en dura – in het aangetaste gebied met littekens en verkleving terechtkomen. Zoals opgemerkt, belemmert het littekengebied de normale stroom van CSF en elektrische stromen. Aangezien de oorzaak van de littekenvorming een ontsteking is, kan het proces progressief zijn. Ernstige pijn ontwikkelt zich snel in het proces omdat zenuwwortels bekneld raken en verklevingen ontstaan. Zowel lokale pijn als uitstralende pijn zijn aanwezig.

Gecentraliseerde pijnsymptomen

De tweede gebeurtenis is centralisatie van pijn en de daarmee gepaard gaande overstimulatie van het sympathische zenuwstelsel en het hormonale systeem. AA veroorzaakt centralisatie van pijn in een vrij vroeg stadium van de ziekte. Alle gevolgen van gecentraliseerde pijn kunnen aanwezig zijn, inclusief fibromyalgie-achtige verdeling, depressie, vermoeidheid, slapeloosheid, hypertensie, tachycardie, hyperhidrose, en vasoconstrictie gemanifesteerd door koude handen en voeten. Er zal overstimulatie zijn van het hypothalamus-hypofyse-bijnier-schildklier-gonadaal hormoonsysteem. De ernstige pijn van AA kan uitputting van het hormonale systeem veroorzaken.7,8

Autoimmuunverschijnselen

De derde gebeurtenis in de cascade is de ontwikkeling van auto-immuniteit, die intermitterende, ontstekingsaanvallen op weefsel, gewrichten en lymfeklieren veroorzaakt (tabel 2). Patiënten met AA kunnen symptomen en verschijnselen ontwikkelen van een typische auto-immuunziekte, zoals systemische lupus erythematosus. Deze symptomen omvatten intermitterende koorts, lymfadenopathie, malaise, gewrichtspijn, huiduitslag, droge ogen, allergieën en overgevoeligheid voor geneesmiddelen.1 Ontstekingsbevorderende biomarkers, zoals de bezinkingssnelheid van erytrocyten en C-reactief proteïne kunnen verhoogd zijn bij patiënten met AA. Bovendien heeft AA auto-immuunverschijnselen die vergelijkbaar zijn met die na traumatisch hersenletsel (TBI).7-9 Hersen- en ruggenmergweefsel is antigenisch als het in de algemene circulatie terechtkomt.6 Net als bij TBI kan AA genoeg weefselschade veroorzaken dat deeltjes van het ruggenmerg de algemene circulatie kunnen bereiken en een auto-immuun ontstekingsstoornis kunnen veroorzaken.

De diagnose stellen

Het gebruik van beeldvormende apparatuur kan tot enige verwarring leiden. In sommige ernstige gevallen van AA toont MRI typische aanwijzingen voor AA. Helaas is MRI in andere gevallen niet diagnostisch. Bijgevolg kan de diagnose AA worden gesteld op basis van een voorgeschiedenis van trauma, infectie of penetratie van de durale laag, samen met de beschreven tekenen en symptomen.

Symptomen

De meeste gevallen van AA komen voor in de lumbale wervelkolom, hoewel het ook kan voorkomen in de cervicale en thoracale gebieden. Patiënten met lumbale AA beschrijven hun pijn als ondraaglijk, uitstralend naar de bil, lies en/of benen. Hoofdpijn komt bijna overal voor bij patiënten met AA, misschien door obstructie van de normale doorstroming van het ruggenmergvocht. Een kenmerkend teken van AA is het onvermogen om lang te zitten, als het al lukt. Patiënten kunnen vragen om op de vloer van de onderzoekskamer te mogen liggen omdat zij niet in een stoel of op een onderzoektafel kunnen zitten. In ernstige gevallen zeggen patiënten dat ze moeten staan om te eten en dat ze in de auto of in het vliegtuig moeten gaan liggen.

Als het letsel zich onder in de wervelkolom bevindt, kunnen zenuwwortels die in verbinding staan met de blaas, de darmen of de geslachtsorganen bekneld raken. Als gevolg daarvan zijn blaas- en darmstoornissen bijna altijd in meer of mindere mate aanwezig. Onvolledige blaaslediging en constipatie zijn de gebruikelijke problemen, die meestal medische behandeling vereisen. De seksuele functie kan ernstig verstoord zijn.

Patiënten beschrijven vaak pijn die lijkt te bewegen of te migreren rond het bovenlichaam. Deze pijnen kunnen worden beschreven als tintelend, brandend, kruipend, of pruritisch.

Lichamelijk onderzoek van de patiënt is wisselend. Er kan toenemende pijn zijn bij druk op de primaire pijnplaats. In ernstige gevallen zal er bijna altijd sprake zijn van enige zwakte van de onderste ledematen, evenals verminderde reflexen. De zwakte kan van invloed zijn op het lopen, en veel patiënten hebben een wandelstok en goede schoenen nodig om veilig te kunnen lopen. Spieruitputting van de onderste ledematen kan duidelijk zijn.

Vangst van elektriciteit

Het is mijn persoonlijke waarneming en intuïtieve redenering dat de AA-plaats elektriciteit vasthoudt of verzamelt omdat de normale zenuwgeleiding wordt geblokkeerd door littekenvorming en verklevingen. Patiënten beschrijven zichzelf vaak als iemand die veel elektriciteit opvangt en sommigen melden dat ze polshorloges en computermuizen “doorbranden”.

Wanneer ik geprobeerd heb een elektrische stroom of elektromagnetisch apparaat te gebruiken op een AA-pijnplaats, heb ik soms ondraaglijke pijn veroorzaakt. Hetzelfde apparaat verlicht gewoonlijk de pijn bij de gebruikelijke wervelkolompatiënt met eenvoudige artritisdegeneratie of stenose. Ik heb bij sommige patiënten zelfs ernstige pijn zien ontstaan wanneer een magneet op de AA-pijnplaats werd geplaatst.

Behandelingsstrategieën

Vroegtijdige behandeling

Zoals gezegd vereist de klinische behandeling van de AA-patiënt een goed begrip van de cascade van gebeurtenissen en symptomen. Pijnbehandelaars moeten bij elke patiënt met ernstige rugpijn en een voorgeschiedenis van mogelijk binnendringen van een vreemde stof in de subdurale of subarachnoïdale ruimte, vermoeden dat AA zich in een vroeg ontwikkelingsstadium bevindt. Dit is belangrijk omdat het mogelijk is de progressie van ontsteking naar adhesievorming te voorkomen.

Als ik een geval vermoed, probeer ik krachtig systemisch, niet lokaal of epiduraal, methylprednisolon of andere corticosteroïden plus ontstekingsremmende middelen te gebruiken in een poging om adhesievorming te voorkomen. Acetazolamide moet worden geprobeerd omdat het, net als bij glaucoom, het volume van lymfe-gerelateerde vloeistoffen, waaronder ruggenmergvocht, vermindert. Pijnstilling met acetazolamide is in wezen diagnostisch voor AA. Mijn klinische ervaring met minocycline (Minocin, Solodyn, anderen) is beperkt, maar ik denk dat dit middel de activatie van gliacellen en ontsteking in het ruggenmerg kan onderdrukken, zoals in dierstudies is gerapporteerd.

Behandeling van reeds bestaande gevallen

Als AA eenmaal is vastgesteld, moet de behandeling agressief en veelomvattend zijn. Zowel perifere als centrale pijncomponenten zullen moeten worden behandeld. Er zijn geen klinische richtlijnen voor de behandeling van AA, maar het is verstandig om de gevestigde praktijken voor de behandeling van andere chronische pijnaandoeningen te volgen. Standaard farmacologische middelen moeten snel en krachtig worden toegepast; anders zal een patiënt met AA door de pijn gehandicapt raken, bedlegerig worden en mogelijk suïcidaal worden.

Omdat de primaire laesie bij AA neuropathische pijn veroorzaakt door littekenvorming, zou een goede eerstelijns poging zijn om een patiënt te laten starten met een anti-epilepticum zoals gabapentine of pregabaline (Lyrica), en/of de serotonine-norepinefrine heropnameremmer duloxetine (Cymbalta, anderen). Er moet worden geprobeerd een antidepressivum te vinden dat effectief is. Ik heb veel geluk gehad met amitriptyline die voor het slapen gaan werd toegediend. Ontstekingsremmers, op recept en natuurlijk, moeten aan de mix worden toegevoegd. Spierverslappers, waaronder baclofen en carisoprodol (Soma, anderen), zijn het proberen waard bij patiënten zonder risico op verslaving. Opioïden zijn meestal essentieel in de AA. Hoge doseringen en meervoudige opioïden kunnen nodig zijn omdat AA wordt gekenmerkt door ernstige opflakkeringen en doorbraakpijn.

Omdat deze patiënten ernstige, invaliderende, constante pijn kunnen hebben, die slechts gedeeltelijk op standaardbehandelingen reageert, zijn AA-patiënten bereid om niet-standaardmaatregelen te proberen. Niet-standaard middelen en maatregelen zoals ketamine (Ketalar, anderen), naltrexon in lage dosering (ReVia, anderen), minocycline, stimulantia en neurohormonen kunnen in geselecteerde gevallen helpen.

Een ruggengraat van de AA-behandeling zijn specifieke rekoefeningen die proberen het littekengebied van het ruggenmerg uit elkaar te trekken. Om de plaats te identificeren, laat ik patiënten verschillende strek- of bewegingsposities aannemen met beide armen en benen. Wanneer de patiënt een positie vindt die zachtjes “trekt” aan de AA plaats, laat ik de patiënt dagelijks die specifieke stretch positie herhalen. Massagetherapie is nuttig geweest voor veel AA-patiënten. De theorie is dat massage de stroom van ruggenmergvloeistof en elektrische ladingen door het littekengebied kan helpen.

Er zijn enkele absolute DON’TS:

• Laat geen enkele therapeut fysiotherapie uitvoeren op een patiënt met AA zonder uw directe supervisie. Ik heb enkele AA-patiënten zien verergeren en beschadigen omdat een goedbedoelende therapeut niet bekend was met AA en het ruggenmerg verder beschadigde door een te uitbundige manipulatie van de wervelkolom.
• Nevel niets in de buurt van de AA-plaats omdat er kleine fistels kunnen zijn die de AA-plaats verbinden met weefsel buiten de wervelkolom.
• Pogingen om AA te behandelen met een elektrische stroom of elektromagnetisch apparaat moeten voorzichtig worden gedaan uit angst voor het veroorzaken van een dramatische pijnopflakkering.

Een nieuwe behandelingsbenadering die volgens sommige patiënten succesvol is, is liggend met het hoofd naar beneden op een inversietafel. Ik heb een patiënt die ondersteboven hangt. Het idee is om het littekenweefsel uit elkaar te trekken. Hydrotherapie en trampoline lopen zijn ook uitstekende, troostende therapieën in mijn handen geweest.

Samenvatting

AA is een diepe ramp in pijn en lijden. Er is geen grotere pijn of ellende dan die in een ernstig geval. Sommige AA-patiënten hebben een mildere vorm, en agressieve therapieën kunnen de volledige ziekte voorkomen. De incidentie van AA neemt toe.

Pijnartsen moeten AA vermoeden bij iedere patiënt die klaagt over hevige pijn na een epidurale injectie, een operatie aan de wervelkolom, een trauma aan de wervelkolom, of een infectieziekte. De ruggengraatinsultatie beschadigt in eerste instantie de bekleding van het arachnoïd, wat pijn veroorzaakt. Daarna volgt een hechtingsproces van littekenvorming. Pijnbehandelaars worden aangemoedigd om hun huidige caseload van de wervelkolom te onderzoeken om, misschien, patiënten te identificeren die AA hebben.

De behandeling van AA moet meestal agressief en uitgebreid zijn omdat AA een cascade van sequelae veroorzaakt: 1) verklevingen van de zenuwwortel, 2) centralisatie van de pijn, en 3) een auto-immuun ontstekingsstoornis. AA is een van de pijnlijke aandoeningen die opioïden in een hoge dosering kunnen vereisen omdat de ernst van de pijn bij deze patiënten mogelijk niet reageert op de gebruikelijke niet-opioïde maatregelen en standaard opioïde doseringen.